熊 玉 王 瑾 彭美娜 彭濱菲 李劍智 劉 娟 萬(wàn)辛聞

1.江西省南昌市第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，江西南昌 330008；2.江西省腫瘤醫(yī)院過(guò)渡病房，江西南昌 330000

眾所周知，機(jī)械通氣是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域非常關(guān)鍵的臨床醫(yī)治手段之一。重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）機(jī)械通氣患者的病情嚴(yán)重且易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。有研究對(duì)288 例曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)機(jī)械通氣治療的ICU 患者隨訪，發(fā)現(xiàn)其中150 例（52%）患者在治療結(jié)束后的2年內(nèi)能夠清楚記憶當(dāng)時(shí)在ICU 治療情況，其中45%的患者感到非常焦慮或恐懼[1]。 由于鎮(zhèn)靜診治能快速有效地減少ICU 患者的不適， 減少人機(jī)的應(yīng)激反應(yīng)，并降低機(jī)械通氣患者的人機(jī)對(duì)抗，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生概率[2-3]，所以當(dāng)下已經(jīng)作為ICU 常規(guī)診治的重要手段。 同時(shí)，為使患者能夠安靜配合，合理的鎮(zhèn)靜水平非常有必要，也改善了患者的順行性遺忘及睡眠質(zhì)量，降低了因患者煩躁而導(dǎo)致的非計(jì)劃性拔管，對(duì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者順利進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理及診療操作實(shí)施非常有益[4]。 急診監(jiān)護(hù)病房（emergency intensive care unit，EICU）患者和ICU 患者疾病類似， 本研究通過(guò)選取南昌市第一醫(yī)院收治的60 例行機(jī)械通氣治療的患者作為研究對(duì)象，圍繞對(duì)患者不同鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)方式，造成機(jī)械通氣患者治療的影響結(jié)果展開(kāi)研究，旨在為機(jī)械通氣的患者提供更好的鎮(zhèn)靜診療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年6月南昌市第一醫(yī)院EICU 收治的60 例行機(jī)械通氣的患者作為研究對(duì)象， 采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組（30 例）與實(shí)驗(yàn)組（30 例）。 對(duì)照組中，男16 例，女14例；年齡41～83 歲，平均（57.5±1.0）歲；體重46～79 kg，平均（60.3±11.3）kg；進(jìn)行機(jī)械通氣的患者類型有：①重癥感染類型——重癥肺炎患者18 例， 重癥胰腺炎患者2例；②手術(shù)后類型——顱腦手術(shù)患者6 例，腸胃道手術(shù)患者4 例；其中給予咪達(dá)唑侖注射液鎮(zhèn)靜患者14 例，給予右美托咪定鎮(zhèn)靜患者16 例； 急性生理與慢性健康評(píng)分-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）評(píng)分18～34 分，平均（29.3±5.5）分[5]。 實(shí)驗(yàn)組中，男14 例，女16 例；年齡36～81 歲，平均（56.3±4.1）歲；體重45～75 kg，平均（59.3±7.1）kg；進(jìn)行機(jī)械通氣的患者類型有：①重癥感染類型——重癥肺炎患者15 例， 重癥胰腺炎患者3 例； ②手術(shù)后類型——顱腦手術(shù)患者6 例，胃腸道手術(shù)患者5 例，多發(fā)傷患者1 例； 其中使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜患者16 例，而使用右美托咪定鎮(zhèn)靜治療患者14 例；APACHE-Ⅱ系統(tǒng)評(píng)分20～30 分，平均（28.1±7.3）分。 兩組患者的性別、年齡、體重、病因分析、不同鎮(zhèn)靜藥物使用人數(shù)、APACHE-Ⅱ評(píng)分等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 全部治療均獲家屬的知情同意并簽字。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②行機(jī)械通氣；③使用鎮(zhèn)靜劑；④自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重神經(jīng)、肌肉疾病及嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者；②孕婦；③合并嚴(yán)重的心律失常、心室功能不全、心臟傳導(dǎo)阻滯患者；④精神疾病、阿片類或苯丙胺類藥物依賴、酗酒、吸毒；⑤合并肝衰竭、腎衰竭；⑥休克未予糾正的患者；⑦治療期間主動(dòng)放棄醫(yī)治出院及死亡者。

1.2 方法

對(duì)照組患者根據(jù)臨床上常規(guī)的躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）來(lái)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜水平，醫(yī)生根據(jù)評(píng)分和患者的生命體征開(kāi)出醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行該醫(yī)囑來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物速度。 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）聯(lián)合RASS 評(píng)分的方式來(lái)指引鎮(zhèn)靜治療，即研究者本人使用BIS 評(píng)分聯(lián)合RASS 評(píng)分工具對(duì)患者給予持續(xù)性鎮(zhèn)靜評(píng)估，固定每60 min 評(píng)價(jià)一次，根據(jù)評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)主動(dòng)采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，及匯報(bào)醫(yī)師，排除外界干擾（例如變換不當(dāng)臥位、減輕聲光外界干擾等）均無(wú)效后，再根據(jù)患者評(píng)估狀態(tài)自行調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)度，若BIS 評(píng)分和RASS 評(píng)分顯示同一位患者處于兩種不同狀態(tài)，則根據(jù)BIS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物速度。 根據(jù)患者鎮(zhèn)靜藥物的使用情況，將其分為右美托咪定組與咪達(dá)唑侖組兩個(gè)亞組， 再分別給予患者持續(xù)靜脈泵入右美托咪定或咪達(dá)唑侖注射液鎮(zhèn)靜，右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20183219，生產(chǎn)批號(hào)：21062731，規(guī)格：2 ml∶0.2 mg）0.4～0.5 μg/（kg·h）、咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990027，生產(chǎn)批號(hào)：MD200311，規(guī)格：1 ml∶5 mg）0.3～0.4 μg/（kg·h）。 RASS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：從+4～-5 分共10個(gè)分值。 +4 分表示患者有攻擊暴力行為；+3 分表示患者非常躁動(dòng)，存在拔管的風(fēng)險(xiǎn)拔；+2 分表示患者躁動(dòng)不安，身體劇烈搖晃；+1 分表示患者焦慮不安， 身體挪動(dòng)但不劇烈；0分患者清醒平靜；-1 分表示患者處在昏睡狀態(tài)，維持清醒時(shí)段可超過(guò)10 s；-2 分表示患者輕度鎮(zhèn)靜，維持清醒時(shí)段低于10 s；-3 分表示患者中度鎮(zhèn)靜， 對(duì)聲音刺激有回應(yīng)；-4 分表示患者重度鎮(zhèn)靜， 需要強(qiáng)烈刺激身體時(shí)，有回應(yīng)；-5 分表示患者處于昏迷狀態(tài)[6]。 RASS 評(píng)分-1～+1 分為淺鎮(zhèn)靜，維持藥物的原泵速，并持續(xù)觀察；+2～+4 分表示鎮(zhèn)靜深度不足，按照醫(yī)囑給予提高速度，持續(xù)評(píng)價(jià)，直到淺鎮(zhèn)靜水平時(shí)，暫停調(diào)整；-2～-5 分表示鎮(zhèn)靜過(guò)深，根據(jù)醫(yī)囑降低鎮(zhèn)靜藥物泵速，持續(xù)評(píng)價(jià)，直到淺鎮(zhèn)靜程度時(shí)，則暫停。BIS 分值為0～100 分，80～100 分為清醒，繼續(xù)監(jiān)測(cè)；60～＜80分為處在淺鎮(zhèn)靜程度即睡眠狀態(tài)，繼續(xù)觀察并保持原泵速；40～＜60 分為處于中度鎮(zhèn)靜即全麻狀況，通知醫(yī)師，減慢鎮(zhèn)靜藥物泵速，密切觀測(cè)，有效縮減藥物的使用；＜40 分為大腦皮層處在抑制狀況，表示鎮(zhèn)靜過(guò)度，則停止鎮(zhèn)靜藥物輸注或縮減鎮(zhèn)靜藥物泵速， 降低鎮(zhèn)靜過(guò)度帶來(lái)的并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的總住院時(shí)間、EICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、 鎮(zhèn)靜藥物使用總量和入院期間不良反應(yīng)產(chǎn)生情況。①比較兩組患者的總住院時(shí)間、EICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間；②比較兩組患者的右美托咪定、咪達(dá)唑侖的用量，主要觀察指標(biāo)總劑量：為EICU期間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用劑量總和； ③比較兩組患者EICU 治療期間不良事件，觀察的指標(biāo)主要有：胃腸道不適、惡性心律失常、眼球震顫、譫妄、健忘、焦慮。其中胃腸道不適主要為惡心、嘔吐等上消化道癥狀；其中惡性心律失常指的是心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、多形性室性早搏、陣發(fā)性室上心動(dòng)過(guò)速等；眼球震顫評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為兩眼不自主、有節(jié)律性地往返擺動(dòng)，譫妄采用ICU 意識(shí)紊亂評(píng)估方法（the confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU）[5]， 該評(píng)估法包含4 個(gè)特征，分別為意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺損、意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺損。若意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)及注意缺損陽(yáng)性，且意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意缺損之一陽(yáng)性，則定義為譫妄，護(hù)士每8 小時(shí)評(píng)估1 次，記錄譫妄發(fā)生率；其中健忘評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是指回憶不起在疾病發(fā)生以后一段時(shí)間內(nèi)或者在疾病發(fā)生之前某一階段的事件；癲癇評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要為抽搐的癥狀、24 h 動(dòng)態(tài)腦電圖提示癲癇樣波[7]；焦慮評(píng)價(jià)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的形式，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)估符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，按照SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。 SAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：＜50 分為正常，≥50 分為存在焦慮[8]。 主觀性詢問(wèn)評(píng)估持續(xù)整個(gè)EICU 期間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、EICU 治療時(shí)間、 總住院時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥品使用總量的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、EICU 治療時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者總住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的右美托咪定使用總量為（120.44±43.04）ml，與對(duì)照組的（128.35±28.04）ml 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.58，P＞0.05），對(duì)照組患者的咪達(dá)唑侖使用總量為（116.42±45.25）ml，少于實(shí)驗(yàn)組的（202.93±38.50）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.66，P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、EICU 治療時(shí)間、總住院時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、EICU 治療時(shí)間、總住院時(shí)間的比較（±s）

注 EICU：急診監(jiān)護(hù)病房

組別 機(jī)械通氣時(shí)間（d）EICU 治療時(shí)間（d）總住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=30）實(shí)驗(yàn)組（n=30）t 值P 值7.29±1.69 5.55±1.24 4.50<0.01 10.81±2.76 6.24±1.50 7.87<0.01 14.96±2.45 14.62±2.45 0.50 0.62

2.2 兩組患者不良事件的比較

住院期間，實(shí)驗(yàn)組不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者不良事件的比較[n（%）]

3 討論

EICU 是醫(yī)院收治最嚴(yán)重病況、護(hù)理相對(duì)集中的地方。臨床上一部分患者因一種或多種的病因?qū)е碌暮粑ソ呷朐?，隨即插管后進(jìn)行機(jī)械通氣治療。 插管護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)是持續(xù)的鎮(zhèn)靜使患者減輕疼痛和焦慮，減少耗氧量和身體的應(yīng)激反應(yīng)，防止人機(jī)不協(xié)調(diào)，減少不利的神經(jīng)認(rèn)知[9]。 RASS 是ICU 重要評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜深淺的工具，在臨床上有著不可替代性。不僅如此，研究表明RASS 評(píng)分可以作為預(yù)測(cè)非神經(jīng)科ICU 患者的死亡率的危險(xiǎn)因素[10]。 現(xiàn)代技術(shù)水平的快速進(jìn)步，更新型的多功能床旁監(jiān)測(cè)儀器設(shè)備的研發(fā)及運(yùn)用于臨床，常用客觀評(píng)估工具包括BIS、心率變異系數(shù)[13]和食管下段收縮性[14-15]等。 過(guò)去對(duì)于BIS 的研究主要集中在監(jiān)測(cè)手術(shù)中患者的麻醉鎮(zhèn)靜水平和深度。 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，BIS 被關(guān)注，并應(yīng)用于對(duì)鎮(zhèn)靜患者的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，成為評(píng)估鎮(zhèn)靜深淺的客觀工具[16]。BIS 評(píng)估操作便利、可行， 還可以減輕醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度，RASS 評(píng)價(jià)患者ICU 鎮(zhèn)靜效果的相關(guān)臨床研究[17-18]， 但是與BIS結(jié)合使用對(duì)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的評(píng)價(jià)影響，仍然未知。

RASS 評(píng)分優(yōu)于其他各類的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具， 但仍然存在一些主觀干擾因素[19]。 BIS 監(jiān)測(cè)是以數(shù)值方式提供的客觀指標(biāo)，避免了主觀判斷鎮(zhèn)靜水平可能造成選擇偏倚。 本研究結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組患者EICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者總住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 這個(gè)結(jié)果可能的原因是存在其他混雜因素，例如轉(zhuǎn)出EICU 后病情的演變、遷延不愈或者病情反復(fù)等。本研究在進(jìn)一步分析鎮(zhèn)靜藥物使用情況時(shí)， 發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者的咪達(dá)唑侖使用總量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者使用右美托咪定的總量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這個(gè)不一致的結(jié)果可能的原因是研究的樣本量有限導(dǎo)致的，需要增加樣本例來(lái)更一步驗(yàn)證。 本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組不良事總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)而ICU 患者減少了因鎮(zhèn)靜不適所致的不良結(jié)局，這個(gè)結(jié)論與國(guó)內(nèi)辛怡明等[20-22]的研究一致。因此，采用RASS 評(píng)分聯(lián)合BIS 來(lái)指導(dǎo)鎮(zhèn)靜治療能顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間、EICU 治療時(shí)間、減少鎮(zhèn)靜藥物的劑量和降低不良事件總發(fā)生率。

本研究的亮點(diǎn)是RASS 評(píng)分聯(lián)合BIS 來(lái)評(píng)估鎮(zhèn)靜水平可以很好地規(guī)避RASS 評(píng)分主觀性的弊端。 但本研究仍存在不足。其一，本研究樣本有一定代表性，但無(wú)法涵蓋EICU 所有機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜水平，需要大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證該結(jié)論；其二，本研究結(jié)果只闡明了RASS 評(píng)分聯(lián)合BIS 在評(píng)估機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜水平的作用，分析了住院期間的基本指標(biāo)，未對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，需要進(jìn)行3年以上隨訪，進(jìn)一步了解該評(píng)價(jià)方式的是否影響鎮(zhèn)靜的后遺效應(yīng)。

綜上所述， BIS 聯(lián)合RASS 評(píng)分對(duì)機(jī)械通氣患者行鎮(zhèn)靜治療十分有益， 將顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間、減少鎮(zhèn)靜藥物的劑量和縮短EICU 治療時(shí)間， 值得臨床廣泛應(yīng)用。