凌奕清 潘曉豪 孫 巖 張 煊 項(xiàng)周益 厲 駒 童培建 徐濤濤#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

3 杭州市上城區(qū)清波街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 杭州 310002

目前，針對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)的中醫(yī)藥治療仍相對(duì)較少且缺乏高級(jí)臨床證據(jù)支持其臨床效果。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血方(BHD)能夠以β-catenin依賴的方式影響成骨分化，提高骨密度，從而改善骨質(zhì)疏松癥狀。然而對(duì)于BHD在OVCF中的作用尚無明確報(bào)道，本研究旨在探討B(tài)HD聯(lián)合益蓋寧對(duì)OVCF保守治療患者的療效。結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2017年4月至2019年2月就診于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院的OVCF患者共64例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各32例。其中觀察組中男12例，女20例；平均年齡67.97±5.12歲；對(duì)照組中男9例，女23例；平均年齡66.84±5.20歲。所有64例患者中單節(jié)段椎體骨折共52例，多節(jié)段椎體骨折共12例；部位分布：T73例，T82例，T92例，T103例，T118例，T1213例，L117例，L212例，L38例，L48例。兩組患者在性別、年齡及病程差異上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究方案經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②年齡≥55歲；③胸腰椎脊柱脊髓損傷程度評(píng)分（TLICS）評(píng)分≤3；④符合氣滯血瘀證辨證診斷；⑤患者自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患影響骨代謝疾病者；②合并腰椎椎管狹窄、腰椎滑脫等可引起腰背痛疾病患者；③肝、腎、腦功能異?；颊?；④試驗(yàn)前1月及試驗(yàn)期間服用其他藥物，影響療效判定的患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：予益蓋寧肌注20U/次（批號(hào)：H20170076；規(guī)格：20U/支），第1周，1次/日；第2周，1次/2日；第3～4周，2次/周。

2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合口服補(bǔ)腎活血方（熟地15g，桃仁12g，山藥、肉桂、紅花、山茱萸各9g，枸杞、制附子、炙甘草、杜仲各6g），水煎服，每日1劑，早晚各服1次，連續(xù)服用4周。

3 療效觀察

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)：觀察兩組患者治療前及治療1周后視覺模擬量表(VAS)評(píng)分[2]、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分[3]及1月后腰椎（L1～4）骨密度(BMD)以及血清骨鈣素(OC)、血清Ⅰ型膠原C末端肽(S-CTX)變化情況。以雙能X線骨密度儀（Prodigy primo，美國GE公司生產(chǎn)）檢測(cè)1月后腰椎（L1～4）BMD，全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀羅氏電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)OC、S-CTX。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較治療前后療效，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間療效，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 兩組患者治療前后VAS與ODI評(píng)分比較：見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較(±s，分)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)32 32 VAS評(píng)分治療前6.72±0.81 6.53±1.01治療后4.50±0.88*#5.19±0.74*ODI評(píng)分治療前75.78±6.00 77.00±6.98治療后41.41±8.55*#48.59±8.14*

3.4 兩組患者治療前后BMD、OC及S-CTX水平比較：見表2。

表2 兩組患者治療前后BMD、OC及S-CTX水平比較(±s)

表2 兩組患者治療前后BMD、OC及S-CTX水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)32 32 BMD（g/cm2）治療前0.72±0.09 0.73±0.13治療后0.84±0.18*#0.76±0.14 OC（μg/L）治療前6.11±1.93 5.70±2.10治療后8.70±1.69*#6.41±1.47*S-CTX（μg/L）治療前0.59±0.13 0.59±0.16治療后0.52±0.13*0.51±0.12*

4 體會(huì)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）保守治療適用于癥狀體征較輕或不能耐受手術(shù)的患者，但期間臥床休息常易導(dǎo)致老年OVCF患者褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。因此，如何盡早最大限度地改善OVCF保守治療患者臨床癥狀的難題亟待解決。

OVCF屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”范疇，其基本病機(jī)為腎精虧損、氣滯血瘀[5]。腎之精髓不足而骨枯失養(yǎng)，損傷部位血瘀氣滯而作痛，故治療上應(yīng)考慮補(bǔ)益肝腎，活血化瘀。補(bǔ)腎活血方中熟地黃起到了補(bǔ)血滋陰，益精填髓的作用；山茱萸、枸杞能補(bǔ)益肝腎，固精養(yǎng)血；杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)健筋骨；山藥具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾肺腎之效；炮附子、肉桂二藥能補(bǔ)火助陽；桃仁、紅花活血化瘀；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨、活血祛瘀之功效。胡流超等[6]研究證明，補(bǔ)腎活血方能夠上調(diào)Runx2與Osterix蛋白等成骨分化轉(zhuǎn)錄因子調(diào)控成骨標(biāo)志及其RNA表達(dá)，顯著提高骨密度，促進(jìn)骨折愈合。以上相關(guān)研究為BHD治療OVCF提供了一定的科學(xué)依據(jù)。

益蓋寧可通過破壞破骨細(xì)胞中的肌動(dòng)蛋白環(huán)抑制破骨細(xì)胞活性而不影響破骨細(xì)胞數(shù)量，在不延長(zhǎng)愈合時(shí)間的情況下增加患者骨礦物質(zhì)密度，并抑制由C-纖維介導(dǎo)的刺激誘發(fā)的疼痛，還可通過增加血流量減輕疼痛，故益蓋寧可在骨折發(fā)生后抑制骨吸收、緩解疼痛而不降低骨密度，不影響骨折愈合，且無明顯不良反應(yīng)，常用于治療骨質(zhì)疏松。

本研究發(fā)現(xiàn)BHD聯(lián)合益蓋寧治療能更好地降低患者的VAS評(píng)分以及ODI評(píng)分，同時(shí)更好地提高患者BMD，表明BHD聯(lián)合益蓋寧治療OVCF改善患者癥狀及功能優(yōu)于單純使用益蓋寧，這為OVCF的保守治療提供了新的思路。治療后，觀察組與對(duì)照組比較，其OC水平更顯著升高（P＜0.05），而S-CTX水平與對(duì)照組無明顯差異（P＞0.05），進(jìn)一步說明BHD聯(lián)合益蓋寧治療對(duì)比單獨(dú)應(yīng)用益蓋寧治療可能通過增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，提高患者骨密度，改善其臨床癥狀。

綜上所述，對(duì)比單獨(dú)應(yīng)用益蓋寧治療，BHD聯(lián)合益蓋寧治療OVCF具有臨床應(yīng)用前景。