蘇曉婭，孫海嵐

(重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，重慶 401147)

妊娠劇吐(HG)是妊娠期惡心嘔吐(NVP)發(fā)展至極其嚴重的狀態(tài)，也是早孕期僅次于早產(chǎn)的入院指征[1]。據(jù)報道，有惡心嘔吐癥狀的孕婦中約有0.3%～1.0%會發(fā)展為HG，在隨后妊娠中HG的復(fù)發(fā)率為15%～81%[2]。目前，有關(guān)HG的病因尚不清楚，可能與激素刺激、精神心理、家族史等有關(guān)[1]。臨床上對HG患者的處理常以對癥支持治療為主[3]，如補液、糾正電解質(zhì)紊亂、防治并發(fā)癥等，而容易忽視孕婦的營養(yǎng)狀態(tài)。國內(nèi)、外有關(guān)HG營養(yǎng)支持的研究較少，且營養(yǎng)干預(yù)時間點、干預(yù)方式、營養(yǎng)支持目標、觀察指標以及隨訪時間等均呈現(xiàn)出異質(zhì)性[4]。目前，尚無循證孕期營養(yǎng)篩查工具，往往HG患者發(fā)生嚴重營養(yǎng)不良時才被重視。本文通過給予1例頑固性HG伴代謝紊亂患者規(guī)范的個體化營養(yǎng)支持，取得滿意妊娠結(jié)局進行分享和討論。

一、病例資料

患者，女，28 歲，身高168 cm，體重45 kg(孕前體重55 kg)，因“停經(jīng)16+6周，惡心、嘔吐2+月，加重2 d”于2019年6月21日收入我院生殖內(nèi)分泌科。末次月經(jīng)2019年2月23日，本次為初次妊娠。入院時患者精神差、食欲差，納差，進食后惡心、嘔吐加重，嘔吐物為胃內(nèi)容物伴少許血絲，上腹部隱痛不適、乏力，大便、尿量較前減少。輪椅推入病房，查體合作。體溫36.5℃、脈搏103次/分、呼吸20次/分、血壓110/75 mmHg。查尿常規(guī)提示：尿酮體3+；血常規(guī)：白細胞13.8×109個/L、血紅蛋白135 g/L、中性粒細胞百分率92.6%、紅細胞比積 38.7%；電解質(zhì)：鉀3.6 mmol/L、鈉134 mmol/L、氯95 mmol/L、鈣2.33 mmol/L、鎂0.78 mmol/L、磷0.54 mmol/L、二氧化碳9 mmol/L、陰離子間隙30 mmol/L；甲功4項和肝功12項均正常；凝血5項：血漿纖維蛋白原6.7 g/L、D-二聚體1.56 ng/L FEU。2019年4月28日(停經(jīng)9+1周)查β-HCG>225 000.00 U/L，既往無“高血壓、心臟病、腦血管疾病、糖尿病、胃腸道疾病”等病史，無食物及藥物過敏史。入院診斷：HG伴酮癥；妊娠狀態(tài)(16+6周)。該患者因HG已分別于2019年4月8日、2019年4月28日(體重50 kg)、2019年5月10日(體重46 kg)反復(fù)住院治療3次，病程中出現(xiàn)過電解質(zhì)紊亂、肝功異常、血清脂肪酶和淀粉酶升高，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，患者體重進行性下降，期間數(shù)次要求終止妊娠，患者因情緒低落于心理科就診，考慮存在焦慮抑郁狀態(tài)?；颊呷朐汉笥枰越乘?、補充水電解質(zhì)、維生素以及甲氧氯普胺止吐等對癥支持治療，惡心、嘔吐緩解不明顯。患者于6月23日出現(xiàn)煩躁不安、胃部不適；急查電解質(zhì)：鉀2.7 mmol/L、鈉136 mmol/L、鎂0.74 mmol/L、磷0.48 mmol/L、二氧化碳13 mmol/L、陰離子間隙23 mmol/L；復(fù)查血氣：酸堿度為7.63、動脈氧分壓119 mmHg、動脈二氧化碳分壓18 mmHg、實際碳酸氫鹽18.9 mmol/L、鈉129 mmol/L、鉀2.3 mmol/L、鈣1.02 mmol/L?？紤]為HG伴代謝紊亂：失代償性呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒，低鉀血癥，低鈉血癥，HG伴酮癥。轉(zhuǎn)入ICU病房行糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，以及抑酸、保護胃黏膜、預(yù)防深靜脈血栓形成、補充維生素等對癥治療。次日，患者惡心嘔吐、劍突下隱痛不適稍緩解，可少許飲水。6月25日營養(yǎng)科會診。

二、營養(yǎng)支持治療

1.營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定：參考美國IOM(2009)[5]和我國妊娠期婦女的體重增長推薦(2021)[6]，該患者孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.5 kg/m2，入院體重較孕前丟失10 kg(減少18.2%)，患者近1周進食量較正常明顯減少(<50%日常進食量)，存在營養(yǎng)風險，考慮營養(yǎng)不良。

2.營養(yǎng)支持方案：患者入院后予以禁食水、補液和經(jīng)外周靜脈行腸外營養(yǎng)(PN)。6月25日營養(yǎng)科會診，根據(jù)病史、體格檢查、改良妊娠期惡心嘔吐專用量表(PUQE評分[7]，并根據(jù)評分進行NVP分度：輕度≤6分、中度7～12分、重度≥13分)、胃腸耐受性評估、血生化檢查等，綜合評估為營養(yǎng)不良，屬于再喂養(yǎng)綜合征高風險人群。該患者會診時胃腸道癥狀稍好轉(zhuǎn)，間斷飲水耐受可，優(yōu)先考慮予以經(jīng)口營養(yǎng)，密切監(jiān)測最初48 h能量供給限制，每日逐漸增加至目標能量[8]。此外，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會《妊娠期惡心嘔吐診治指南2018版》中也建議，對于藥物治療不敏感且不能維持體質(zhì)量的患者應(yīng)及時啟動營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)為一線治療[1，9]。

營養(yǎng)科采取序貫營養(yǎng)支持療法：首先給予該患者復(fù)合益生菌口服2次/d，每次3.5 g(每克含嗜酸乳桿菌L.acidophilus和唾液乳桿菌AP-32 2.5×109CFU，短雙歧桿菌M-16V和發(fā)酵乳桿菌CECT5716 1.5×109CFU，配方含聚葡萄糖、菊粉、低聚異麥芽糖、水蘇糖、銀耳多糖、猴頭菇粉等)，經(jīng)外周靜脈PN的基礎(chǔ)上，予以滋養(yǎng)性腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)200 ml/d(能量143.7 Kcal，蛋白質(zhì)6.2 g)，患者胃腸耐受可，無不適；而后逐漸減少PN，口服營養(yǎng)補充(ONS)400～600 ml/d(能量287.4～431.1 Kcal，蛋白質(zhì)12.3～18.5 g)，并行飲食指導(dǎo)(少量多餐，可食用米粥、果汁等，盡量保證攝入含必要量碳水化合物130～180 g的食物)，直至停PN并出院(圖1、2)。營養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)孕婦飲食習慣及嘔吐改善情況，制定了出院后個體化食譜，居家繼續(xù)ONS 200～400 ml/d(能量143.7～287.4 Kcal，蛋白質(zhì)6.2～12.4 g)，連續(xù)口服15 d，定期隨訪和復(fù)診并進行孕期營養(yǎng)指導(dǎo)。

圖1 患者住院期間PN和EN能量變化情況

圖2 患者住院期間出入量和尿量變化情況

三、營養(yǎng)支持效果評價

患者于6月25日行營養(yǎng)支持療法，6月26日尿酮體轉(zhuǎn)陰性，電解質(zhì)逐漸正常(表1)。3 d后患者惡心、嘔吐等胃腸道癥狀好轉(zhuǎn)明顯，PUQE評分分度由中度(12分)降低至輕度(6分)(表2)，患者每日惡心的時間由大于6 h減少到2～3 h，干嘔的次數(shù)由每日大于7次降低到1～2次，嘔吐由1～2次/d至完全好轉(zhuǎn)；ONS由200 ml/d逐漸增量至600 ml/d，并逐步過渡到細軟食、普食。患者于出院半月后惡心癥狀完全消失，體重未出現(xiàn)持續(xù)下降，于2019年12月3日順利生產(chǎn)一足月活女嬰(出生時體重2 930 g、身長49 cm、Apgar評分[10]10-10-10分)，分娩前產(chǎn)婦體重65 kg，無相關(guān)并發(fā)癥。

表1 患者住院期間實驗室檢查結(jié)果

四、討論

研究表明，較無早孕癥狀的孕婦而言，HG患者的飲食攝入嚴重不足(<50%目標能量推薦)，糖類、脂類、蛋白質(zhì)、以及維生素和礦物質(zhì)等營養(yǎng)素缺乏嚴重[11]。HG患者營養(yǎng)不良的風險極高，且會出現(xiàn)體重減輕、脫水、微量營養(yǎng)素缺乏、電解質(zhì)失衡等臨床癥狀，更嚴重的甚至發(fā)生韋尼克腦病、脾破裂、食管破裂、氣胸以及急性腎小管壞死等并發(fā)癥[1]。此外，HG患者常伴有焦慮、抑郁、失眠等不良精神心理狀態(tài)[4]。一項隨訪了15年超過800萬例孕婦的研究和一項系統(tǒng)性評價均表明，HG患者出現(xiàn)早產(chǎn)、低出生體重兒的風險更高[12-13]。此外，HG患者的胎兒出生后出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩[14]，發(fā)生孤獨癥譜系障礙的風險更高[15]，這可能與HG孕婦存在營養(yǎng)不良、影響胚胎正常發(fā)育有關(guān)。

表2 患者住院期間改良妊娠期惡心嘔吐專用量表(PUQE)評分變化情況

從受精卵著床到分娩，母體糞便中炎癥標志物的水平增加，這種輕度炎癥可能導(dǎo)致腸道微生物失調(diào)進入一個正反饋回路[16]，而妊娠期腸道菌群的構(gòu)成發(fā)生變化可能與妊娠期惡心嘔吐有關(guān)[17]。研究發(fā)現(xiàn)，HG患者中近一半出現(xiàn)產(chǎn)前抑郁癥[18]，這種負面情緒也可能通過“腦-腸-軸”進一步加劇腸道微生態(tài)的紊亂[19]。本例患者停經(jīng)9+1周明確妊娠狀態(tài)，前、后因HG反復(fù)住院治療4次，可能部分與血清β-HCG的過度表達有關(guān)。另外，該患者病程中出現(xiàn)過電解質(zhì)紊亂、肝功異常、血清脂肪酶和淀粉酶升高，可能刺激加重HG，增加了就診頻次。而反復(fù)因同一原因住院以及日漸降低的體重，無疑增加了患者的心理負擔，表現(xiàn)為頑固性HG。該孕婦的妊娠生理、飲食和焦慮抑郁等均可能導(dǎo)致腸道微生物的組成進一步惡化，而給予口服復(fù)合益生菌，一方面可能通過補充益生菌改善患者的氧化應(yīng)激、糖脂代謝以及“腦-腸-軸”等多方面調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，另外，益生元具有選擇性促進腸道內(nèi)多種益生菌增殖和促進腸道功能恢復(fù)的作用[20]，而食用菌多糖是具有益生元效應(yīng)的活性物質(zhì)，參與機體免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗氧化，并與腸道菌群相互作用[21]，最終達到輔助緩解患者胃腸道癥狀的作用。而個體化飲食指導(dǎo)、ONS和PN提供給患者必要的營養(yǎng)支持，使患者從身心上得到營養(yǎng)和慰藉。

依據(jù)指南推薦懷孕前1個月開始補充維生素[1，3]，可能有益于防止HG的進展，并提出了“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的理念。本例患者若在惡心、嘔吐早期予以營養(yǎng)干預(yù)，或許可避免體重過度丟失以及減少住院頻率和癥狀持續(xù)時間。總之，目前對于HG患者的營養(yǎng)支持建議，EN應(yīng)在糾正了脫水、電解質(zhì)失衡的情況下開始實施，必要時行補充性PN。有關(guān)HG患者最佳的膳食建議、營養(yǎng)支持方案，以及更好的母嬰結(jié)局，尚需要更多高質(zhì)量臨床證據(jù)。