呂嬿，郭琦，周希亞

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科中心，國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100730)

病例資料

孕婦32歲，孕1產(chǎn)0，因“孕28周+5天，不規(guī)律腹痛5天”至我院就診。

本次妊娠系自然受孕，孕12周超聲提示單絨毛膜雙羊膜囊雙胎。當?shù)蒯t(yī)院無創(chuàng)產(chǎn)前篩查提示21-三體、18-三體、13-三體低風險，中孕期開始定期監(jiān)測胎兒超聲，雙胎胎兒結(jié)構(gòu)未見異常，羊水量均在正常范圍內(nèi)。孕28周當日出現(xiàn)不規(guī)律腹痛，當?shù)蒯t(yī)院考慮先兆早產(chǎn)，給予硫酸鎂靜脈滴注、地塞米松12 mg bid肌肉注射共4次。孕28周+4 d復查B超發(fā)現(xiàn)雙胎羊水池最大深度分別為12.9 cm、2.2 cm，考慮“單絨毛膜雙胎、雙胎輸血綜合征、先兆早產(chǎn)”，轉(zhuǎn)診至我院。

既往史：孕婦6年前于我院診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，孕前及孕期評估病情穩(wěn)定，口服潑尼松5 mg qd、羥氯喹0.2 g bid治療。免疫抗體中抗Ro52弱陽性、抗SSA(-)、抗SSB(-)。

孕婦于孕28周+5 d轉(zhuǎn)診至我院。超聲檢查結(jié)果：“胎兒1頭圍27.3 cm，腹圍25.4 cm，股骨長5.1 cm，羊水池最大深度2.5 cm，胎心率169次/min；胎兒2頭圍28.2 cm，腹圍25.6 cm，股骨長5.2 cm，羊水池最大深度14.5 cm，胎心率148次/min。胎兒1大腦中動脈收縮期峰值流速(PSV) 59.5 cm/s，胎兒2大腦中動脈PSV 40.1 cm/s”。超聲提示“雙胎之一羊水過多，雙胎輸血綜合征不除外”。因先兆早產(chǎn)，于我院急診入院后先后給予利托君、阿托西班抑制宮縮。孕29周+1 d早產(chǎn)臨產(chǎn)，因胎兒1臀位行剖宮產(chǎn)，術(shù)前給予硫酸鎂滴注4 h預防新生兒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并給予琥珀酸氫化可的松 50 mg靜脈滴注。術(shù)中娩出兩個女嬰，Apgar評分好，轉(zhuǎn)入新生兒ICU。新生兒出生體重分別為1 360 g、1 400 g，血紅蛋白數(shù)值分別為264 g/L和151 g/L，網(wǎng)織紅細胞分別為5.84%和14%，網(wǎng)織紅細胞比值2.4。

供血胎一側(cè)蒼白、水腫，受血胎一側(cè)呈暗紅色。圖1 胎盤母體面視圖

手術(shù)后檢視胎盤，胎膜兩側(cè)胎盤面積大致相等，一側(cè)胎盤母體面蒼白、水腫，另一側(cè)胎盤母體面暗紅色(圖1)。雙胎臍帶均為球拍狀插入。聚丙烯顏料灌注胎盤血管(圖2)，可見胎盤邊緣一支供血胎動脈與受血胎靜脈吻合，直徑小于1 mm(圖3)。根據(jù)新生兒血紅蛋白差值、網(wǎng)織紅細胞比值、胎盤血管特征，考慮最終診斷為雙胎貧血-多血質(zhì)序列征(twin anemia-polycythemia sequence，TAPS)。

綠色為供血胎動脈，黃色為供血胎靜脈，藍色為受血胎動脈，紅色為受血胎靜脈。雙胎臍帶均為球拍狀插入。圖2 胎盤面積及臍帶、血管分布

可見胎盤邊緣供血胎動脈(綠色)與受血胎靜脈(紅色)吻合，直徑小于1 mm。圖3 胎盤血管吻合情況

病例警示

一、雙胎貧血-多血質(zhì)序列征與雙胎輸血綜合征的區(qū)別與聯(lián)系

TAPS是一種單絨毛膜雙胎的并發(fā)癥，見于3%～5%的單絨毛膜雙羊膜囊(MCDA)雙胎或2%～13%激光治療后的雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)[1]。產(chǎn)前診斷TAPS要在臨床上排除TTTS，即單純的TAPS不存在雙胎羊水過少-過多序列征，同時其中的多血兒大腦中動脈收縮期峰值流速(middle cerebral artery peak systolic velocity，MCA-PSV)≤0.8中位數(shù)倍數(shù)(multiple of median，MoM)，貧血兒MCA-PSV≥1.5 MoM，或者2個胎兒MCA-PSV的差值≥1.0 MoM。產(chǎn)后診斷標準為2個新生兒血紅蛋白水平差異≥80 g/L，并且貧血兒與多血兒的網(wǎng)織紅細胞比值≥1.7[2-4]。TAPS被認為是單絨毛膜雙胎慢性輸血引起的并發(fā)癥，通常是由直徑<1 mm的胎盤動靜脈吻合支造成的[5]，往往在中孕-晚孕期被診斷。由于動靜脈吻合的血流是單向的，這類細小的吻合支使得血流以5～15 ml/24 h的速度[6]緩慢地從供血胎流向受血胎，造成了雙胎間血紅蛋白的差異。而緩慢的輸血速度使得母胎界面的血流動力學得以發(fā)揮代償作用，這可能解釋了為何單純的TAPS沒有羊水過少-過多序列征。

但是，TAPS的產(chǎn)前診斷并不簡單。在MCDA雙胎的并發(fā)癥中，最廣為人知的是TTTS，發(fā)生率占MCDA的10%～15%[7]。TTTS的診斷標準為超聲檢查發(fā)現(xiàn)一胎羊水過多(孕20周前羊水最大深度>8 cm，孕20周后>10 cm)，同時另一胎羊水過少(羊水最大深度<2 cm)[2-3]；兩個胎兒的羊水過多-過少是診斷的必要條件，同樣與雙胎共用胎盤的動靜脈吻合密切相關。在胎盤深部能夠找到大量或較粗的動靜脈吻合支，且兩胎之間的動靜脈吻合不平衡。TTTS的發(fā)生孕周通常從孕16周開始，更常見于中孕期。TAPS由于羊水或胎兒大小缺乏明顯差異，則更加隱匿，不容易診斷。

本例孕婦在28周出現(xiàn)不規(guī)律腹痛，當?shù)蒯t(yī)院的超聲監(jiān)測中，發(fā)現(xiàn)一胎羊水過多，懷疑TTTS，但未滿足單純TTTS的診斷標準，僅能稱之為TTTS前狀態(tài)。當?shù)匚催M行胎兒大腦中動脈的血流監(jiān)測，我院發(fā)現(xiàn)雙胎大腦中動脈的峰值流速分別為該孕周的1.56 MoM和1.05 MoM；同時一胎羊水過多，亦不符合TAPS的診斷標準。因此臨床懷疑胎盤存在小的血管吻合，后續(xù)可能發(fā)展為TTTS或TAPS，應繼續(xù)每周進行監(jiān)測。事實上，TTTS與TAPS可能在臨床上有一定的重疊，有時還會合并選擇性胎兒生長受限。本例TAPS的診斷是在出生后根據(jù)新生兒血紅蛋白的差值和網(wǎng)織紅細胞比值做出的，而胎盤血管的灌注也看到了供血胎和受血胎血管間的細小動靜脈吻合支(<1 mm)，證實了該并發(fā)癥發(fā)生的病生理機制。

二、TAPS的處理與結(jié)局

產(chǎn)前懷疑或診斷TAPS后，基本的處理策略是建議每周進行一次超聲監(jiān)測[4]。對于產(chǎn)前診斷的TAPS，目前國內(nèi)外對其處理并沒有共識，依然建議個體化處理。最新的數(shù)據(jù)來自國際TAPS登記研究[8]，這項來自17個中心的研究納入了2014年至2019年的249例原發(fā)性TAPS病例：其中219例在產(chǎn)前獲得診斷，平均診斷孕周為孕23.7周；分別采取了期待治療(23%)、宮內(nèi)輸血(12%)、胎兒鏡激光治療(39%)、選擇性減胎(8%)和分娩(16%)；平均分娩孕周為32.3周；總體的圍產(chǎn)兒死亡率為15%，其中受血胎為7%、供血胎為22%(P<0.001)；新生兒嚴重并發(fā)癥總體發(fā)生率為33%，受血兒與供血兒間無顯著性差異(P>0.05)；不同處理方式的圍產(chǎn)兒死亡率和新生兒嚴重并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著性差異(P>0.05)。目前還沒有足夠證據(jù)支持哪一種處理更好，只能結(jié)合孕周、疾病情況、父母意愿做出個體化選擇。

一項薈萃分析表明，原發(fā)性TAPS的早產(chǎn)率為86.3%[9]。本例孕婦28周出現(xiàn)不規(guī)律腹痛，診斷為先兆早產(chǎn)，予抑制宮縮且地塞米松促胎肺成熟，轉(zhuǎn)診至我院后經(jīng)積極處理仍早產(chǎn)臨產(chǎn)，終選擇剖宮產(chǎn)分娩，分娩前應用硫酸鎂減少早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。鑒于單絨毛膜雙胎并發(fā)癥風險高，建議應轉(zhuǎn)診至胎兒醫(yī)學中心及具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)院進行診治。

此外，TAPS的遠期結(jié)局也值得關注。一項研究對49例原發(fā)性TAPS的遠期結(jié)局進行了隨訪，中位隨訪時間為48個月，嬰兒神經(jīng)發(fā)育障礙的發(fā)生率為30%，更多見于其中貧血兒；多變量分析表明，分娩孕周和重度貧血為其獨立危險因素[10]。

綜上所述，單絨毛膜雙胎的并發(fā)癥并不僅限于TTTS，也有相對更隱匿的TAPS，由于臨床表現(xiàn)可能重疊，應提高對單絨毛膜雙胎并發(fā)癥的警戒意識，加強對其識別和診斷能力。無論如何，TAPS的產(chǎn)前診斷目前仍存在一定困難，早產(chǎn)率很高，新生兒的近遠期并發(fā)癥也較常見，需要嚴密關注和長期隨訪。