江樹琳?王芹芹

摘? 要：目的? 探討在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)服務(wù)對(duì)改善患者情緒評(píng)分與滿意度評(píng)分的臨床效果。方法? 選取新汶中心醫(yī)院普外科2020年7月～2021年7月收治的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者82例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=41）與觀察組（n=41），對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組采取快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)服務(wù)模式，比較兩組正性負(fù)性情緒表（PANAS）評(píng)分、滿意度、疼痛評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? 干預(yù)后兩組PANAS情緒評(píng)分均明顯低于同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后24 h視覺(jué)模擬疼痛（VAS）評(píng)分更低，護(hù)理滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)服務(wù)模式可有效改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者負(fù)性情緒，提高滿意度評(píng)分，減輕術(shù)后疼痛感并減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù);護(hù)理干預(yù);服務(wù)模式;腹腔鏡膽囊切除手術(shù);情緒評(píng)分;滿意度評(píng)分

中圖分類號(hào)：R193 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-8011（2022）-11-00-04

在膽道系統(tǒng)中膽囊為常見(jiàn)發(fā)病位置，且隨著人們不良生活行為的暴露與生活壓力的增加，膽囊相關(guān)性疾病發(fā)生率也逐年提升，手術(shù)切除為最佳方法，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)速度慢，目前已經(jīng)逐漸被淘汰。近年來(lái)隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在普外科中被廣泛應(yīng)用，如膽結(jié)石、膽囊息肉等，且成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，主要優(yōu)勢(shì)在于疼痛輕微、切口小，不僅能有效治療疾病，還有利于預(yù)后改善，目前已經(jīng)成為外科手術(shù)的主要發(fā)展方向且成為膽囊性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。研究稱在疾病治療期間實(shí)施與患者生理、心理狀態(tài)相結(jié)合的針對(duì)性護(hù)理，有顯著的臨床效果[1]。近年來(lái)麻醉學(xué)、微創(chuàng)外科及疼痛控制等研究逐漸拓展與深入，快速康復(fù)外科理論逐漸被應(yīng)用于各種外科術(shù)式中，且廣受重視。作為新型護(hù)理理念，其目的在于將術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減輕，加速康復(fù)進(jìn)程。快速康復(fù)外科護(hù)理即整合具有循證依據(jù)的麻醉、外科及護(hù)理等學(xué)科的相關(guān)措施，對(duì)外科手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理路徑予以優(yōu)化后將創(chuàng)傷應(yīng)激減輕，將住院時(shí)間縮短，減少并發(fā)癥的同時(shí)減輕患者痛苦，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[2-4]?，F(xiàn)選取新汶中心醫(yī)院普外科2020年7月～2021年7月收治的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者82例，將快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)服務(wù)模式的應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取新汶中心醫(yī)院普外科2020年7月～2021年7月收治的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者82例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=41）與觀察組（n=41）。對(duì)照組男23例，女18例;年齡37～68歲，平均年齡（51.74±5.82）歲;膽囊炎18例，膽囊結(jié)石18例，膽囊息肉5例。觀察組男24例，女17例;年齡38～69歲，平均年齡（52.14±6.05）歲;膽囊炎20例，膽囊結(jié)石17例，膽囊息肉4例。兩組患者年齡等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)新汶中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均與《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)（2018年）》[5]中膽囊炎、膽囊結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且術(shù)前均經(jīng)B超或CT等影像學(xué)檢查確診;②與腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征相符，擇期開展手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病或合并意識(shí)障礙及認(rèn)知障礙者;②術(shù)前表現(xiàn)為泌尿系梗阻者;③合并免疫性疾病或代謝性疾病者;④近期存在膽管擴(kuò)張、胰腺炎或膽管炎等并發(fā)癥者;⑤存在肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并癥者;⑥肝腎功能不正常者;⑦合并嚴(yán)重的腹膜感染或腹腔感染者;⑧近期使用免疫抑制劑或?qū)ξ改c道動(dòng)力存在影響的藥物;⑨合并膽囊惡性腫瘤或其他膽囊相關(guān)惡性疾病者。

1.3? 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，術(shù)前常規(guī)開展與手術(shù)方式、注意事項(xiàng)及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等知識(shí)的健康宣教，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前8 h禁水，術(shù)前3 d進(jìn)食半流質(zhì)食物，清潔灌腸后將胃管與尿管留置好。手術(shù)麻醉方式為全麻，常規(guī)補(bǔ)液。術(shù)后結(jié)合實(shí)際放置引流管1～2根，于血性液在30 mL以內(nèi)時(shí)拔除;術(shù)后予以鎮(zhèn)痛泵以減輕疼痛感;對(duì)傷口予以細(xì)致觀察，肛門排氣后將胃管拔除，給予流質(zhì)食物;結(jié)合患者自身恢復(fù)情況與意愿指導(dǎo)其早期離床活動(dòng)。

觀察組采取快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)。①術(shù)前：結(jié)合快速康復(fù)手冊(cè)、宣傳彩頁(yè)及視頻等方式開展健康宣教，重點(diǎn)在于講解腹腔鏡膽囊切除術(shù)的原理與優(yōu)勢(shì)，提高患者對(duì)手術(shù)具體流程、術(shù)前準(zhǔn)備方法、術(shù)中注意事項(xiàng)及麻醉等知識(shí)的認(rèn)知度，設(shè)定預(yù)期目標(biāo)，告知可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥及主要處理方法，避免患者過(guò)于擔(dān)憂而加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)的順利開展。對(duì)于過(guò)于敏感與擔(dān)憂者可邀請(qǐng)術(shù)后康復(fù)較好者現(xiàn)身說(shuō)法，以最大限度穩(wěn)定患者情緒。同時(shí)還要講解術(shù)后功能鍛煉的重要性與主要方法，比如鍛煉功能、早期離床活動(dòng)的必要性及減輕疼痛感的方法等。術(shù)前可指導(dǎo)患者練習(xí)吹氣球，吹氣球至直徑為20 cm左右，10～15 min/次，持續(xù)10次左右，將肺功能增強(qiáng)。術(shù)前6 h禁食，術(shù)前3 h禁水，術(shù)前晚上口服800 mL 5%葡萄糖，術(shù)前3 h口服200 mL 5%葡萄糖，腸道準(zhǔn)備無(wú)需開展，胃管與尿管也無(wú)需留置。②術(shù)中：麻醉藥物選擇半衰期較短的藥物，術(shù)中注意保暖，防止低體溫事件發(fā)生。調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度為23 ℃左右，輸液要用加溫器預(yù)熱至45 ℃，術(shù)中需要沖洗腹腔，保持液體在40 ℃左右，若有必要可給予加熱毯，暖風(fēng)機(jī)開展術(shù)后復(fù)蘇。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)體溫，同時(shí)合理擺放體位，提高患者生理舒適度。術(shù)中補(bǔ)液需適當(dāng)限制，膠體與晶體比例為1：3，控制術(shù)日補(bǔ)液量在500～1 000 mL，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性;引流管無(wú)需放置，若有明顯的炎性水腫或滲血較多則結(jié)合實(shí)際酌情放置，且于術(shù)后48 h病情處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)拔除。③術(shù)后：對(duì)患者疼痛程度予以評(píng)估，結(jié)合實(shí)際疼痛情況采取藥物或物理鎮(zhèn)痛方法，推薦術(shù)后24 h持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，避免給予阿片類藥物;清醒后可給予口香糖以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)或刺激唾液分泌;取半臥位，術(shù)后1 d給予流食。術(shù)后清醒后可指導(dǎo)半臥位深呼吸鍛煉，每間隔2 h更換1次體位，術(shù)后3 h指導(dǎo)家屬按摩下肢，改善微循環(huán)以減輕疼痛感與并發(fā)癥;術(shù)后6 h鼓勵(lì)床上活動(dòng)，如翻身、肢體伸屈等，術(shù)后12 h可在家屬或護(hù)士的幫助下離床活動(dòng)，結(jié)合實(shí)際情況適當(dāng)增加活動(dòng)量。限制補(bǔ)液量，開始可給予30 mL/（kg·d），維持尿量為1 000～1 500 mL。術(shù)后1～3 d可對(duì)足底重點(diǎn)反射區(qū)行按摩處理;選取足三里穴位正確按壓，4次/d，20 min/次，以患者有酸脹感為宜，以加快肛門排氣與腸蠕動(dòng);還可在中醫(yī)指導(dǎo)下應(yīng)用柴胡、陳皮、香附及當(dāng)歸等開展睡前足浴，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)并保證睡眠質(zhì)量。術(shù)后積極開展呼吸道管理，使患者意識(shí)到深呼吸的重要性，指導(dǎo)有效咳嗽與深呼吸的正確方法，觀察患者咳痰與咳嗽是否正確。術(shù)后鼓勵(lì)患者堅(jiān)持練習(xí)吹氣球，時(shí)間與頻率與術(shù)前一致。

1.4? 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①應(yīng)用正性負(fù)性情緒量表（PANAS）評(píng)估兩組干預(yù)前及干預(yù)后7 d情緒，該量表包含正性與負(fù)性情緒的20個(gè)形容詞，全部采取5級(jí)正向評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高提示負(fù)性情緒越嚴(yán)重。②應(yīng)用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組術(shù)后24 h疼痛情況，評(píng)分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明疼痛感越強(qiáng)烈。③應(yīng)用新汶中心醫(yī)院自制護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷于兩組出院前1 d評(píng)估護(hù)理滿意度，總分為100分，包括專業(yè)水平、護(hù)理操作、服務(wù)態(tài)度、健康宣教情況等，分?jǐn)?shù)越高代表滿意度越高。④統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括腹腔內(nèi)出血、惡心嘔吐、腹脹、切口感染、切口疼痛、膽管損傷與膽漏?？偘l(fā)生率=（腹腔內(nèi)出血+惡心嘔吐+腹脹+切口感染+切口疼痛+膽管損傷與膽漏）例數(shù)/總例數(shù)×100% 。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2? 結(jié)果

2.1? 兩組干預(yù)前后PANAS情緒評(píng)分比較

干預(yù)后兩組PANAS情緒評(píng)分均明顯低于同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組術(shù)后VAS評(píng)分與護(hù)理滿意度評(píng)分比較

相比對(duì)照組，觀察組術(shù)后24 hVAS評(píng)分更低，護(hù)理滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)多用于治療膽囊良性疾病，切除膽囊以解除病癥，但要求患者膽囊解剖清晰且可對(duì)腹腔鏡術(shù)耐受性高。大量研究證實(shí)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)，且術(shù)后恢復(fù)速度快，可將手術(shù)視野放大增加手術(shù)的安全性，且減輕術(shù)后疼痛感，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等[6-8]。無(wú)論何種術(shù)式，護(hù)理配合對(duì)于術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。快速康復(fù)外科護(hù)理為新型護(hù)理理念，廣泛應(yīng)用于外科術(shù)式中，基礎(chǔ)內(nèi)容涵蓋術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后康復(fù)與鎮(zhèn)痛規(guī)范，以調(diào)整患者各項(xiàng)功能至最佳狀態(tài)并提高患者的配合度，將患者手術(shù)信心增強(qiáng)并提高其耐受度。

實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理需要協(xié)同營(yíng)養(yǎng)師、專業(yè)護(hù)士、麻醉師及外科醫(yī)生等人員，并結(jié)合圍術(shù)期重點(diǎn)開展細(xì)致護(hù)理干預(yù)。術(shù)前重點(diǎn)在于健康宣教的全面性，并提供心理疏導(dǎo)，減輕患者緊張與焦慮情緒，使其處于最佳生理與心理狀態(tài)，減輕術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)，在應(yīng)對(duì)手術(shù)時(shí)以良好的機(jī)體狀態(tài)。傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備是為了將腸腔內(nèi)容物清除，保證手術(shù)視野較大，便于開展手術(shù)，且將術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)降低，但快速康復(fù)理念認(rèn)為無(wú)需開展腸道準(zhǔn)備且胃管與尿管均無(wú)需常規(guī)留置，可減少腸道菌群移位與水電解質(zhì)紊亂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減少術(shù)后低血壓、腸麻痹及腸管水腫等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可避免術(shù)前對(duì)患者產(chǎn)生生理刺激[9-10]。術(shù)中快速康復(fù)理念認(rèn)為需限制輸液量，并嚴(yán)格保暖，預(yù)防機(jī)體輸入低溫液體后引起凝血障礙、心律失常及切口感染等并發(fā)癥及過(guò)多補(bǔ)液引起心肺疾病。術(shù)后注重疼痛管理，促使早日離床活動(dòng)，同時(shí)早期進(jìn)食增加臟器血液循環(huán)量，有利于切口快速愈合，還可對(duì)腸道蠕動(dòng)產(chǎn)生刺激后促使腸道黏膜功能快速恢復(fù)正常，促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)，將腹腔感染與腸道水腫等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少[11]。術(shù)后麻醉消退后指導(dǎo)嚼口香糖與清淡流質(zhì)飲食，促進(jìn)唾液分泌的同時(shí)對(duì)胃腸蠕動(dòng)產(chǎn)生刺激，防止腸麻痹事件發(fā)生。本組結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，觀察組干預(yù)后PANAS評(píng)分與術(shù)后24 hVAS評(píng)分更低，護(hù)理滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與報(bào)道[12]一致。本組結(jié)果還表明觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，明顯低于對(duì)照組24.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見(jiàn)快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)可將腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少，原因在于該護(hù)理理念提倡術(shù)前進(jìn)食葡萄糖以減輕術(shù)前饑餓感與口渴感，防止禁食時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，可將術(shù)后惡心嘔吐等反應(yīng)減少，促進(jìn)術(shù)后康復(fù);且術(shù)后合理鎮(zhèn)痛，盡快恢復(fù)飲食，對(duì)腸道功能運(yùn)行產(chǎn)生刺激后可減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，有利于胃腸道正常蠕動(dòng)，創(chuàng)造良好的術(shù)后恢復(fù)條件[13-14]。研究稱高齡患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)會(huì)增加肌肉蛋白氮丟失量與胰島素抵抗，且導(dǎo)致組織氧合并損傷肺功能，增加靜脈血栓發(fā)生率[15]?？焖倏祻?fù)護(hù)理理念要求術(shù)后按摩下肢并鼓勵(lì)開展床上鍛煉，減輕疼痛感的同時(shí)有利于恢復(fù)機(jī)體機(jī)能，促進(jìn)肛門蠕動(dòng)與排氣，減少尿潴留與腹脹等并發(fā)癥。

綜上所述，快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)服務(wù)模式可有效改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者負(fù)性情緒，提高滿意度評(píng)分，且減輕術(shù)后疼痛感并減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快術(shù)后康復(fù)速度，值得臨床應(yīng)用。

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