尹 磊，趙海燕，李 潔

(昆明市婦幼保健院 放射影像科，云南 昆明 650031)

盆腔粘連是盆腔炎常見的并發(fā)癥，當(dāng)盆腔粘連發(fā)展到一定時(shí)期時(shí)，會(huì)導(dǎo)致女性不孕、慢性腹痛等，并增加盆腹腔再次手術(shù)的操作難度，為此，對(duì)盆腔粘連要給予高度重視。不少學(xué)者研究認(rèn)為MRI有較高組織分辨率及良好的軟組織對(duì)比度，疾病檢查中無(wú)需改變體位即可獲取多方位影像學(xué)圖像，在疾病定性和定位診斷中有明顯的優(yōu)勢(shì)[1-3]。本文通過(guò)回顧分析55例盆腔粘連的MRI影像表現(xiàn)并結(jié)合臨床資料，探討盆腔粘連的MRI表現(xiàn)特點(diǎn)及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2017年1月-2020年10月55例經(jīng)腹腔鏡及手術(shù)證實(shí)的盆腔粘連的患者的MRI和臨床資料，年齡最大為73歲，最小為19歲，其中14例伴有卵巢內(nèi)膜樣囊腫，11例伴有卵巢腫瘤。

1.2 檢查方法

采用GESignaexeite 1.5T超導(dǎo)MR掃描儀，患者仰臥，使用盆腔線圈，掃描范圍自髂骨連線至坐骨結(jié)節(jié)連線，部分病例視病變大小加大掃描范圍。擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)采用自旋回波(sE)、T21M采用快速自旋回波(FSE)及抑脂序列，DWI采用橫軸位單次激發(fā)SFJEPI技術(shù)，取彌散梯度因子b值等于800 s/mm，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)比劑使用順磁連造影劑(Gadopentetie acid，GD-DTPA)，劑量為0.1 mmoL/kg，注射速率1.5～2.0 mL/s，掃描行橫斷位、冠狀位和矢狀位。

1.3 影像分析

將掃描的圖像及數(shù)據(jù)傳送至醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(Pictuve archiving and Ammunication system，PACS)處理工作站后，由2名有磁共振診斷工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師共同閱片，通過(guò)影像表現(xiàn)，結(jié)合臨床及手術(shù)資料進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)。當(dāng)診斷意見不一致時(shí)經(jīng)過(guò)協(xié)商討論后達(dá)成一致。

2 結(jié)果

根據(jù)盆腔粘連MRI影像特點(diǎn)共發(fā)現(xiàn)95處粘連(以上粘連可能在病例中單獨(dú)存在，也可能全部或兼有幾樣存在)，統(tǒng)計(jì)如下：

輸卵管積水積膿占27%，影像表現(xiàn)為：附件區(qū)結(jié)構(gòu)不清，輸卵管形態(tài)失常，多見臘腸樣或曲頸瓶形態(tài)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，并多見盆腔積液，積膿時(shí)DWI呈高信號(hào)，見圖1，其中32%以急性盆腔炎來(lái)就診，68%以體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊來(lái)就診。

圖1 輸卵管積水積膿影像

輸卵管與卵巢包裹粘連占14%，影像表現(xiàn)為：附件結(jié)構(gòu)不清，可見輸卵管與卵巢緊密包裹，見圖2。其中56%伴有盆腔炎輸卵管積水，32%伴有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

圖2 左側(cè)輸卵管及卵巢粘連包裹影像

子宮壁與腸壁、膀胱壁致密粘連15%，表現(xiàn)為：子宮壁邊緣與腸壁或膀胱壁分界不清，其中與直結(jié)腸粘連多伴有子宮直腸凹陷消失，見圖3。子宮壁與腸粘連中，多與直腸或結(jié)腸粘連為主，其中39%伴有子宮內(nèi)膜異位癥，28%伴有子宮腺肌癥，16%伴有盆腔炎輸卵管積水。子宮壁與膀胱致密粘連中70%伴有子宮腺肌癥。

包裹性積液占9%，表現(xiàn)為：主要為邊界不清，形態(tài)不規(guī)則長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)包塊影，積膿時(shí)DWI呈高信號(hào)，見圖4。

圖3 子宮壁與腸壁、膀胱壁致密粘連影像

圖4 子宮直腸窩包裹性積液；子宮右側(cè)前上方包裹性積膿

腸管粘連占4%，表現(xiàn)為：腸道排列紊亂，腸壁模糊，并與周圍組織分界不清或與周圍組織粘連包裹形成稍長(zhǎng)T2炎性包塊，見圖5。均以急性盆腔炎來(lái)就診。

圖5 腸管粘連形成炎性包快

卵巢內(nèi)膜樣囊腫或腫瘤與子宮壁、腸壁或膀胱壁粘連占26%，表現(xiàn)為：卵巢囊腫或腫瘤邊緣與子宮壁、腸管壁或膀胱壁分界不清，見圖6。卵巢腫瘤中55%為卵巢癌，27%為卵巢囊腺瘤。

圖6 卵巢內(nèi)膜樣囊腫或腫瘤與子宮壁、腸壁或膀胱壁粘連影像

3 討論

造成盆腔粘連的因素眾多，其粘連類型也呈多樣化改變，所以可利用MRI診斷女性盆腔疾病的優(yōu)勢(shì)來(lái)分析盆腔粘連在MRI檢查中的主要粘連類型、特點(diǎn)及臨床價(jià)值。

3.1 盆腔粘連類型與特點(diǎn)

輸卵管積水、積膿是盆腔粘連常見類型，多見于盆腔炎，輸卵管積水在MRI影像特點(diǎn)為典型臘腸樣或曲頸瓶形態(tài)，輸卵管積膿因內(nèi)容物為黏稠膿液，含大量蛋白、膿細(xì)胞等成分，引起水分子擴(kuò)散受限，DW呈高信號(hào)[4]。另外重度輸卵管積水時(shí)，不表現(xiàn)為典型臘腸樣或曲頸瓶形態(tài)，大部分呈圓形，很易誤診為卵巢腫瘤或卵巢冠囊腫，此時(shí)利用MRI有多平面成像的能力，在直接矢狀面和冠狀面成像仔細(xì)觀察包塊和卵巢的位置關(guān)系來(lái)鑒別。

輸卵管與卵巢包裹粘連多見于盆腔炎及子宮內(nèi)膜異位癥，MRI影像特點(diǎn)為附件區(qū)結(jié)構(gòu)不清，輸卵管形態(tài)失常，可見輸卵管增粗，并與卵巢緊密包裹，多伴有輸卵管積水或積膿改變。

子宮壁與腸壁及膀胱粘連，多見于子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮頸病變，其次為盆腔炎。在MRI影像特點(diǎn)多為子宮后壁與直結(jié)腸壁粘連，子宮前下壁與膀胱壁粘連，其中與直結(jié)腸粘連多伴有道格拉斯腔消失。

盆腔包裹性積液亦稱盆腔假性囊腫，多繼發(fā)于盆腹部手術(shù)或盆腔炎癥[5]。在本科統(tǒng)計(jì)里，其中78%既往有手術(shù)史，22%以盆腔炎來(lái)就診。包裹性積液在MRI主要表現(xiàn)為盆腔局部或環(huán)繞部分子宮、腸壁等周圍的邊界不清，形態(tài)不規(guī)則長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)包塊影，積膿時(shí)DWI呈高信號(hào)。盆腔包裹性積液需要與內(nèi)膜異位癥囊腫或卵巢腺瘤鑒別，內(nèi)膜異位癥囊腫多表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)的多發(fā)囊腫，囊壁周圍粘連；“囊壁缺口征”和“陰影征”是相對(duì)典型的MRI表現(xiàn)[6]。卵巢囊腺瘤良性表現(xiàn)為囊壁薄而光整，交界性或惡性表現(xiàn)為囊實(shí)性混雜信號(hào)，見囊壁結(jié)節(jié)呈乳頭狀或不規(guī)則狀[7]。由于盆腔包裹性積液患者多無(wú)明顯特異性癥狀，且缺乏特異和敏感的生化指標(biāo)和影像學(xué)特點(diǎn)，術(shù)前診斷盆腔包裹性積液非常困難。因此結(jié)合病史分析對(duì)于包裹性積液的術(shù)前診斷非常重要，例如既往有開腹手術(shù)史、慢性盆腔炎等相關(guān)病史，這樣可能提高包裹性積液的術(shù)前診斷率。

以急性盆腔炎來(lái)就診的腸管粘連，影像表現(xiàn)為：腸道排列紊亂，腸壁模糊，并與周圍組織粘連包裹形成稍長(zhǎng)T2炎性包塊。利用MRI具有軟組織分辨率高，多序列特點(diǎn)，在MRI中容易檢查。

卵巢內(nèi)膜樣囊腫在盆腔粘連類型多為囊腫與子宮壁或腸管粘連；卵巢腫瘤在盆腔粘連類型多為腫瘤與子宮壁、腸管壁或膀胱壁粘連，其中55%為卵巢癌，27%為卵巢囊腺瘤。因此在內(nèi)膜樣囊腫或腫瘤剝離手術(shù)治療中，應(yīng)注意其粘連類型，避免造成進(jìn)一步傷害。

3.2 MRI在盆腔粘連的應(yīng)用價(jià)值

腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，有著明顯優(yōu)勢(shì)。但是患者多次盆腹腔手術(shù)史，盆腔粘連嚴(yán)重等均是增加?jì)D科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的主要因素。所以加強(qiáng)術(shù)前對(duì)患者的評(píng)估，可降低婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥[8]。而MRI檢查特點(diǎn)對(duì)評(píng)價(jià)復(fù)雜的病變及了解病變與周圍器官粘連情況尤為有利。因此在術(shù)前的評(píng)估具有明顯的優(yōu)越性。

綜上所述，隨著MRI技術(shù)的不斷進(jìn)步，掃描參數(shù)和序列的優(yōu)化，其診斷技術(shù)在診斷女性盆腔疾病有更多優(yōu)勢(shì)，因此MRI檢查對(duì)女性盆腔粘連的診斷與鑒別診斷，為臨床治療及術(shù)前影像評(píng)估有很大的應(yīng)用價(jià)值。