彭玉維 崔恩銘 彭逸龍 鐘敏之

1 江門市中心醫(yī)院(江門 529000) 2 廣州市紅十字會醫(yī)院放射科(廣州 510240)

出血性卒中起病急，病情重，發(fā)展快速，是急性就診中常見的疾病，致死致殘率高。腦出血發(fā)作后3 h內(nèi)血腫擴(kuò)大的發(fā)生率可高達(dá)70%[1]。腦出血后血腫周圍腦細(xì)胞在多因素、多機(jī)制作用下，6 h即開始出現(xiàn)不可逆性損傷[2]。在臨床實(shí)踐中，早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)測腦出血患者血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)治療尤為重要。CT檢查作為急診腦部病變初篩的主要手段，尤其是急診科患者中起著至關(guān)重要的作用，但CT平掃對出血的原因及血腫的穩(wěn)定性評估存在不足。CT血管成像(computed tomographic angiography，CTA)是最常用的影像學(xué)技術(shù)[3]，是評估腦血管病變的重要方法，除了作出診斷外，神經(jīng)影像學(xué)在臨床對潛在病因和治療選擇的決策中也有重要的作用。臨床明確的治療方案及患者手術(shù)安全性預(yù)測的確定需要有準(zhǔn)確的方法進(jìn)行客觀判斷及支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020—2021年突發(fā)性意識不清首次急診CT檢查腦出血患者89例。男56例，女43例；年齡22～90歲，平均(50±6)歲。其中，保守治療34例，急診手術(shù)減壓24例，擇期手術(shù)22例，死亡6例，轉(zhuǎn)院3例。24小時(shí)頭顱CT平掃復(fù)查80例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦出血史。

1.2 檢查方法

使用PHILIPS 64 排螺旋CT，行頭顱平掃，發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血，立即靜脈穿刺19 G留置針，雙筒高壓注射器予以60 mL 370碘帕醇注射液及50 mL生理鹽水以4～5 mL/s流速進(jìn)行靜注射，采用Tracker跟蹤技術(shù)。掃描層厚0.67 mm，螺距1，掃描范圍由下頜角至顱頂。在工作站上進(jìn)行容積再現(xiàn)、最大密度投影、多平面重建等三維重建顯示血管大小及行程。測量血腫的大小、形態(tài)、密度、邊界，并24小時(shí)復(fù)查頭顱CT了解出血情況。

2 結(jié) 果

危險(xiǎn)因素：高血壓58例、糖尿病33例、心臟病15例、吸煙46例、飲酒21例，外傷9例。

在本組病例統(tǒng)計(jì)中，急診CT平掃腦實(shí)質(zhì)出血69例，蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，硬膜外及硬膜下血腫共9例。CTA顯示出血原因?yàn)楦哐獕?5例，50.5%，老年人以動脈硬化為主，年輕患者多為單純性血壓增高；顱內(nèi)動脈瘤破裂13例，14.6%；動靜脈畸形11例，12.3%，腫瘤出血4例，4.5%；煙霧病1例，1.1%；外傷后出血9例，10.1%；原因不確切5例，5.6%，出血部位以丘腦出血最常見，占47.1%；1例不配合檢查，造影失敗(表 1、2；圖 1)。

急診CT平掃及CTA血腫形態(tài)特征，24小時(shí)內(nèi)頭顱平掃復(fù)查情況(表3)。急診平掃血腫邊緣光滑者，多為穩(wěn)定型，復(fù)查出血增多2例。24小時(shí)內(nèi)復(fù)查血腫增大16例，血腫增大12例(75%)。“島征”發(fā)生率25.8%，復(fù)查有血腫增大8例(34%)，在24小時(shí)增大中占50%。出現(xiàn)“黑洞征”18例(20.5%)，復(fù)查血腫增大10例(55.6%)，在24小時(shí)增大中占62.5%。CTA顯示“點(diǎn)征”14例、“血管穿通征”4例，為血腫內(nèi)持續(xù)出血征象，復(fù)查發(fā)現(xiàn)該征像患者出血果較前增多，1例患者變化不明顯。

表1 出血部位

表2 CTA顯示血管情況

表3 平掃、CTA、復(fù)查血管情況分析

3 討 論

腦出血是腦血管卒中最嚴(yán)重的類型。我國人口開始老年化，而卒中患者的年齡卻趨向年輕化。老年人發(fā)生出血性腦卒中的原因常見為腦動脈硬化性改變，而年輕患者發(fā)生腦出血的原因較多，需要有準(zhǔn)確的方法進(jìn)行診斷。

圖1 血腫不穩(wěn)定及持續(xù)出血CT表現(xiàn)及常見腦出血原因后處理CT圖像注：圖①-⑧為急診CT平掃圖像和CTA圖像。①-④顯示為局部腦出血；⑤-⑧為蛛網(wǎng)膜下腔腦出血患者血管。圖①③⑥為顯示顱內(nèi)血腫不規(guī)則，圖①血腫內(nèi)密度不均，“黑洞”征；圖③血腫邊緣“島”征；圖②血腫內(nèi)見血管穿通(白色箭頭)；圖④見血腫內(nèi)“點(diǎn)”征(白色箭頭)；圖⑤枕葉不規(guī)側(cè)密度增高；圖⑥顯示混雜血管團(tuán)；圖⑦CTA示右側(cè)頸內(nèi)動脈行程顯影不良(白色箭頭)；圖⑧見左側(cè)大腦中動脈瘤樣突出(白色箭頭)。

在臨床中，出血的原因較多，常見的原因多見于老年性高血壓病，與動脈硬化后血管耐受血壓改變能力降低有關(guān)?；坠?jié)區(qū)、丘腦為高血壓病常見出血部位。腦皮層出血常見于梗塞后，大部分與動脈硬化相關(guān)。CTA檢查可以了解血管硬化程度、附壁斑塊的大小、是否存在軟斑塊、管腔狹窄與否。在高血壓患者中，CT平掃可見血管壁高密度鈣化或血管行程密度增高，如一側(cè)血管密度明顯高于對側(cè)，可提示該血管容易出血[6-7]。這種情況下需行CTA了解雙側(cè)大腦血流情況以排除血栓形成致管腔壓力增高。硬膜下或硬膜外出血常見于外傷后，部份老年人或小孩硬膜下出血可以發(fā)生在較早前有不明顯外傷史的，不宜CTA檢查，需密切觀察定期復(fù)查。

蛛網(wǎng)膜下腔出血，常見于動脈瘤破裂、動靜脈畸形或煙霧病。圖1-⑤患者枕部見不規(guī)則高密度影，影像學(xué)平掃易誤診為腦出血，通過CTA能顯示雜亂的團(tuán)狀強(qiáng)化血管影，能明確動靜脈畸形。CTA能明確顯示血管團(tuán)大小、血管行程、引流靜脈管徑的大小和引流方向，與周圍組織關(guān)系，以及發(fā)生出血狀態(tài)、血腫的大小情況、水腫情況等[4]，但需DSA對引流血管進(jìn)行判斷。動脈瘤也是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因，尤其是中、青年患者。頸內(nèi)動脈虹吸部血管迂曲，血流方向不定，為腦部動脈瘤好發(fā)部位。有文獻(xiàn)認(rèn)為，直徑小于3 mm的動脈瘤，往往因?yàn)橹車呙芏妊赫谏w，在三維后處理方法選擇不當(dāng)以及診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足容易漏診[5]。此時(shí)則需要在后處理過程中，應(yīng)用MPR技術(shù)對各級分支進(jìn)行詳細(xì)分析有利于各微細(xì)血管的追蹤觀察。CTA可以明確瘤體位置，以利于介入定位及治療方案的預(yù)判，是介入術(shù)前評估的重要血管無創(chuàng)手段。

在CT平掃時(shí)，有外傷史并散在斑點(diǎn)狀出血常為腦挫傷。但當(dāng)血腫較大，需對血腫的形態(tài)進(jìn)行分析?！皪u征”是血腫擴(kuò)大及患者危急程度的重要評估指征，典型島征影像表現(xiàn)為較大主要血腫周圍分散小血腫，呈泡狀或芽狀，部分或全部與主要血腫相連[8]。血腫周圍環(huán)形低密度等表現(xiàn)為腦出血水腫改變，并有不穩(wěn)定型顱內(nèi)出血的重要影像學(xué)指征，提示患者可能在持續(xù)出血，病程仍向加重進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。而低密度區(qū)血腫包裹于高密度血腫內(nèi)也為CT平掃時(shí)血腫不穩(wěn)定的表現(xiàn)。圖1-①表現(xiàn)為密度高低不均，低密度灶在高密度對比下，稱為“黑洞”征。

文獻(xiàn)認(rèn)為[9-10]，早期發(fā)現(xiàn)預(yù)測腦出血患者血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)治療尤為重要。給予CTA檢查，根據(jù)血腫的密度可以預(yù)估計(jì)到責(zé)任血管，密切觀察患者臨床表現(xiàn)，提早作出相應(yīng)措施。CTA可以通過對比劑的外滲情況觀察到急性腦出血患者血腫的活動性，被命名為“點(diǎn)征”，如圖1-③所示。是急性出血患者血腫擴(kuò)大和死亡率增加的風(fēng)險(xiǎn)因素。發(fā)病距CTA檢查時(shí)間在6 h以內(nèi)，顱內(nèi)血腫量在30～60 mL，CTA點(diǎn)征的準(zhǔn)確性比較高。但CTA檢查只能發(fā)現(xiàn)動脈期點(diǎn)征，稍晚出現(xiàn)的點(diǎn)征會漏診；多期CTA掃描均可以提高對點(diǎn)征的檢出率，利用后處理技術(shù)部份患者可以發(fā)現(xiàn)血腫內(nèi)血管穿透現(xiàn)象，所以點(diǎn)征為評估病人開顱及引流手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后再出血的重要指征。所以有學(xué)者認(rèn)為，適當(dāng)延遲掃描能有效發(fā)現(xiàn)常規(guī)CTA細(xì)微、緩慢的滲漏現(xiàn)象，但延遲時(shí)間的選擇需要更多臨床經(jīng)驗(yàn)支持[11-12]。

在急診情況下，CT檢查是快速診斷顱內(nèi)病變的影像學(xué)檢查。但常規(guī)CT不能及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出血的原因及發(fā)展趨勢。在患者發(fā)生腦出血的基礎(chǔ)上CTA顯示腦血管形態(tài)結(jié)構(gòu)以分析腦出血的原因，是評估血管出血原因及趨勢的重要手段，所以越來越多的人對使用CTA來預(yù)測顱內(nèi)出血患者的臨床結(jié)果，證明了其可行性，并與其他血管成像方式具有良好的相關(guān)性。DSA作為血管疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)檢查，尤其對于急性腦血管卒中，患者狀態(tài)不穩(wěn)定，腦血管常在痙攣狀態(tài)，故不適宜行急診檢查，以免刺激血管使癥狀加重。因此，目前CTA在急診缺血性腦卒中評估血管狹窄程度及側(cè)枝情況較為廣泛應(yīng)用。當(dāng)今通過高分辨CTA及后處理技術(shù)，為無創(chuàng)操作，簡單快捷，診斷有效性高，安全性好，有效地指導(dǎo)臨床處理方案的實(shí)施。