鄒巧鴿 張三妮 馬田清

南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科(南陽 473001)

急性腦梗死是由于血管阻塞導(dǎo)致腦循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織缺血缺氧甚至壞死,對(duì)此，臨床上大多采用溶栓藥物治療，最佳溶栓治療時(shí)間窗一般為病發(fā)4.5～6 h內(nèi)，但部分患者因缺乏疾病了解、就診意識(shí)薄弱或居住位置偏遠(yuǎn)等原因錯(cuò)過該治療時(shí)機(jī)，因此如何治療溶栓時(shí)間窗外的急性腦梗死患者，仍是目前神經(jīng)內(nèi)科臨床有待解決的重要問題[1]。阿替普酶具有溶解血栓、改善血流動(dòng)力的作用[2]。但是有關(guān)研究表明，隨著阿替普酶廣泛使用，其出血、過敏、神經(jīng)系統(tǒng)異常等不良反應(yīng)發(fā)生率逐漸增加，這使得阿替普酶的使用受到極大限制[3]，尤其對(duì)時(shí)間窗外急性腦梗死患者而言，單憑該藥物仍無法保障其獲得良好療效及預(yù)后。燈盞花素具有擴(kuò)張血管、降低血黏度等功效，目前多應(yīng)用于降低炎癥反應(yīng)水平、改善肺部通氣功能方面，較少應(yīng)用于腦部疾病[4]。對(duì)此，本研究將燈盞花素輔助阿替普酶治療溶栓時(shí)間窗外急性腦梗死，考察對(duì)該病患者的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院2020年1月—2021年1月收治的溶栓時(shí)間窗外急性腦梗死患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死診治標(biāo)準(zhǔn)[5]；②在溶栓時(shí)間窗外6～72 h；③患者家屬對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往凝血功能障礙患者；②嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；③急慢性感染患者；④嚴(yán)重腎臟功能不全患者；⑤過敏體質(zhì)患者。按照隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗(yàn)組(40例)和對(duì)照組(42例)。其中，實(shí)驗(yàn)組患者男25例，女15例；年齡59～72歲，平均年齡(65.3±5.6)歲；發(fā)病至溶栓時(shí)間7～10 h，平均(8.3±1.2)h；病發(fā)部位為紋狀體內(nèi)囊10例，額顳葉8例，顳頂葉7例，腦干5例，丘腦10例。對(duì)照組患者男26例，女16例；年齡58～73歲，平均年齡(64.9±6.2)歲；發(fā)病至溶栓時(shí)間7～11 h，平均(8.5±1.4)h；病發(fā)部位為紋狀體內(nèi)囊8例，額顳葉12例，顳頂葉5例，腦干8例，丘腦9例。2組患者一般資料相比較，無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組采取常規(guī)吸氧及血壓、血糖、體溫控制等一般處理措施，并給予阿替普酶注射劑(德國(guó)Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，20 mg，注冊(cè)證號(hào)S20160054)，0.6 mg/kg，10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注,余量1 h內(nèi)持續(xù)靜脈泵入，隨后給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂藥物等進(jìn)行后續(xù)治療。實(shí)驗(yàn)組在這基礎(chǔ)上給予燈盞花素注射劑(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，20 mg/5 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020129)，40 mg溶于0.9%生理鹽水250 mL，靜脈滴注，1次/天。2組皆連續(xù)治療2周后觀察療效。

1.3 指標(biāo)評(píng)價(jià)方法

在治療前及治療2周后，所有患者均在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，用真空抗凝管采集靜脈血5 mL，充分混勻，用以檢測(cè)高切全血黏度(high shear whole blood viscosity,HSBV)、低切全血黏度(low shear whole blood viscosity，LSBV)、血漿黏度(plasma viscosity,PV)、紅細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)；充分凝血并離心提取血清后，采用化學(xué)比色法進(jìn)行超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平測(cè)定，采用硫代巴比妥酸法測(cè)定丙二醛(malondialdehyde,MDA)水平。采用東芝64排螺旋CT平掃后，再行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，經(jīng)肘靜脈壓力注射器團(tuán)注法注入碘普胺200 mL，注射速率4～5 mL/s，延遲5 s后，以2.5 mm層厚開始動(dòng)態(tài)掃描，選取腦梗死中心區(qū)域，檢測(cè)相對(duì)腦血容量(relative cerebral blood volume,rCBV)、腦血流量水平(cerebral blood flow,CBF)。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，總分42分，正常：0～1分；輕度卒中：1～4分；中度卒中：5～15分；重度卒中：≥16分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重[6]。

1.5 觀察指標(biāo)

比較治療前及治療2周后，2組患者的神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS評(píng)分)、腦梗死區(qū)域組織灌注情況(rCBV、CBF)、血流變學(xué)指標(biāo)(HSBV、LSBV、PV、HCT)、氧化應(yīng)激指標(biāo)(MDA、SOD)。

1.6 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)功能缺損程度

治療2周后，2組NIHSS評(píng)分皆小于治療前，且實(shí)驗(yàn)組小于同一時(shí)間對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組神經(jīng)功能缺損程度比較 分)

2.2 腦梗死區(qū)域組織灌注情況

治療2周后，2組rCBV、CBF皆高于治療前，且實(shí)驗(yàn)組高于同一時(shí)間對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 2組腦梗死區(qū)域組織灌注情況比較

2.3 血流變學(xué)指標(biāo)

治療2周后，2組HSBV、LSBV、PV、HCT皆低于治療前，且實(shí)驗(yàn)組低于同一時(shí)間對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 2組血流變學(xué)指標(biāo)比較

2.4 氧化應(yīng)激指標(biāo)

治療2周后，2組MDA低于治療前，且實(shí)驗(yàn)組低于同一時(shí)間對(duì)照組(P<0.05)；2組SOD高于治療前，且實(shí)驗(yàn)組高于同一時(shí)間對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 2組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討 論

急性腦梗死作為腦血管疾病之一，發(fā)病人群常見于老年人群，該病主要是由于患者局部腦血管阻塞導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)處于較長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧狀態(tài)，從而導(dǎo)致神經(jīng)元壞死，除此之外該病還有起病快、發(fā)展迅速、致殘致死率極高的特點(diǎn)[7]。眾所周知，腦梗死發(fā)病時(shí)間窗越短，預(yù)后效果越好，出血發(fā)生率越低，但是由于患者送醫(yī)不及時(shí)，往往會(huì)錯(cuò)過最佳溶栓時(shí)間[8]。因此，在最佳溶栓時(shí)間窗外治療急性腦梗死仍是目前亟待解決的關(guān)鍵課題。

燈盞花素是一類黃酮類制劑，主要來源于燈盞花整株植物，具有改善機(jī)體微循環(huán)的作用，已被相關(guān)藥理研究證實(shí)該成分可抑制血小板聚集的形成[9]。阿替普酶是一種溶栓型藥物，可以通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，并激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，加快其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，水解纖維蛋白起到溶栓的作用[10]。本研究結(jié)果顯示，在治療2周后，2組患者NIHSS評(píng)分明顯降低，rCBV、CBF水平皆明顯增加。這說明，阿替普酶具有改善患者神經(jīng)功能的作用，這是因?yàn)榘⑻嫫彰妇哂信c血栓表面的纖維蛋白結(jié)合的專一性，形成人組織型纖溶酶原激活劑纖維蛋白復(fù)合物，將在血栓處無活性纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使得血栓迅速溶解，增加梗死部位血流灌注量，從而保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，并且阿替普酶并不會(huì)作用于全身纖溶酶，具有較高選擇性[11]。有關(guān)研究表明，治療時(shí)間窗外腦梗死的基礎(chǔ)療法依舊是采用阿替普酶注射溶栓法,但有些患者不能達(dá)到預(yù)期治療效果,且預(yù)后較差[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，在治療2周后，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組NIHSS評(píng)分顯著更低，rCBV、CBF水平明顯高于對(duì)照組。這說明，燈盞花素輔助阿替普酶更有利于增加梗死部位灌注、改善患者神經(jīng)功能；可能由于燈盞花素屬于黃酮類化合物，可以清除急性腦梗死患者由于供氧降低而過度產(chǎn)生的自由基，從而恢復(fù)自由基動(dòng)態(tài)平衡，減輕由于過多自由基引起脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、核酸過氧化的程度，并且與阿替普酶聯(lián)用，溶栓效果成倍增加，使得梗死部位血流再灌注時(shí)間縮短，減輕神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步缺氧損傷[13]，最終促進(jìn)神經(jīng)功能復(fù)舊。

有關(guān)研究證明，溶栓時(shí)間窗外的急性腦梗死患者由于梗死時(shí)間較長(zhǎng)，半暗帶組織血液黏度升高，梗死核心區(qū)域血液凝滯程度大，這使全身凝血功能亢進(jìn)情況較溶栓時(shí)間窗內(nèi)的患者更加嚴(yán)重[14]。本研究結(jié)果顯示，治療2周后，實(shí)驗(yàn)組HSBV、LSBV、PV、HCT皆低于對(duì)照組。這說明，燈盞花素輔助阿替普酶更有利于平穩(wěn)血流動(dòng)力。這是因?yàn)闊舯K花素對(duì)血清鈣離子、鉀離子、鈉離子具有調(diào)節(jié)作用，可以抑制蛋白激酶C的活性，促進(jìn)纖溶活性，減少血小板聚集，最終降低血液黏度[15]。

自由基是對(duì)自身不利的毒性產(chǎn)物，溶栓時(shí)間窗外的急性腦梗死患者由于梗死部位長(zhǎng)時(shí)間的缺血缺氧，自由基生成加快且消除減慢，其異常潴留于病灶部位可令脂質(zhì)過氧化反應(yīng)產(chǎn)生更多的毒性物質(zhì)MDA；而SOD是酶促防御系統(tǒng)，有自由基清除的作用[16]。本研究結(jié)果顯示，在治療2周后，2組MDA明顯降低，SOD明顯升高，并且實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組變化更加明顯。這說明，燈盞花素輔助阿替普酶更有利于改善氧化應(yīng)激狀態(tài)，推測(cè)其原因，燈盞花素可減少機(jī)體自身對(duì)SOD酶的消耗，從而清除更多的自由基，減少M(fèi)DA的形成，降低自由基氧化性損傷，進(jìn)而保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞功能[17-18]。

綜上所述，燈盞花素輔助阿替普酶治療溶栓時(shí)間窗外急性腦梗死效果較為理想，可有利于改善患者血液流動(dòng)性，增加梗死部位血流灌注量，減少患者機(jī)體自由基的產(chǎn)生，降低患者神經(jīng)細(xì)胞損傷程度，有利于其預(yù)后康復(fù)。