邱春花 蕭淑宜 區(qū)文財(cái) 董蓋英 柳建華

廣州市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(廣州 510180)

WHO[1]軟組織腫瘤分類將脂肪肉瘤(liposarcoma，LPS)分為高分化、去分化、黏液樣、多形性、混合型五種亞型。高分化脂肪肉瘤(well-differentiated liposarcomas，WDLPS)是LPS最常見(jiàn)的病理亞型, 約占40%～45%[2]。腫瘤由于分化程度較好，惡性程度相對(duì)較低，通常以區(qū)域擴(kuò)大切除病灶及予以放療，5年生存率可達(dá) 90%，但有少數(shù)的WDLPS可進(jìn)展為惡性程度較高、預(yù)后較差的去分化脂肪肉瘤[3-4]。脂肪瘤(lipoma，LP)作為最常見(jiàn)的軟組織良性腫瘤，絕大多數(shù)不會(huì)惡變，臨床上以觀察或腫塊局部切除即可。因此，對(duì)二者術(shù)前準(zhǔn)確診斷可避免不必要的手術(shù)或者選擇合適的手術(shù)方式。目前查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)二者的影像學(xué)鑒別診斷以磁共振[5-6,11]報(bào)道較多，而超聲描述報(bào)道較少[7-8]，大多數(shù)為個(gè)案報(bào)道，對(duì)于兩種疾病的鑒別更無(wú)準(zhǔn)確高效的鑒別方法。本研究通過(guò)比較WDLPS和LP患者的臨床資料及超聲圖像特點(diǎn)，建立評(píng)分系統(tǒng)以鑒別兩種疾病，為術(shù)前兩者的鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集 2014年5月—2020 年9月因發(fā)現(xiàn)體表可觸及腫塊來(lái)我院行手術(shù)切除，后經(jīng)病理證實(shí)為WDLPS患者14例共15個(gè)腫塊，其中男9例，女5例，年齡50～88 歲，平均(67.7±11.2)歲。隨機(jī)選取同期資料齊全、有病理結(jié)果的良性LP患者37例，共40個(gè)腫塊，其中男18例，女19例，年齡23～83 歲，平均(49.9±12.3)歲。所有患者在術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查。

1.2 儀器和方法

采用 Philips iU22、Hitachi HI Vision Avius和Mindray DC-8 pro彩色多普勒超聲診斷儀，使用凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz，高頻線陣探頭，頻率7～12 MHz?；颊呷『线m體位，對(duì)病灶部位及周邊組織進(jìn)行全面、多方位掃查，包括腫塊位置、腫塊最大切面長(zhǎng)徑及短徑、數(shù)量、形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲、血流及與周圍組織關(guān)系。血流按 Adler[9]半定量分級(jí)分為無(wú)及少量血流(0～1級(jí))、中及多量血流(2～3級(jí))。經(jīng)PACS系統(tǒng)調(diào)閱患者影像資料，由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別對(duì)其彩色多普勒聲像圖進(jìn)行獨(dú)立診斷，意見(jiàn)一致時(shí)，即為最終診斷；意見(jiàn)不一致時(shí)，由另一位主任醫(yī)師作出最終診斷。 醫(yī)師對(duì)超聲圖像進(jìn)行超聲診斷時(shí)均不了解患者臨床資料及病理結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本采用t檢驗(yàn)(非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)表示，兩樣本采用秩和檢驗(yàn))比較WDLPS和 LP 2組患者年齡、病灶長(zhǎng)徑、短/長(zhǎng)徑比值的差異；定性資料采用卡方檢驗(yàn)(單元格數(shù)值≥5時(shí)，采用Pearson卡方檢驗(yàn)；1個(gè)單元格數(shù)值<5但≥1時(shí)采用ContinuityCorrection法；2個(gè)單元格數(shù)值<5時(shí)采用Fisher精確概率法)比較WDLPS和 LP病灶形態(tài)、邊界、包膜、回聲、血流等的差異。通過(guò)繪制ROC曲線，根據(jù)約登指數(shù)確定各個(gè)觀察指標(biāo)的界值參數(shù)及曲線下面積，建立評(píng)分系統(tǒng)，分別計(jì)算每個(gè)分值的診斷效能。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 體表WDLPS和LP患者臨床資料分析

2.1.1 2組患者年齡及性別比較 分析2組患者資料后得出，WDLPS組患者發(fā)病年齡大于LP組患者[(66.5±11.8) vs (49.6±12.1)，P<0.001]歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而2組性別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.318)，見(jiàn)表1。

表1 體表WDLPS和LP 2組患者年齡及性別比較

2.1.2 2組患者發(fā)病部位比較 14例WDLPS患者13例單發(fā)，1例多發(fā)。15個(gè)WDLPS腫塊中發(fā)生于下肢10個(gè)(10/15，66.7%)，腹股溝區(qū)2個(gè)(2/15，13.3%)，胸壁、背部及腋下各1個(gè)(1/15，6.7%)。37例LP患者34例單發(fā)，3例多發(fā)。40個(gè)LP腫塊中發(fā)生于腰背部8個(gè)(8/40，20.0%)，肩部及上肢各7個(gè)(7/40，17.5%)，下肢6個(gè)(6/40，15.0%)，頭頸部4個(gè)(4/40，10.0%)，胸壁3個(gè)(3/40，7.5%)，腹壁及腹股溝區(qū)各2個(gè)(2/40，5.0%)，腋下1個(gè)(1/40，2.5%)。

2.2 2組患者彩色多普勒超聲聲像圖對(duì)比

① WDLPS組腫塊長(zhǎng)徑及短/長(zhǎng)徑比值大于LP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。② WDLPS和LP 2組在病灶形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及回聲分布比較，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。③ WDLPS組病灶大多數(shù)無(wú)包膜，與LP組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。④ WDLPS組腫塊位置較LP組深，大部分位于皮下及肌肉，而LP組則大部分位于皮下脂肪層，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。⑤ WDLPS組血流信號(hào)比LP組豐富，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)圖1及表2。

圖1 良性脂肪瘤和高分化脂肪肉瘤超聲圖像對(duì)比注：a：良性脂肪瘤：腫塊形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，稍高回聲，內(nèi)部回聲不均勻，血流分級(jí)為0級(jí)；b：高分化脂肪肉瘤：腫塊形態(tài)規(guī)則，邊界不清晰，高回聲，內(nèi)部回聲均勻，血流分級(jí)為1級(jí)。

表2 體表WDLPS和LP 2組患者超聲聲像圖表現(xiàn) [個(gè)(%)]

2.3 超聲評(píng)分系統(tǒng)的建立

通過(guò)比較2組患者的臨床資料和聲像圖特征，得出以下6個(gè)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，6個(gè)指標(biāo)分別為：年齡、腫塊長(zhǎng)徑、短/長(zhǎng)徑比值、有無(wú)包膜、位置以及血流分級(jí)。繪制ROC曲線得出曲線下面積(圖2)，根據(jù)約登指數(shù)確定界值參數(shù)(表3)。具體評(píng)分指標(biāo)及分值如下：年齡≥57.5歲，計(jì) 1分，<57.5歲，計(jì)0分；腫塊長(zhǎng)徑≥49.5 mm，計(jì)1分，<49.5 mm，計(jì)0分；腫塊短/長(zhǎng)徑比值≥0.385，計(jì)1分，<0.385，計(jì)0分；腫塊無(wú)包膜，計(jì)1分，有包膜，計(jì)0分；腫塊位于皮下及肌肉，計(jì)1分，位于皮下，計(jì)0分；腫塊血流2～3級(jí)，計(jì)1分，0～1級(jí)，計(jì)0分。各項(xiàng)指標(biāo)分值相加得出病灶最終得分，總分0～6分，通過(guò)計(jì)算不同分值的診斷效能，以總分≥3分時(shí)作為診斷WDLPS的界值，其診斷效能最高，靈敏度86.7%，特異度77.5%，正確率80%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值59.1%，陰性預(yù)測(cè)值93.9%，見(jiàn)表4。

表3 WDLPS和LP有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異指標(biāo)的診斷界值及曲線下面積

表4 不同分?jǐn)?shù)對(duì)WDLPS的診斷效能 (%)

圖2 WDLPS和LP有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的6個(gè)指標(biāo)ROC曲線圖

3 討 論

LP是最常見(jiàn)軟組織腫瘤，幾乎占所有淺表腫瘤的50%，通常采用臨床觀察或腫塊局部切除即可[11,13]。LPS是一組來(lái)源于間葉組織的惡性腫瘤，是第二常見(jiàn)的軟組織惡性腫瘤，占10%～35%[1-2,12]。根據(jù)形態(tài)學(xué)及生物學(xué)特點(diǎn)分為5種類型，WDLPS是其最常見(jiàn)的病理亞型。不同病理亞型的LPS，手術(shù)的方式及預(yù)后有較大差異。WDLPS通常需區(qū)域擴(kuò)大切除病灶，必要時(shí)予以放療。因此二者的鑒別診斷對(duì)于患者治療方式及手術(shù)方案的選擇至關(guān)重要。

文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道，兩者在超聲聲像圖特征上具有一定差異，但圖像仍有很大的交叉重疊，診斷效能不高。本文通過(guò)分析WDLPS和LP 2組的超聲資料，發(fā)現(xiàn)兩者在病灶形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及回聲分布上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。Shimamori N等[8]認(rèn)為，WDLPS和LP病灶表現(xiàn)為邊界清楚和內(nèi)部回聲不均勻，與本研究結(jié)果一致。同時(shí)，其認(rèn)為WDLPS對(duì)比LP病灶形狀不規(guī)則，高回聲。本研究中，WDLPS病灶大部分表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則(73.3%)，高回聲(80.0%)，但與LP比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能是WDLPS相對(duì)少見(jiàn)且研究樣本量較小(Shimamori N報(bào)道23例，本研究納入14例)，腫瘤的全部超聲特征表現(xiàn)未能充分闡述。本研究中WDLPS患者平均發(fā)病年齡為(66.5±11.8)歲，與LP比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但二者性別比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，與Shimamori N等[8]報(bào)道一致。李雪等[10]報(bào)道14例四肢脂肪肉瘤，其中有12例發(fā)生在下肢，占比85.7%。Shimamori N等[8]報(bào)道LP的發(fā)病部位主要分布在軀干(74/181，40.9%)，頭頸部(36/181，20.0%)，上肢(43/181，23.8%)，下肢(25/181，13.8%)。與本文研究結(jié)果一致，說(shuō)明WDLPS傾向于下肢發(fā)病，而良性的LP發(fā)病部位較分散。

通過(guò)分析，WDLPS和LP 2組病例在腫塊最大長(zhǎng)徑、短/長(zhǎng)徑比值、腫塊包膜、位置及血流分級(jí)6個(gè)指標(biāo)上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。Donners R[14]等采用MRI測(cè)量腫瘤的最大徑鑒別WDLPS和LP，得出二者腫塊直徑有顯著差異(P<0.001)，與本研究結(jié)果一致。當(dāng)Donners R[14]等采用腫瘤最大直徑為11 cm用以鑒別 LP和WDLPS，特異度為92%，敏感度為69%。說(shuō)明對(duì)于較大的腫塊我們應(yīng)警惕其為惡性病灶的可能。另外，WDLPS腫塊短/長(zhǎng)徑比值明顯大于LP(P<0.05)，在圖像表現(xiàn)上，WDLPS形態(tài)更接近類圓形。說(shuō)明WDLPS類似乳腺、甲狀腺等淺表器官的惡性腫瘤，當(dāng)病灶縱橫比比值增大時(shí)，惡性風(fēng)險(xiǎn)更高，與張秀娟等[15]觀點(diǎn)一致。WDLPS腫塊多為假包膜，且位置較深，當(dāng)腫塊生長(zhǎng)到一定大小時(shí)，可突破假包膜，侵犯周邊肌肉筋膜，手術(shù)不易把腫瘤完全切除干凈，導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率較高，接近60%[16]。Wang S等[11]報(bào)道根據(jù)患者臨床資料和磁共振檢查結(jié)果，把脂肪肉瘤最強(qiáng)五個(gè)預(yù)測(cè)因子建立一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)用于區(qū)分脂肪肉瘤和脂肪瘤，五個(gè)最強(qiáng)特征分別是：性別、腫塊直徑、位置、分隔及內(nèi)部囊性變，結(jié)果顯示≥35分時(shí)可預(yù)測(cè)全部惡性脂肪肉瘤。但未對(duì)脂肪肉瘤的最常見(jiàn)病理亞型WDLPS與良性的LP作對(duì)比。本組資料中WDLPS血流較LP豐富，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與其他學(xué)者觀察結(jié)果[7-8]一致。但兩者腫塊血流均以0～1級(jí)多見(jiàn)，超聲造影在病灶微循環(huán)灌注方面具有很大優(yōu)勢(shì)，但迄今未見(jiàn)有關(guān)對(duì)兩種疾病鑒別的文獻(xiàn)報(bào)道。

為了提高診斷效能，利于臨床推廣應(yīng)用，本研究把WDLPS和LP 2組資料存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的6個(gè)指標(biāo)(發(fā)病年齡、腫塊長(zhǎng)徑、短/長(zhǎng)徑比值、有無(wú)包膜、位置以及血流分級(jí))賦值建立評(píng)分系統(tǒng)。以總分≥3分為診斷WDLPS界值，診斷效能最高，靈敏度86.7%，特異度77.5%，正確率80%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值59.1%，陰性預(yù)測(cè)值93.9%。

本研究為回顧性分析，閱讀聲像圖均為靜態(tài)，觀察者對(duì)圖像判讀存在一定的主觀性。納入對(duì)象為接受手術(shù)的患者且樣本量偏少，可能存在樣本偏倚，今后需加大樣本量研究。

綜上所述，彩色多普勒超聲結(jié)合患者的臨床資料和超聲特征可對(duì)體表軟組織腫塊中的WDLPS和LP這兩種疾病做出較為準(zhǔn)確的定性診斷，而建立的評(píng)分系統(tǒng)可有助于臨床治療方案的制定。