陳立坤，顧春芳，董彩麗，楊淑紅，尹玉杰，渠興甫，朱小靜

(河北省第七人民醫(yī)院，河北 定州 073000)

膽囊炎是一種外科常見的急腹癥，其發(fā)病率較高，僅次于闌尾炎，主要是由于膽囊管發(fā)生阻塞、細(xì)菌性感染或者化學(xué)性刺激造成的膽囊炎癥性病變，其發(fā)病的典型特征為右上腹陣發(fā)性絞痛。急性膽囊炎的治療有手術(shù)治療和藥物治療兩種。其中手術(shù)切除膽囊是最徹底的治療方法，但一些中老年患者因自身狀況原因不能進(jìn)行手術(shù)治療時，一般選擇藥物治療對患者的病情進(jìn)行緩解控制[1-2]。生長抑素是一種從下丘腦分離出來的14肽激素，是一種具備強(qiáng)效抗炎功能的多肽類激素，其可以有效抑制胰島素、胰腺多肽、胃腸液的分泌，減輕促胰液素和膽囊收縮素的反應(yīng)；還能改善腸壁血液循環(huán)，降低腸黏膜的通透性，減少腸腔內(nèi)消化液的積聚，抑制腸管擴(kuò)張和毒素的吸收以及細(xì)菌的入侵，減輕炎性反應(yīng)，有利于縮短膽囊炎患者的病程及改善預(yù)后[3-5]。但是臨床上關(guān)于生長抑素的使用劑量尚不明確，仍在不斷的研究。因此，本研究觀察了不同劑量的生長抑制素治療急性膽囊炎患者的效果，以為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①伴有不同程度的惡心嘔吐、上腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，B超檢查顯示膽囊壁增厚水腫，可伴有膽囊結(jié)石，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高；②患者病情可接受研究且配合進(jìn)行治療；③患者均知曉此次研究目的及方法，經(jīng)慎重考慮后均自愿參加本次研究并簽署了患者知情同意書；④患者均無其他重要臟器嚴(yán)重疾病。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 急性化膿性和梗阻性膽囊炎者；肝腎功能障礙者；長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者；伴精神疾病、意識障礙或有精神病史者；均對此次研究所用藥物有禁忌者。

1.3一般資料 選取2019年12月—2020年10月在河北省第七人民醫(yī)院治療的64例急性膽囊炎患者作為研究對象，患者均符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。將所有患者隨機(jī)分成2組：生長抑制素高劑量組32例，男18例，女14例，年齡43～70(57.1±3.2)歲；生長抑制素低劑量組32例，男17例，女15例，年齡42～71(56.8±2.9)歲。2組患者基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會審批。

1.4治療方法 2組患者在確診后均給予常規(guī)對癥治療，如抗感染、抑酸、利膽、解痙止痛、糾正電解質(zhì)紊亂等，同時取芒硝200 g，用大小約20 cm×20 cm的4層棉紗布將芒硝包裹成囊袋狀，將配制好的藥物囊袋外敷于膽囊區(qū)疼痛處，并用膠布固定，每12 h更換1次，連續(xù)應(yīng)用3 d。在此基礎(chǔ)上，生長抑制素高劑量組給予生長抑素6 mg加入到500 mL 5%葡萄糖注射液中靜脈輸注，生長抑制素低劑量組給予生長抑素3 mg加入到500 mL 5%葡萄糖注射液中靜脈輸注，均1次/d，7 d為1個療程。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1治療療效 參考文獻(xiàn)[6]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)來評估2組患者治療后的效果。治愈：主要臨床癥狀及體征消失，B超檢查膽囊情況恢復(fù)正常；顯效：主要臨床癥狀及體征有明顯好轉(zhuǎn)但未消失，B超檢查膽囊情況明顯改善；有效：主要臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，B超檢查膽囊情況有所好轉(zhuǎn)；無效：主要臨床癥狀及體征較治療前均無變化，B超檢查膽囊情況無好轉(zhuǎn)?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2脂肪酶(LPS)、前白蛋白(PA)及抵抗素水平 分別抽取患者治療前及治療7 d后清晨空腹靜脈血，離心處理后取上清液,利用酶聯(lián)免疫吸附法測定LPS、PA、抵抗素水平。

2 結(jié) 果

2.12組治療療效比較 生長抑制素高劑量組治療7 d后總有效率為81.3%(26/32)，生長抑制素低劑量組為59.4%(19/32)，生長抑素高劑量組總有效率顯著高于生長抑素低劑量組(2=3.668，P<0.05)。見表1。

表1 2組急性膽囊炎患者治療7 d后臨床療效比較 例(%)

2.22組LPS、PA和抵抗素水平比較 治療后，2組患者血清LPS、抵抗素水平均不同程度降低(P均<0.05)，且生長抑制素高劑量組顯著低于生長抑制素低劑量組(P均<0.05)；2組患者血清PA水平均不同程度升高(P均<0.05)，且生長抑制素高劑量組顯著高于生長抑制素低劑量組(P<0.05)。見表2。

表2 2組急性膽囊炎患者治療前后LPS、PA和抵抗素水平比較

3 討 論

膽囊炎是指膽囊壁發(fā)生急慢性炎癥反應(yīng)而引起的疾病，是最常見的胃腸道疾病之一。根據(jù)膽囊炎發(fā)病時的急緩程度以及病程的經(jīng)過，可將膽囊炎分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。另外，根據(jù)膽囊炎發(fā)生時其炎癥波及至膽囊的嚴(yán)重程度還可以將膽囊炎分為單純性膽囊炎和化膿性膽囊炎。女性和老年人膽囊炎多合并膽囊結(jié)石，且隨著年齡的升高，發(fā)病率也呈增高的趨勢[7-9]。

急性膽囊炎是指膽囊發(fā)生急性炎癥性反應(yīng)，膽囊結(jié)石是造成急性膽囊炎的主要原因。結(jié)石在膽囊管內(nèi)嵌頓而使膽囊管阻塞，膽汁滯留于膽囊內(nèi)，一方面會增高膽囊內(nèi)的壓力，同時膽囊黏膜受膽汁酸刺激，使得膽囊黏膜出現(xiàn)一系列炎癥反應(yīng)，如充血、水腫、滲出等；另一方面，膽囊管受膽囊結(jié)石阻塞還會使膽囊黏液的分泌增加，膽汁中的膽鹽、磷脂甚至是膽固醇均會發(fā)生變化，刺激膽囊黏膜，使膽囊黏膜出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。另外，膽汁引流不暢時細(xì)菌會在膽系內(nèi)繁殖造成炎癥，目前尚不清楚細(xì)菌進(jìn)入膽管的途徑，可能是胃腸道內(nèi)細(xì)菌易位和門靜脈菌血癥或是上行感染引起的。缺血、直接化學(xué)性損傷、原蟲、寄生蟲、膠原性疾病和過敏性反應(yīng)也會造成急性膽囊炎的發(fā)生，其可能是多因素共同作用的結(jié)果，稱之為急性非結(jié)石性膽囊炎。對于非結(jié)石性急性膽囊炎，尚不完全清楚其發(fā)病機(jī)制，但當(dāng)前發(fā)現(xiàn)非結(jié)石性膽囊炎發(fā)病時膽囊內(nèi)有血供不足現(xiàn)象，同時膽囊內(nèi)淤積有大量膽汁。由于這種現(xiàn)象的影響，會導(dǎo)致非結(jié)石性膽囊炎患者出現(xiàn)全身性低灌流和應(yīng)激狀態(tài)，膽囊局部會出現(xiàn)血供不足，從而局灶性或者大片黏膜和膽囊壁發(fā)生缺血、壞死或穿孔。近些年，隨著人口高齡化以及人們的飲食習(xí)慣發(fā)生改變，城市居民中急性膽囊炎的發(fā)病率明顯升高，其中老年人、肥胖女性發(fā)病率更高。所以，探索可能的治療策略以盡可能地治療急性膽囊炎患者并促進(jìn)其功能恢復(fù)顯得非常重要。

急性膽囊炎一旦發(fā)生，患者的病理進(jìn)展往往比較迅速，有較高的壞死穿孔率，所以經(jīng)確診后的急性膽囊炎患者應(yīng)當(dāng)立即手術(shù)切除膽囊。但是對于有些患者，如初次發(fā)病的患者、癥狀較輕或者是發(fā)病已超72 h且病情仍可控的患者可進(jìn)行保守治療，保守治療的前提是要對患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察。另外，一些中老年患者本身患有其他基礎(chǔ)性疾病，如心血管疾病、糖尿病、高血壓等，若直接進(jìn)行手術(shù)治療，其治療風(fēng)險較大，因此常先進(jìn)行保守治療?；颊呓?jīng)保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)者，在癥狀完全緩解6～8周且局部炎癥消退后則應(yīng)考慮擇期進(jìn)行手術(shù)治療。

生長抑素是一種生長激素釋放抑制激素，其最初是從羊和豬的下丘腦提取液中分離出來的，由于其具有抑制垂體釋放生長激素的作用而得名，其主要結(jié)構(gòu)是一種環(huán)狀的十四肽?，F(xiàn)在臨床上應(yīng)用的生長抑素多為人工合成，人工合成的生長抑素與天然生長抑素具有相同的結(jié)構(gòu)，同時作用相同。生長抑素能夠抑制消化道腺體分泌，可以有效抑制胃、腸、膽汁、胰腺的分泌和炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，可拮抗血管活性腸肽，緩解和消除炎性反應(yīng)；可抑制血管平滑肌收縮，降低胰管內(nèi)壓力，減輕對胰腺的損傷[10-11]；還可以控制消化道大出血的發(fā)生。在膽管系統(tǒng)疾病治療過程中，生長抑素能抑制膽汁的分泌，緩解膽管痙攣，改變Oddi括約肌的電位幅度和電節(jié)律，從而舒張Oddi括約肌，降低膽管內(nèi)壓力，從而緩解病情[12]。

手術(shù)治療急性膽囊炎輔助給予生長抑素時多先靜注，然后以3 mg/d的劑量靜滴[12-13]，對于保守治療的研究及應(yīng)用劑量研究報道少見。因此本研究進(jìn)行了相關(guān)探討，結(jié)果顯示生長抑素高劑量組患者的總有效率更高。提示在保守治療中，生長抑素6 mg/d的劑量治療急性膽囊炎有較好的臨床效果。

抵抗素是抵抗素樣分子家族中分泌型蛋白質(zhì)家族成員之一，其被認(rèn)為是肥胖和2型糖尿病的一個中介分子，因?yàn)槠渚哂械挚挂葝u素的作用，因此被稱為抵抗素。抵抗素是一種脂肪因子，同時也是一種炎性因子。抵抗素可損傷血管內(nèi)皮，引起血管平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致膽囊平滑肌收縮，引起患者劇烈疼痛；抵抗素還可促進(jìn)多種致炎因子的釋放和合成，引起局部炎癥細(xì)胞聚集并浸潤，使膽囊組織因缺血和缺氧而壞死[14]。LPS又稱三酯酰甘油酯酰水解酶，是一種胰腺泡合成的產(chǎn)物，在十二指腸等中分布較廣。血液中的LPS主要來自胰腺，少量來自胃黏膜。急性膽囊炎患者疾病過程中會發(fā)生膽囊管梗阻，導(dǎo)致大量的LPS進(jìn)入血液中，從而導(dǎo)致血清中LPS增加，其水平與患者的病情及預(yù)后相關(guān)[15-16]。PA是一種血漿轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白物質(zhì)，其是由肝細(xì)胞合成而來。PA具有多種功能，如組織修復(fù)、運(yùn)載甲狀腺素及轉(zhuǎn)運(yùn)維生素A等，還能清除患者發(fā)生感染時所產(chǎn)生的有毒代謝廢物，修復(fù)組織，其水平有助于判斷急性膽囊炎患者病情嚴(yán)重程度[17-18]。本研究結(jié)果顯示，生長抑制素高劑量組治療后LPS、抵抗素水平明顯低于生長抑制素低劑量組，PA水平明顯高于生長抑制素低劑量組。結(jié)果提示，高劑量生長抑素可更有效降低LPS和抵抗素水平，提高PA水平，因此其更有利于減輕急性膽囊炎患者的病情。

綜上所述，不同劑量生長抑制素保守治療急性膽囊炎均有一定效果，但是較高劑量的生長抑制素具有更高的總有效率，更有利于通過調(diào)節(jié) LPS、抵抗素、PA水平而控制病情，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。