梅延康，莊 欣，楊 潔，李東娜

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011)

根據(jù)《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[1]難治性高血壓是指患者在有效改善生活習(xí)慣的基礎(chǔ)上,應(yīng)用了可耐受的充分劑量且合理的3種降壓藥物(包括一種噻嗪類利尿劑)至少服藥4周后，診室和診室外(包括家庭血壓或動態(tài)血壓監(jiān)測)血壓值仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。難治性高血壓患者大多數(shù)是老年人，且多有飲酒史、卒中史，腎小球濾過率(eGFR)、左心室結(jié)構(gòu)及24 h平均收縮壓(24hSBP)的異常都是難治性高血壓的高危因素[2]。傳統(tǒng)西醫(yī)在治療難治性高血壓的過程中，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑(RASI)、鈣離子通道阻滯劑(CCB)類和利尿劑聯(lián)合是首選方案，根據(jù)降壓藥物藥理學(xué)原則和臨床經(jīng)驗進(jìn)行調(diào)整，基本原則就是根據(jù)不同降壓藥物的作用機制及藥代動力學(xué)，相互抵消其不良反應(yīng)，阻斷可能升高血壓的機制，使得降壓效果平穩(wěn)且長效[3]，但臨床上難治性高血壓的影響因素眾多，這對于西醫(yī)來說治療是困難的，且需長期治療，費用高，患者依從性差。中醫(yī)采用辨證、分型論治，對癥治療難治性高血壓，往往能達(dá)到預(yù)期的療效。本文通過綜述近年來中醫(yī)對難治性高血壓的臨床研究最新情況，為中醫(yī)治療難治性高血壓提供依據(jù)。

1 中醫(yī)對難治性高血壓的認(rèn)識

1.1病名認(rèn)識 難治性高血壓在中醫(yī)古籍中并沒有記載，但其是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高血壓疾病中的一類，所以歸于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“眩暈病”范疇。古人認(rèn)為眩暈病的證候以頭暈、眼花為主。在中醫(yī)文獻(xiàn)中許多病名例如“眩冒”“眩仆”“目?！钡?，都與眩暈病相符，可見中醫(yī)對高血壓的研究歷史悠久。中醫(yī)對于眩暈病的記載最早可追溯到戰(zhàn)國時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)》未提及眩暈的病名，但“眩冒”“目暝”的表現(xiàn)當(dāng)屬眩暈病的范疇?！把灐币辉~最早見于宋代陳無擇的《三因極一病證方藥》，但并未作為病癥名，真正作為病名記載的見于嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟生方·眩暈門》曰：“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也”。

1.2病因病機認(rèn)識 眩暈病多由外感六淫、內(nèi)傷七情、先天稟賦等因素導(dǎo)致精虧血少而不能濡養(yǎng)清竅，清竅失養(yǎng)則腦髓空虛，或肝陽上亢，凝津為痰，痰瘀互結(jié)，煩擾清竅而發(fā)生眩暈，本病病位在清竅，與肝脾腎三臟密切相關(guān)。關(guān)于眩暈病的病機，現(xiàn)代很多專家提出了不同的見解。段吾磊等[4]認(rèn)為“瘀”伴隨眩暈病的整個治療階段；王鳳蕊等[5]認(rèn)為精虧血少、髓海失養(yǎng)導(dǎo)致眩暈的產(chǎn)生；李海朋[6]則提出“水暖、木和、土達(dá)”理論，分別從肝陽、痰濕、氣血虧虛論治。孫莉等[7]認(rèn)為可從神論治眩暈。在眩暈病的治療上，總的治療原則是補虛瀉實、調(diào)整陰陽。虛者以精虧血少為主，精虧者補精益髓、補益肝腎；血虛者補氣生血、調(diào)肝理脾；實證多以肝陽上亢、痰瘀互結(jié)為主，治以平肝潛陽、化痰散瘀。綜上所述，難治性高血壓的治療應(yīng)遵循中醫(yī)眩暈病的治療原則，通過補虛瀉實的方法，調(diào)整陰陽平衡，改善癥狀，難治性高血壓屬于慢性病，是一個長期的過程，中醫(yī)在調(diào)治慢性病方面有著獨特的優(yōu)勢和理念，并在長期的歷史實踐中積累了豐富的經(jīng)驗。

2 中醫(yī)對難治性高血壓的治療

目前中醫(yī)對于難治性高血壓的證型分類較多，通過辨證論治而使用的方劑也較多，通過總結(jié)歸納，大致可以分為經(jīng)典方劑、中醫(yī)驗方、外治法及其他適宜技術(shù)。

2.1傳統(tǒng)中藥治療

2.1.1中醫(yī)經(jīng)典方劑 大黃牡丹湯載于《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》：“腸癰者，少腹腫瘤……大黃牡丹湯主之?！迸R床上大黃牡丹湯常用來治療熱毒蘊結(jié)于腸，氣血瘀滯不通的腸癰等病癥。然而王心東等[8]認(rèn)為難治性高血壓的病理特點是痰瘀互結(jié)，熱毒侵蝕，五臟受累，邪氣偏盛。由于此類高血壓病因病機復(fù)雜，故具有泄熱逐瘀功效的大黃牡丹湯可治療此證型的難治性高血壓。故用加味大黃牡丹湯(丹皮30 g、桃仁12 g、大黃3 g、瓜萎仁30 g、芒硝3 g、赤芍15 g、地龍15 g、黃芩15 g)聯(lián)合基礎(chǔ)西藥治療痰瘀熱阻型難治性高血壓,最終達(dá)到收縮壓和(或)舒張壓明顯下降及西藥減量后血壓仍能穩(wěn)定的臨床效果。大黃蟲丸首次記載于張仲景《金匱要略》，主要用來治療治療癥瘕。楊愛楓[9]用其聯(lián)合基礎(chǔ)西藥治療難治性高血壓，治療期間未出現(xiàn)不良事件，結(jié)果表明大黃蟲丸改善微循環(huán)降低血壓，效果明顯，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。黃子床等[10]根據(jù)中醫(yī)辨證將難治性高血壓患者分為肝陽上亢型、陰虛陽亢型、臟腑虧損型及痰濁內(nèi)阻型，并分別給予天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、左歸飲、右歸飲、半夏白術(shù)天麻湯或溫膽湯加減，降壓效果顯著。羅繼紅等[11]總結(jié)邱保國研究員辨證論治難治性高血壓的臨床案例，將難治性高血壓分為肝陽上亢、陰虛陽亢、痰濕阻逆、沖任失調(diào)4種證型，分別采用上述的方藥加減化裁，得到較好的臨床效果。李雨真[12]將基礎(chǔ)西藥結(jié)合中醫(yī)辨證(脾虛肝旺證加用健脾緩肝湯；痰濕中阻證加用清熱利濕溫膽湯；肝火上炎證加用龍膽瀉肝湯；陰虛陽亢證加用育陰潛陽涼肝湯)治療84例難治性高血壓患者，效果顯著。馬紅梅[13]認(rèn)為高血壓病患者中普遍存在氣虛血瘀的癥狀，故采用補陽還五湯(黃芪60 g，當(dāng)歸、川芎、赤芍、地龍、桃仁各10 g，紅花6 g)，在患者停用降壓藥物1周后進(jìn)行臨床實驗，觀察表明補陽還五湯降壓效果顯著。陳再林[14]擬用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯聯(lián)合傳統(tǒng)降壓藥治療難治性高血壓，采用隨機平行對照的試驗，對照組用安博諾、施慧達(dá)降壓，治療組在此基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯降壓，連續(xù)用藥治療4周，結(jié)果表明鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯對改善頑固性高血壓病患者的臨床癥狀及降低血壓有確切的療效。王俊琴[15]將64例頑固性高血壓患者隨機分為2組。對照組給予基礎(chǔ)西藥治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服半夏白術(shù)天麻湯(半夏、白術(shù)、天麻、鉤藤、茯苓、陳皮、薏苡仁、夏枯草、甘草)，同時加用針灸(頭維、脾俞、中脘、內(nèi)關(guān)、豐隆)，最終患者血壓控制平穩(wěn)，降壓效果確切。趙國勇[16]研究當(dāng)歸黃芪飲(玉米須60 g，天麻、當(dāng)歸、黃芪各10 g)聯(lián)合西藥治療難治性高血壓的療效，總有效率達(dá)96.32%，降壓效果顯著，服藥期間患者未見明顯不適。腎臟病的終末期最終進(jìn)展為尿毒癥，在此階段患者多并發(fā)血壓升高，且藥物難以控制?，F(xiàn)階段，治療尿毒癥主要依靠血液透析，高血壓依靠降壓藥物，而王婧[17]根據(jù)尿毒癥合并高血壓患者的臨床表現(xiàn)，辨證論治為脾腎氣虛者應(yīng)用參芪芍地黃湯，肝腎陰虛者應(yīng)用當(dāng)歸芍地黃湯，陰陽兩虛者應(yīng)用地黃湯加桂附。研究表明，地黃湯可有效改善患者的微循環(huán)，并抑制血小板聚集，患者臨床癥狀得到緩解，血壓控制尚可，效果明顯。由此可見，傳承百年的經(jīng)典方劑在治療難治性高血壓方面仍有一定的優(yōu)勢，但需辨證論治，靈活應(yīng)用，不可因循守舊，思想固化，這樣才可以為難治性高血壓的治療提供一條有效可行的治療方法。

2.1.2中醫(yī)驗方 劉玉根等[18]對于慢性腎衰竭(CRF)患者的難治性高血壓給予藤麻瀉濁湯(熟地20 g、天麻10 g、黃芪20 g、益母草5 g、鉤藤10 g、牛膝10 g、地龍10 g、丹參10 g、夏枯草10 g、川芎15 g、透骨草10 g、生牡蠣30 g、生大黃10 g)治療，結(jié)果顯示治療3個月后患者血壓明顯下降，療效確切。司亮等[19]總結(jié)全國名老中醫(yī)李七一臨床驗方，認(rèn)為本病病機總屬肝陽上亢、肝腎虧損，治以平肝潛陽、滋補肝腎，此法可調(diào)整陰陽，達(dá)到陰平陽秘，還可滋生痰之本，減少病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，常用藥物為天麻、鉤藤、石決明、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、懷牛膝、法半夏、丹參、夏枯草等藥物，隨癥加減可獲得較好的臨床療效。于俏等[20]運用國醫(yī)大師鄧鐵濤教授臨床常用方石決牡蠣湯聯(lián)合治療高血壓。結(jié)果表明石決牡蠣湯對降低患者血壓、提高患者生活質(zhì)量有顯著療效。另外在運用溫膽湯加減治療難治性高血壓患者的ALB/Cr水平的研究中，結(jié)果表明治療組平均血壓、肌酐、尿素、血尿酸水平明顯低于對照組，說明溫膽湯可以降低難治性高血壓患者的ALB/Cr水平[21]。衣雪鋒[22]隨機將痰瘀阻絡(luò)證難治性高血壓患者分為2組，對照組給予指南標(biāo)準(zhǔn)治療，治療組在其基礎(chǔ)上給予豁痰熄風(fēng)通絡(luò)方藥，1個月后，治療組血壓較對照組明顯下降，且患者依從性較好，臨床值得推薦。仇朝暉等[23]將頑固性高血壓肝腎陰虛夾瘀型患者隨機分組，對照組給予西藥降壓，研究組在基礎(chǔ)上加養(yǎng)肝益腎化瘀顆粒，結(jié)果表明養(yǎng)肝益腎化瘀顆?？捎行Ы档湍I葉間動脈血流阻力，改善其血流動力學(xué)，減少ALB排出。錢軼華等[24]通過辨證論治將臨床上難治性高血壓患者肝陽上亢證患者隨機分組。對照組給予西藥降壓治療，治療組在此基礎(chǔ)上加服寧脈潛陽顆粒，結(jié)論為治療組患者血壓下降幅度較前明顯提高，血壓總達(dá)標(biāo)率為89.58%，臨床療效顯著。張芳等[25]將頑固性高血壓患者隨機分為2組：對照組口服基礎(chǔ)降壓藥，試驗組在此基礎(chǔ)上加用平肝活血湯(天麻9 g、鉤藤15 g、夏枯草20 g、川芎20 g、白芍15 g、赤芍25 g、延胡索15 g)，并根據(jù)中醫(yī)辨證論治加減，觀察2組患者療效，得出平肝活血方可大幅度控制患者血壓，且可調(diào)節(jié)血脂水平，對于頑固性高血壓合并血脂異常的患者尤為適用。馬曉麗[26]在治療初次發(fā)現(xiàn)的難治性高血壓患者時，在應(yīng)用基礎(chǔ)西藥的同時聯(lián)合安宮降壓丸，研究發(fā)現(xiàn)服用安宮降壓丸后患者的血壓控制水平和血壓平穩(wěn)程度均得到有效改善，臨床癥狀改善尤為顯著。耿振平等[27]將72例頑固性高血壓患者隨機分組，對照組常規(guī)服用降壓藥物，治療組在其基礎(chǔ)上加用化痰活血平肝方(陳皮、法半夏、茯苓、丹參、赤芍、天麻、鉤藤、澤瀉、益母草)治療，結(jié)果表明化痰活血平肝方在控制血壓、改善臨床癥狀方面療效顯著。鮑英杰[28]將難治性高血壓患者隨機分組，治療組采用通心絡(luò)膠囊聯(lián)合指南規(guī)定西藥，對照組采用相同西藥且可聯(lián)合其他非蟲類中成藥，結(jié)果表明治療組降壓效果顯著，且患者無明顯不良反應(yīng)。王尚昆[29]將患者隨機分組，2組均予以利尿劑、CCB、ACEI類藥物，治療組加服麝香保心丸，結(jié)果表明，麝香保心丸對于難治性高血壓患者血壓的控制情況可以起到輔助作用。綜上所述，中醫(yī)驗方仍從經(jīng)典方劑中化裁加減而來，是對中醫(yī)中藥的進(jìn)一步拓展，不管是何種方劑化裁，總的治療原則是不變的，各種驗方都為中醫(yī)治療難治性高血壓提供了新的思路和借鑒。

2.2中醫(yī)外治法

2.2.1針灸療法 李吉梅[30]根據(jù)臨床癥狀辨證論治，將難治性高血壓患者分為肝陽上亢型、氣血不足型、痰濕中阻型，所有病例均以雙側(cè)曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里為主穴，施用平補平瀉手法,留針15 min時行針，總計留針30 min，并輔以辨證配穴，通過統(tǒng)計得出針灸療法可有效降低難治性高血壓患者的血壓水平及降壓平穩(wěn)程度，還可顯著改善患者臨床癥狀。沈志坤等[31]也通過針刺雙側(cè)足三里穴(角刺入深度為1.0～1.2寸，采取提插捻轉(zhuǎn)瀉法行針，中度刺激)并聯(lián)合應(yīng)用CCB類藥物治療，通過隨訪調(diào)查，表明患者臨床癥狀消失，血壓控制尚可，且隨訪中未見血壓升高，臨床可推廣使用。王樹國等[32]在基本取穴(足三里、陽陵泉、百會、合谷、曲池、三陰交)的基礎(chǔ)上，根據(jù)辨證論治加減穴位，血壓控制總有效率達(dá)90%，效果明顯。

隨著醫(yī)療條件的進(jìn)步，針灸治療的普及，人們對于針刺越來越了解，非藥物療法作為新興的輔助手段在臨床治療高血壓中逐漸發(fā)揮作用，而對于頑固性高血壓患者采取西藥聯(lián)合針刺往往可收獲很好的降壓效果。但由于患者對針灸的懼怕心理以及針灸治療時引起的皮膚疼痛，使針灸在治療高血壓方面的應(yīng)用受到限制，但是其不良反應(yīng)少，療效肯定，在頑固性高血壓的治療中有其不可替代的作用。

2.2.2穴位埋線、穴位貼敷治療、臍療、沐足 田元生等[33]將90例患者隨機分為西藥組、外治組和綜合組，每組30例，西藥組服用基礎(chǔ)降壓藥物，外治組采用穴位埋線(主穴選取雙側(cè)心俞、肝俞、腎俞、血壓點)、耳壓(兩耳的降壓溝、角窩上、交感、神門、心、肝、腎)、敷臍(神闕穴)治療，綜合組采用西藥與外治法聯(lián)用。綜合組降壓療效總有效率為70%，西藥組為43.3%，外治組為40%，表明中醫(yī)外治法與西藥聯(lián)合，可補充西藥治療的不足，有效降低患者的血壓水平及改善自我癥狀，但是還缺少更加科學(xué)的試驗和數(shù)據(jù)來證明其具體作用。林秋娥等[34]利用吳茱萸散貼敷涌泉穴治療難治性高血壓，結(jié)論表明，吳茱萸散可有效降壓，且降壓速度較快，血壓平穩(wěn)，不易反彈，患者無明顯不適，且價格偏低，患者依從性好。鄧鈺杰等[35]運用中醫(yī)外治法中的臍療(吳茱萸100 g、龍膽草50 g、朱砂15 g、生龍牡各50 g、臭梧桐30 g煎液50 mL，先將前5味藥共研細(xì)末，過篩，加入臭梧桐煎液，調(diào)成糊狀)聯(lián)合基礎(chǔ)西藥治療難治性高血壓，結(jié)果表明臍療法對于肝陽上亢型難治性原發(fā)性高血壓臨床療效明顯，血壓控制平穩(wěn)，中醫(yī)證候改善顯著。于俏等[36]在藥物治療方案的基礎(chǔ)上加用鄧鐵濤沐足方[懷牛膝30 g、川芎30 g、天麻10 g、鉤藤10 g(后下)、夏枯草10 g、吳茱萸10 g、肉桂10 g]沐足。對照組采用溫水沐足，3個月后統(tǒng)計結(jié)果提示使用鄧鐵濤沐足方治療血壓下降水平平穩(wěn)顯著，且未見明顯反復(fù)。

2.3中醫(yī)其他適宜技術(shù) 宗金紅[37]通過辨證將患者分為不同中醫(yī)體質(zhì)并分別應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)(情志調(diào)攝、養(yǎng)生操、中藥茶飲、穴位保健等)干預(yù)血壓，研究結(jié)果表明中醫(yī)保健措施可在一定程度上改善患者體質(zhì)，增加對藥物的敏感性，降低臨床治療難度，減少藥物使用量，提高患者的依從性。

3 當(dāng)前西醫(yī)研究進(jìn)展

目前，西醫(yī)的治療方案主要包括改善生活方式、優(yōu)化降壓藥的聯(lián)合方案和調(diào)整服藥時間，以及一些新興的手術(shù)療法，包括腎交感神經(jīng)消融術(shù)、頸動脈體消融術(shù)、壓力感受性反射激活療法、深部腦刺激等[38]。尤其是對于一些藥物無法控制的難治性高血壓病患者，手術(shù)療法可使這部分患者獲益，但其適應(yīng)證較內(nèi)科治療嚴(yán)格，且安全性和有效性目前尚無大數(shù)據(jù)明確，無法應(yīng)用于大多數(shù)患者。Rheos Pivotal試驗發(fā)現(xiàn)，約有25.5%的患者在頸動脈電刺激發(fā)射器植入術(shù)后出現(xiàn)了神經(jīng)損傷、傷口感染等并發(fā)癥[39]。Judd等[40]研究發(fā)現(xiàn)，腎交感神經(jīng)消融術(shù)后可出現(xiàn)腎損傷、心力衰竭等并發(fā)癥。故難治性高血壓病的西醫(yī)治療策略仍處于探索階段，目前尚缺乏行之有效的治療手段。

4 小 結(jié)

難治性高血壓目前尚無有效治療手段，中醫(yī)藥現(xiàn)仍存在百家爭鳴的局面，未有規(guī)范的科學(xué)研究，經(jīng)方、驗方眾多，不能達(dá)成共識，這限制了中醫(yī)藥在現(xiàn)代的發(fā)展?，F(xiàn)階段中西藥在難治性高血壓的防治中僅起到一定的輔助作用，重點仍在于傳統(tǒng)西醫(yī)指南中的規(guī)定用藥，但隨著時代的發(fā)展，人們的意識也隨之進(jìn)步，中醫(yī)藥所占的比重也越來越重，傳統(tǒng)中醫(yī)的內(nèi)治、外治方法也越來越受到人們的認(rèn)可，很多西醫(yī)無法解決的問題，中醫(yī)往往能取到出乎意料的效果，中醫(yī)藥仍有很大的上升空間。中醫(yī)辨證論治，歷史悠久，對眩暈病的治療積累了豐富的經(jīng)驗，我們可以發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，擬定個性化的治療方案，輔助西醫(yī)常規(guī)藥物治療，改善病的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，為患者提供最優(yōu)化的治療方案，并且中藥價格低廉、不良反應(yīng)少、安全性高，值得廣大醫(yī)務(wù)工作者在臨床中使用和推廣。本研究目前屬于單中心、小規(guī)模研究報道，因此應(yīng)用仍需大規(guī)模多中心研究，以期為難治性高血壓中醫(yī)治療提供理論基礎(chǔ)和新的治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。