王賀軍,郭玉杰，侯晨光，耿 妍，劉 蕊

(唐山市協(xié)和醫(yī)院，河北 唐山 063000)

單純性腎囊腫是泌尿外科的常見(jiàn)病及多發(fā)病，早期患者多無(wú)明顯的癥狀及體征。伴隨腫瘤對(duì)腎實(shí)質(zhì)的持續(xù)壓迫，患者逐漸出現(xiàn)腰腹部脹痛、血尿、反復(fù)泌尿系感染等，甚至導(dǎo)致腎功能損傷[1]。單純性腎囊腫并無(wú)有效的治療藥物，需有創(chuàng)治療，從早期經(jīng)腰切口開(kāi)放手術(shù)到經(jīng)B超引導(dǎo)腎囊腫穿刺注入各種硬化劑，不同的手術(shù)方式都存在著各自的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)。隨著醫(yī)學(xué)檢測(cè)手段的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的腎囊腫患者得以早期發(fā)現(xiàn)，但由于癥狀輕微，患者往往難以接受創(chuàng)傷較大的手術(shù)方式。因此，治療手段的微創(chuàng)化及術(shù)后快速恢復(fù)在腎囊腫患者的治療中尤為重要。腹腔鏡的出現(xiàn)大大擴(kuò)展了手術(shù)適應(yīng)證，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少及復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，后腹腔鏡去頂術(shù)逐漸成為外科手術(shù)首選術(shù)式。伴隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)操作的進(jìn)步大多集中在對(duì)去頂術(shù)的局部改進(jìn)、通道數(shù)量的減少、切割工具的更新，試圖在達(dá)到手術(shù)目的和減少創(chuàng)傷及并發(fā)癥中取得更好的平衡。本研究比較了可視化單通道聯(lián)合激光手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療單純性腎囊腫患者的療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1—6月在唐山市協(xié)和醫(yī)院泌尿外科治療的單純性腎囊腫患者41例，均經(jīng)雙腎CT檢查確診為單個(gè)單純性腎囊腫。排除有腎臟手術(shù)史者，凝血功能差者，伴心、腎、肺功能?chē)?yán)重不全及糖尿病者。根據(jù)治療方法不同分為單通道手術(shù)組21例和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組20例，2組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、囊腫直徑等情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組單純性腎囊腫患者治療前一般情況比較

1.2治療方法

1.2.1單通道手術(shù)組 在B超定位下精準(zhǔn)穿刺囊腫穹隆部，拔出針芯，可見(jiàn)囊液流出，確認(rèn)穿刺針已進(jìn)入囊腫內(nèi)部，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針的同時(shí)固定導(dǎo)絲，以免導(dǎo)絲脫出，尖刀戳孔約1 cm，將Trocar內(nèi)芯拔掉，其內(nèi)置入腎鏡，連接監(jiān)視系統(tǒng)及光源，Trocar在可視下沿置入導(dǎo)絲前行，邊擴(kuò)張邊進(jìn)入，直至看到囊腫，使用腎鏡直視下鈍性分離囊腫周?chē)矫?，助手?jīng)Trocar腔內(nèi)置入異物鉗提起囊壁破口，腎鏡內(nèi)置入1 470 nm激光光纖，汽化切除囊壁組織，助手隨囊壁切除點(diǎn)逐步變換鉗夾位點(diǎn)，盡可能切除至囊壁與正常腎實(shí)質(zhì)交界部分，邊切邊止血，保證視野清晰，囊壁組織切除后送病理，將腎實(shí)質(zhì)與囊壁交界殘端汽化止血，放置腹膜后引流管，縫合切口。

1.2.2傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組 取患側(cè)髂嵴上方2 cm處切口，切開(kāi)約2 cm，切開(kāi)各層鈍性分離肌層及腰背筋膜達(dá)腹膜后間隙，向前推開(kāi)腹膜，放入自制球囊充氣約900 mL擴(kuò)張，取腋后線肋緣及腋前線肋緣切口，分別置入12 mm及5 mm Trocar，進(jìn)CO2氣體，建立氣腹，氣腹壓力為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。游離腎周筋膜及脂肪囊，認(rèn)清解剖標(biāo)志，縱向切開(kāi) Gerotas筋膜，根據(jù)術(shù)前B超、CT所提示腎囊腫的位置，游離組織表面，尋及囊腫并充分暴露，常規(guī)切除囊壁，將腎周脂肪填入囊腔，多余囊壁送病理，將腎實(shí)質(zhì)與囊壁交界殘端止血，放置引流管，檢查創(chuàng)面無(wú)出血后縫合切口。

1.3觀察指標(biāo) 比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、術(shù)后引流量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，其中術(shù)后疼痛評(píng)分采用數(shù)字分級(jí)法(NRS)評(píng)定。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)情況比較 單通道手術(shù)組術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組，手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組單純性腎囊腫患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較

2.22組術(shù)后疼痛評(píng)分、引流量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間比較 單通道手術(shù)組術(shù)后24 h疼痛評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組，引流量明顯少于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組，引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組單純性腎囊腫患者術(shù)后疼痛評(píng)分、引流情況及住院時(shí)間比較

3 討 論

腎囊腫是成年人腎臟最常見(jiàn)的一種結(jié)構(gòu)異常，由封閉的液體或半固態(tài)的流體組成，可以為單側(cè)或雙側(cè)，1個(gè)或多個(gè)，多發(fā)于男性。隨著社會(huì)的進(jìn)步，常規(guī)體檢的不斷普及，其檢出率不斷提高，是泌尿外科常見(jiàn)的良性腫瘤。單純腎囊腫來(lái)源于腎小管憩室，早期大多數(shù)患者沒(méi)有癥狀，只有當(dāng)特定部位的囊腫壓迫血管引起閉塞或壓迫尿路引發(fā)尿路梗阻時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床功能障礙。既往研究一直認(rèn)為單純性囊腫在總體上并不減退腎臟功能，但通過(guò)對(duì)腎臟CT檢查的結(jié)果分析提示，去除年齡、性別及對(duì)腎臟功能有所影響的各種原發(fā)病等因素后，有腎囊腫的患者較正常者有相對(duì)較高的血肌酐水平，同時(shí)血肌酐水平與腎囊腫的數(shù)量呈正相關(guān)[2]。說(shuō)明單純腎囊腫可能會(huì)對(duì)腎功能產(chǎn)生不利影響。腎囊腫增長(zhǎng)緩慢，但伴隨體積的增加，可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、血尿、感染、出血、破裂等并發(fā)癥。由于患者早期往往無(wú)任何癥狀，日常生活并沒(méi)有受到影響，在這種情況下，行手術(shù)切除囊腫對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)成為艱難的選擇。微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)為這種情況提供了一種折中的選擇。腎囊腫穿刺硬化術(shù)在B超引導(dǎo)下可精確穿刺入囊腔，抽出囊液后注入硬化劑，通過(guò)將囊腫壁具有分泌囊液功能的上皮細(xì)胞蛋白質(zhì)凝固變性，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，造成囊腫腔粘連閉合，理論上能夠?qū)⑹中g(shù)的損傷降至最低。然而，在穿刺過(guò)程中并不能完全避免腎血管及周?chē)K器的損傷，且對(duì)囊腫的大小和位置有一定的要求。在注入硬化劑時(shí)存在硬化劑漏出損傷周?chē)M織的可能，且硬化劑的劑量、濃度、與囊壁接觸時(shí)間均對(duì)硬化效果有所影響，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并不能保證完全破壞囊壁分泌細(xì)胞[3]，因此復(fù)發(fā)率高是這種微創(chuàng)手術(shù)的最大缺陷[4-5]。

腹腔鏡去頂術(shù)能夠在直視下切除囊壁，使得術(shù)中出血及復(fù)發(fā)得到有效控制，是近年來(lái)應(yīng)用廣泛的術(shù)式。在臨床中發(fā)現(xiàn)，盡管在切除囊壁時(shí)能夠達(dá)到可視化，完整切除，但觀察通道需要額外增加2個(gè)穿刺孔，而建立通道的盲穿過(guò)程中，難免損傷途經(jīng)血管。這些損傷血管在器械操作時(shí)因器械的壓迫出血并不明顯，在撤出器械后可能逐漸出現(xiàn)滲血、出血，增加術(shù)后引流量，延長(zhǎng)了引流管留置時(shí)間。在出血吸收時(shí)增大了局部組織粘連的風(fēng)險(xiǎn)，局部疼痛癥狀加重，延長(zhǎng)了患者的恢復(fù)時(shí)間[6-7]。

可視化單通道能夠有效避免腹腔鏡操作的不足，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。單通道的建立同樣需要B超引導(dǎo)下穿刺，并不能完全規(guī)避穿刺所帶來(lái)的可能的血管與臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)。然而單通道將傳統(tǒng)腹腔鏡的三孔減為一孔，理論上將建立通道的損傷及風(fēng)險(xiǎn)降至1/3。而臟器對(duì)于牽拉引起的痛感更為敏感，對(duì)于切割引起的疼痛感受相對(duì)遲鈍，因此建立通道時(shí)皮膚和肌肉損傷引起的疼痛對(duì)于患者來(lái)說(shuō)在主觀感受上是最為明顯的。傳統(tǒng)腹腔鏡三孔的建立加重了患者的主觀疼痛感受，畏懼早期活動(dòng)，直接導(dǎo)致下地時(shí)間的推遲。臥床時(shí)間的延長(zhǎng)不僅延緩了患者的康復(fù)時(shí)間，而且增加了下肢靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，多個(gè)通道在術(shù)后必然會(huì)導(dǎo)致滲血滲液的增多，延緩局部受損組織愈合，加重患者局部疼痛，增加了傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。引流量的增多必然導(dǎo)致引流管的拔除時(shí)間延長(zhǎng)，不利于患者早期下地活動(dòng)[8]。可視化單通道的優(yōu)點(diǎn)并不僅僅體現(xiàn)在減少通道數(shù)目上，更具優(yōu)勢(shì)的是通道的建立能夠在可視化指引下完成，這不僅能夠在建立通道時(shí)避免損傷重要的血管、神經(jīng)、腹膜，杜絕了這些意外情況的發(fā)生。在建立通道時(shí)，能夠在直觀的條件下對(duì)通道壁上明顯的滲血、出血率先處理，減少通道流入術(shù)區(qū)的滲血滲液，保證了術(shù)區(qū)的清潔，為手術(shù)操作提供清楚視野，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)降低了出血導(dǎo)致局部粘連的可能性。在撤出器械時(shí)，由于一些稍粗的血管還可以對(duì)通道壁進(jìn)行二次止血，從而顯著減少術(shù)后引流量，減少術(shù)后出血的發(fā)生，縮短置管時(shí)間。

1 470 nm激光指波長(zhǎng)為1 470 nm的半導(dǎo)體激光。水和血紅蛋白對(duì)不同波長(zhǎng)的激光吸收率不同，血紅蛋白對(duì)短波長(zhǎng)激光吸收較好，而水對(duì)長(zhǎng)波長(zhǎng)激光吸收率更高。1 470 nm激光因其波長(zhǎng)較長(zhǎng)，對(duì)于水組織穿透深度約為1 mm，組織凝固厚度約為0.6 mm，能夠較好的被水分吸收，可以較低的光能量輸出達(dá)到較好的組織消融和止血作用，用于前列腺增生的治療研究證實(shí)安全，不影響性功能[9]。較低的光能量較高能量能夠減少對(duì)切割部位周?chē)M織不必要的損傷，從而減少組織液的滲出，提高術(shù)后舒適度，促進(jìn)早期恢復(fù)[10-11]。同時(shí)，1 470 nm激光在汽化切割過(guò)程中，能夠使血管壁膠原纖維迅速萎縮，在止血的同時(shí)，可阻止灌注液的吸收[12]，在減少引流量的同時(shí)，同樣降低了血腫機(jī)化和局部組織粘連的風(fēng)險(xiǎn)，有利于減輕患者術(shù)后疼痛，縮短臥床時(shí)間。相比于腹腔鏡止血時(shí)需再次置入電凝，大大縮短了止血時(shí)間,其高精度的汽化切割作用，可以有效地控制切割區(qū)域，縮小術(shù)后壞死組織范圍，從而最大限度的保護(hù)正常組織[13]。

綜上所述，可視化單通道聯(lián)合1 470 nm激光治療單純腎囊腫較腹腔鏡切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，全程可視化同樣減少了盲穿的意外與風(fēng)險(xiǎn)，便于術(shù)者安全有效地實(shí)施手術(shù)，且患者術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕。但本研究樣本量少，有待增加樣本進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。