賴寒 陸持雙 郭宏 穆慶交

三陰性乳腺癌是一種侵略性亞型，其特征是缺乏雌激素、孕激素和人表皮生長因子受體類型2(human epidermal growth factor receptor type 2，Her2)受體[1]。由于缺乏治療靶標(biāo)，細(xì)胞毒性化學(xué)治療仍是三陰性乳腺癌的治療標(biāo)準(zhǔn)，因此有必要為患者開發(fā)新的更有效的靶向治療方法[2]。目前正在研究的針對三陰性乳腺癌管理的幾種治療靶標(biāo)是雄激素受體(androgen receptor，AR)。AR是一種核甾體激素受體，三陰性乳腺癌中表達(dá)率為10%～43%[3]。在沒有ERα的情況下，AR驅(qū)動“腔樣”基因表達(dá)模式。研究顯示AR在三陰性乳腺癌中的預(yù)后作用，以更好地了解三陰性乳腺癌中的雄激素作用，確定驅(qū)動結(jié)果的可操作因素，并確定AR狀態(tài)測試是否應(yīng)成為三陰性乳腺癌常規(guī)臨床實(shí)踐的一部分[4]。但是，筆者所見關(guān)于三陰性乳腺癌中AR的預(yù)后價(jià)值的報(bào)道相互矛盾。盡管一些研究報(bào)告說AR陽性與更好的預(yù)后相關(guān)，但其他研究則認(rèn)為AR陽性表型預(yù)示了較差的長期預(yù)后或AR狀態(tài)對三陰性乳腺癌的預(yù)后沒有重大影響[5]。在某種程度上，這些差異性的結(jié)果可歸因于小樣本量，同類人群的種族差異，用于染色的抗AR抗體，染色/評分方法以及使用不同的閾值定義AR陽性[6]。除手術(shù)和全身治療外，放射治療仍是當(dāng)前乳腺癌臨床管理的主要手段[7]。盡管對大多數(shù)女性有效，但盡管采取了多種形式的療法，但仍有一些會復(fù)發(fā)疾病[8]。鑒于缺乏針對性三陰性乳腺癌藥物及其相對放射治療不敏感性(通過局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加證明)，放射致敏性其他靶標(biāo)的開發(fā)代表了關(guān)鍵的未滿足臨床需求[9]。本研究以80例三陰性乳腺癌患者為對象，探討AR作為三陰性乳腺癌放療抵抗的介質(zhì)和生物標(biāo)志物的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月黔南州人民醫(yī)院就診的80例三陰性乳腺癌患者，接受早期乳腺癌治療的手術(shù)，年齡25～71歲，平均年齡(48.03±5.67)歲。術(shù)后根據(jù)實(shí)際情況，患者進(jìn)行放射和非放射輔助治療，并分為非放療組18例和放療組62例。其中放療組平均年齡(47.68±5.27)歲；平均BMI(24.08±1.66)kg/m2；腫瘤大小(2.51±0.39)cm；家族曾有腫瘤史4例。非放療組平均年齡(48.39±4.05)歲；平均BMI(23.74±1.42)kg/m2；腫瘤大小(2.48±0.33)cm。2組患者年齡、BMI、腫瘤大小、飲酒及吸煙和腫瘤家族史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呋蚱浔O(jiān)護(hù)人簽署知情同意書或口頭同意知情同意書。見表1。

表1 一般資料情況

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲女性；②術(shù)前沒有進(jìn)行相關(guān)激素、藥物治療；③臨床資料記錄完整；④滿足兩年的跟蹤回訪調(diào)查史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾??；②AR免疫組化分析陽性細(xì)胞細(xì)胞<10%；③意識模糊不清晰者；④拒絕簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料:患者被診斷為三陰性乳腺癌，且在過去6個(gè)月內(nèi)所有患者未進(jìn)行相關(guān)的治療史(未知的情況下)。對2組患者統(tǒng)計(jì)，包括年齡，身高體重，腫瘤大小、家族腫瘤得病史。并在定期門診處得到所有患者的復(fù)查結(jié)果(2年內(nèi))，計(jì)算復(fù)發(fā)率和生存率。

1.3.2 免疫組織化學(xué):患者接受治療前進(jìn)行穿刺活檢，并在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行了乳房切除術(shù)或保留乳房的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。對核心針頭活檢標(biāo)本進(jìn)行免疫組織化學(xué)研究，將腫瘤標(biāo)本固定在10%甲醛溶液中并包埋在石蠟中，將4 μm厚的切片固定在載玻片上。將載玻片在二甲苯中脫蠟，并在高壓釜(105℃，0.4 kg/m2)中的目標(biāo)提取溶液(Dako，Carpinteria，CA，美國)中加熱20 min。將標(biāo)本與3%的過氧化氫的甲醇溶液孵育15 min，以阻斷內(nèi)源性過氧化物酶的活性，在10%的正常山羊或兔血清中孵育以阻斷非特異性反應(yīng)。針對AR的一級單克隆抗體。將組織切片與每種抗體在室溫下孵育70 min，或在4℃下過夜，與辣根過氧化物酶偶聯(lián)的抗兔或抗小鼠IgG二抗一起孵育。隨后用抗生蛋白鏈菌素-過氧化物酶試劑處理玻片，并在磷酸鹽緩沖液-二氨基聯(lián)苯胺和1%過氧化氫(v/v)中孵育，用Mayer’s蘇木精復(fù)染。根據(jù)供應(yīng)商的數(shù)據(jù)表使用每種標(biāo)記的陽性和陰性對照。

1.3.3 免疫組織化學(xué)評分:免疫組織化學(xué)評分采用盲法確認(rèn)每種診斷的客觀性和可重復(fù)性。判斷標(biāo)準(zhǔn)為雄激素受體在細(xì)胞膜染色，鏡下可見棕黃色為陽性，細(xì)胞核上出現(xiàn)棕黃色為陽性；100個(gè)高倍視野著色細(xì)胞數(shù)<10%為陰性，>10%為陽性。

2 結(jié)果

2.1 AR陽性表達(dá)率比較 放療組較非放療組腫瘤中的AR表達(dá)陽性率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1，表2。

非放療組 放療組

表2 AR陽性表達(dá)率

2.2 AR高表達(dá)增加復(fù)發(fā)率比較 與非放療組比較，放療組AR高表達(dá)復(fù)發(fā)率增加，AR低表達(dá)復(fù)發(fā)率降低(P<0.05)。見表3。

表3 AR高表達(dá)增加復(fù)發(fā)率比較 %(例)

2.3 AR高表達(dá)降低生存率 與非放療組比較，放療組AR高表達(dá)生存率降低，AR低表達(dá)生存率增加(P<0.05)。見表4。

表4 AR高表達(dá)降低生存率比較 %(例)

2.4 三陰性乳腺癌患者復(fù)發(fā)率多因素分析 三陰性乳腺癌患者復(fù)發(fā)率的多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，組織學(xué)分級、淋巴結(jié)狀態(tài)和AR狀態(tài)與之相關(guān)(P<0.05)，BMI越高、居住地條件越差以及文化程度越低，皮損嚴(yán)重程度越高，而年齡、腫瘤大小和腫瘤家族史與復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 三陰性乳腺癌患者2年病發(fā)多因素分析

3 討論

AR與雌激素、孕激素和糖皮質(zhì)激素受體一起是類固醇激素家族受體的成員[10]。在過去的10年中，其作為所有內(nèi)在亞型的乳腺癌生物學(xué)驅(qū)動者的作用已得到認(rèn)可[11]。最引人注目的是AR在三陰性乳腺癌中的作用，三陰性乳腺癌是乳腺癌的一個(gè)子集，通常以缺乏雌激素和孕激素受體表達(dá)為特征，并且與不良預(yù)后相關(guān)[12]。

AR在乳腺癌的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，并且可能被證明是AR驅(qū)動的乳腺癌患者的相關(guān)治療靶標(biāo)[13]。這在三陰性乳腺癌的患者子集中最為明顯，其中約50%的腫瘤可能具有雄激素依賴性[14]。拮抗AR或減少雄激素產(chǎn)生的藥物的最新2期臨床試驗(yàn)已顯示出不同程度的臨床益處和功效。最近的基因組分析研究已經(jīng)確定了表達(dá)AR且很容易受到AR阻滯作用的三陰性乳腺癌的重要亞組[15]。這一發(fā)現(xiàn)表明至少某些三陰性乳腺癌患者可能對AR阻滯治療有反應(yīng)，并提供了潛在的有效方法，針對被診斷患有三陰性乳腺癌的女性的分子策略[16]。

實(shí)際上，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在評估AR阻滯在腫瘤表達(dá)AR的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中的作用。盡管這些研究旨在確定治療患有轉(zhuǎn)移性疾病的三陰性乳腺癌女性的臨床效用，但有數(shù)據(jù)表明，AR阻滯可能是一種在預(yù)先確定的環(huán)境中有效的放射增敏策略[17]。本研究報(bào)道人類乳腺癌(包括三陰性乳腺癌)在AR 蛋白質(zhì)表達(dá)水平上的顯著異質(zhì)性。此外證明了在保乳手術(shù)和放射治療的女性的臨床數(shù)據(jù)集中，AR表達(dá)水平是三陰性乳腺癌女性局部復(fù)發(fā)和放射反應(yīng)的潛在預(yù)測生物標(biāo)志物[18]。在接受放射治療的患者中，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率分析以評估AR的敏感性作為局部復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)，隨后對與三陰性乳腺癌局部控制相關(guān)的因素進(jìn)行單變量分析，結(jié)果表明AR表達(dá)水平與放療后局部復(fù)發(fā)相關(guān)[19]。此外，對先前顯示與放療后局部控制有關(guān)的所有臨床和病理因素的多變量分析(T期，淋巴結(jié)狀態(tài)，腫瘤大小，AR狀態(tài)等)顯示，AR表達(dá)水平(分析為連續(xù)變量)最為顯著與局部復(fù)發(fā)相關(guān)。因此，僅在接受放射治療的患者中，AR與局部控制率降低相關(guān)。該觀察結(jié)果表明，低AR表達(dá)預(yù)示著對輻射的有利反應(yīng)，而AR過表達(dá)三陰性乳腺癌中AR信號的澤預(yù)示著復(fù)發(fā)率的升高。本結(jié)果顯示，與非放療組比較，放療組AR高表達(dá)復(fù)發(fā)率增加，AR低表達(dá)復(fù)發(fā)率降低。

眾所周知，乳腺癌是典型的激素依賴型惡性腫瘤。在乳腺癌患者中經(jīng)常觀察到AR的表達(dá)，并且在疾病的發(fā)展和進(jìn)展中起著核心作用[20]。另外，AR的表達(dá)也經(jīng)常被注意到，這表明雄激素也可能在乳腺癌的生物動力學(xué)中起作用。已在70%～90%的乳腺腫瘤中發(fā)現(xiàn)了AR的表達(dá)，與雌激素受體表達(dá)的頻率相似[21]。盡管先前已有相關(guān)報(bào)道表明雄激素抑制乳腺癌的進(jìn)展[22]，但是AR在乳腺癌中的確切機(jī)制和臨床意義仍不清楚。

乳腺癌亞型的多樣性以不同個(gè)體對化療的敏感性不同為。使用cDNA微陣列進(jìn)行的遺傳分析顯示，根據(jù)臨床差異，乳腺癌可分為多個(gè)組：5種乳腺癌固有亞型(腔A，腔B，Her2富集，claudin低，基底樣)和正常的乳腺樣人群等。其中，基底樣亞型表現(xiàn)出與肌上皮/基底細(xì)胞相似的特征，許多病例與三陰性乳腺癌一致，因?yàn)樗鼈冊诿庖呓M織化學(xué)上是雌激素陰性，孕激素受體(PgR)陰性和Her2陰性由于缺乏治療選擇和三陰性乳腺癌的生物學(xué)特性，這種類型的乳腺癌通常預(yù)后較差，并且正在研究新的治療靶標(biāo)。AR表達(dá)可能是三陰性乳腺癌中抗雄激素治療的潛在靶標(biāo)。同樣，從臨床前實(shí)驗(yàn)觀察到，表達(dá)AR的三陰性乳腺癌與雌激素陽性乳腺癌相似，被認(rèn)為對放療具有抗性。然而，很少有研究在臨床水平上證實(shí)放療療法在AR陽性三陰性乳腺癌患者中的療效。

綜上所述，AR可以作為三陰性乳腺癌放療抵抗的介質(zhì)和生物標(biāo)志物，放療降低AR表達(dá)可以提高患者的生存率，降低復(fù)發(fā)率。