李丹，鄧禮彬，周紹春，袁虹霞

1.重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科，重慶 400000；2.重慶兩江新區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科，重慶 400000；3.重慶市大渡口區(qū)重鋼總醫(yī)院麻醉科，重慶 400000

髖部骨折是老年人群常見的骨折疾病， 多因骨質(zhì)疏松與外傷所致， 而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常用的治療措施，可有效矯正畸形，恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，促使患者早日下床，顯著改善患者預(yù)后[1-3]。但因老年人群常伴有多種基礎(chǔ)疾病，尤其是合并高血壓患者，其循環(huán)儲備功能不佳，對麻醉的耐受度較差，與其他患者相比更容易發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[4-5]。同時(shí)，高血壓患者的血管長期處于痙攣狀態(tài)， 其血管結(jié)構(gòu)與功能出現(xiàn)異常，僵硬程度增加，彈性較差，但麻醉實(shí)施極有可能加重患者血管的僵硬度， 繼而影響手術(shù)的順利實(shí)施，故選擇理想的麻醉方法尤為關(guān)鍵[6-8]。臨床髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉主要包含全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉效果均在臨床取得顯著效果，但針對老年高血壓行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉干預(yù)的效果仍需進(jìn)一步證實(shí)[9]。 因此，該研究以該院2020 年2 月—2021年3 月收治的82 例患者為研究對象，分析腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的82 例老年高血壓患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級，為Ⅱ～Ⅲ級；②有明確高血壓病史，且患病時(shí)間超過1 年；③年齡、性別等臨床基線資料完善。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證者，如凝血功能障礙、全身感染等；②合并下肢神經(jīng)損傷者；③合并嚴(yán)重心、腎、肺等功能缺損者；④患有精神疾病、語言溝通障礙者； ⑤接受高血壓藥物治療仍無法改善病情者；⑥臨床資料丟失者。隨機(jī)分為對照組和研究組，各41 例。 對照組男21 例，女20 例；年齡60～84 歲，平均（73.26±3.22）歲。 研究組男22 例，女19例；年齡61～83 歲，平均（74.55±3.24）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已獲取患者及家屬同意， 且該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均在術(shù)前接受合并癥治療，入室后建立外周靜脈通路，以多功能檢測儀監(jiān)測脈搏、血氧飽和度等生命體征，依據(jù)實(shí)際情況給予補(bǔ)液、吸氧等對癥干預(yù)。對照組為全身麻醉，具體操作：靜脈注射丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20084531）1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054172）0.3～0.4 μg/kg、順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20060869）0.3～0.4 mg/kg 誘導(dǎo)麻醉，3 min 后插入氣管導(dǎo)管， 靜脈注射丙泊酚、 瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197）5～10 μg/（kg·h）進(jìn)行維持麻醉，若有需要給予間斷靜脈注射順阿曲庫銨2 mg，確?；颊呱w征穩(wěn)定。

研究組為腰硬聯(lián)合麻醉，輔助患者保持健側(cè)臥位，于L2～3處做穿刺點(diǎn)，確定硬膜外穿刺后，通過蛛網(wǎng)膜下腔注入1.5 mL 1.0%甲磺酸羅哌卡因 （國藥準(zhǔn)字H20061064） 與1.5 mL 腦脊液的混合液， 緩慢注入2.5 mL，0.1 mL/s，然后緩慢退出腰穿刺針，頭端置入硬膜外導(dǎo)管（約3 cm），依據(jù)門診平面進(jìn)行3～5 mL 0.5%甲磺酸羅哌卡因注射，調(diào)節(jié)麻醉平面＜T8。 若患者麻醉過程中的110 次/min＜心率＜45 次/min， 需靜脈注射0.3 mg 阿托品（國藥準(zhǔn)字H31021160）、5 mg艾司洛爾（國藥準(zhǔn)字H19991059）；若160 mmHg＜收縮壓＜80 mmHg，需靜脈注射6 mg 麻黃堿（國藥準(zhǔn)字H31021412），可重復(fù)給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組麻醉效果、生命體征、應(yīng)激反應(yīng)、血管彈性等情況。①麻醉效果：評估并記錄患者麻醉起效時(shí)間與完全阻滯時(shí)間。②生命體征：以多功能監(jiān)護(hù)儀檢測患者麻醉前（T1）、麻醉后5 min（T2）、麻醉后30 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）舒張壓、收縮壓、心率與血氧飽和度。 ③應(yīng)激反應(yīng)：于不同時(shí)間點(diǎn)抽取患者靜脈血3 mL，經(jīng)2 500 r/min 離心，20 min 后采用試劑盒進(jìn)行測定，方法為酶聯(lián)免疫吸附法，包含去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）與皮質(zhì)醇（Cor），其操作嚴(yán)格遵循說明書進(jìn)行。 ④血管彈性指標(biāo)： 于手術(shù)結(jié)束后， 采用血管回聲跟蹤技術(shù)獲得患者頸動脈內(nèi)徑曲線，將8 個心動周期圖像錄入e-DMS 中，取左、右側(cè)頸動脈平均值，測定動脈順應(yīng)性（AC）、僵硬度系數(shù)（β）與血管彈性系數(shù)（Ep）。

表2 兩組患者不同時(shí)間段生命體征指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間段生命體征指標(biāo)比較（±s）

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續(xù)表2

表3 兩組不同時(shí)間段應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表3 兩組不同時(shí)間段應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

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續(xù)表3

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血管彈性比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血管彈性比較（±s）

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1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

研究組麻醉起效時(shí)間與完全阻滯時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較（±s）

表1 兩組患者麻醉效果比較（±s）

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2.2 兩組患者不同時(shí)間段生命體征指標(biāo)比較

兩組各時(shí)間段生命體征指標(biāo)對比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者不同時(shí)間段應(yīng)激反應(yīng)比較

兩組T1 時(shí)Cor、NE、E 水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 兩組T2、T3、T4 時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)均高于T1，且研究組各指標(biāo)水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血管彈性比較

術(shù)前， 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 術(shù)后兩組Ep、β 水平升高，AC 水平降低，且研究組Ep、β 水平低于對照組，AC 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常用骨折治療措施， 而老年人群骨質(zhì)疏松等原因常出現(xiàn)骨折癥狀， 但大部分老年患者多伴有多種基礎(chǔ)疾病， 而高血壓是常見的慢性疾病，可減弱患者對缺氧、缺血的應(yīng)激反應(yīng)，繼而影響手術(shù)安全[10-12]。而全麻是臨床常用的麻醉方式，雖可在一定程度上確保手術(shù)順利進(jìn)行， 但在誘導(dǎo)插管期極易造成患者血壓劇烈波動， 加重患者應(yīng)激反應(yīng)，增加心肌氧耗，促使手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)增加，再加上患者因年齡增長，其生理功能衰退，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高于其他患者，血管阻力較大，故全麻誘導(dǎo)插管時(shí)常因興奮交感神經(jīng)引起的血流動力學(xué)變化加重心臟負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)嚴(yán)重的心腦血管意外[13-15]。積極尋求安全且有效的麻醉方式， 確?；颊邞?yīng)激反應(yīng)與血流動力學(xué)穩(wěn)定是其關(guān)鍵。 而腰硬聯(lián)合麻醉可將麻醉平面控制在T8 以下，小劑量的麻醉藥物便可在短時(shí)間內(nèi)阻滯患者交感與運(yùn)動神經(jīng)，抑制創(chuàng)傷向中樞傳導(dǎo)，故可有效降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、麻醉藥物濃度，從而減少對腦神經(jīng)與心血管系統(tǒng)的影響， 避免呼吸循環(huán)抑制發(fā)生，其效果顯著[16-17]。

該研究研究組麻醉起效時(shí)間為 （42.52±11.25）s短于對照組的（62.35±12.33）s（P＜0.05），證實(shí)給予腰硬聯(lián)合麻醉的效果更佳。 在李沫[18]研究結(jié)果中，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉起效時(shí)間為（52.6±15.3）s 短于對照組的（244.3±35.6）s（P＜0.05），與該研究結(jié)果一致。研究組完全阻滯時(shí)間短于對照組，相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)水平低于對照組（P＜0.05），證實(shí)腰硬聯(lián)合麻醉可有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，確保患者生命體征穩(wěn)定，發(fā)揮顯著的麻醉效果。研究組Ep、β 與AC 分別為（110.25±10.23）kPa、（6.64±0.85）%、（0.74±0.15）mm2/kPa，優(yōu)于對照組 （136.52±10.22）kPa、（7.95±0.84）%、（0.49±0.23）mm2/kPa（P＜0.05）；黃景峰等[19]研究中，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉的Ep、β 與AC 分別為（110.38±16.54）kPa、（6.78±1.02）%、（0.72±0.13）mm2/kPa， 優(yōu) 于 對 照 組（136.45±10.12）kPa、（7.99±0.81）%、（0.48±0.10）mm2/kPa（P＜0.05）， 均證實(shí)腰硬聯(lián)合麻醉可有效穩(wěn)定患者生命體征，減小對血管彈性的影響。表明腰硬聯(lián)合麻醉的效果更佳，有效結(jié)合腰麻與硬膜外阻滯的優(yōu)點(diǎn)，可依據(jù)手術(shù)的實(shí)際情況進(jìn)行給藥， 且該方法對患者血流動力學(xué)的影響較大， 對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響更輕微[20-21]。同時(shí)使用小劑量藥物便可達(dá)到有效的阻滯效果，對下肢動、靜脈進(jìn)行擴(kuò)張，促使患者下肢局部血流量增加，有效抑制血栓形成，預(yù)防血小板粘附，減少對血管彈性造成影響，有效確保術(shù)后血管彈性，促使手術(shù)順利完成[22-23]。

綜上所述，與全身麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉有利于穩(wěn)定患者生命體征，減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持有效的麻醉效果，且對患者血管彈性影響較小。