羌帥帥，賈玉勤

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.濰坊市中醫(yī)院腦病一科，山東 濰坊 261000)

患者男，75歲，晨起后間歇性左手抓握不能5 h，無明顯頭暈、頭痛、言語不利等；既往高血壓10年余，未經(jīng)規(guī)律治療，血壓控制欠佳。查體：左側(cè)口角低垂，左鼻唇溝淺，雙側(cè)巴賓斯基征(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。頸部血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚并斑塊形成。顱腦MRI：彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)示右側(cè)基底核、放射冠區(qū)新發(fā)梗死(圖1A)；右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段局限性狹窄，遠(yuǎn)端分支稀疏。予抗血小板、降脂、降壓等治療。入院6天后患者反應(yīng)遲鈍，左下肢乏力，步態(tài)不穩(wěn)；復(fù)查DWI示右側(cè)基底核、放射冠區(qū)梗死灶較前擴(kuò)大(圖1B)；顱內(nèi)血管造影示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段重度狹窄(圖1C)。臨床診斷：腦梗死，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段重度狹窄。于4天后行邊支保護(hù)下球囊血管成形術(shù)，在以微導(dǎo)絲超選右側(cè)大腦中動(dòng)脈邊支動(dòng)脈給予保護(hù)的同時(shí)(圖1D)，將Gateway 1.5 mm×9.0 mm球囊置于右側(cè)大腦中動(dòng)脈上干狹窄處，以命名壓以下壓力行亞滿意擴(kuò)張，之后血管狹窄程度明顯改善，腦梗死溶栓評分(thrombolysis in cerebral infarction, TICI)前向血流分級3級，邊支動(dòng)脈顯影良好。術(shù)后患者思維反應(yīng)無明顯異常，左側(cè)肢體活動(dòng)較前靈活；隨訪半年，左側(cè)肢體活動(dòng)基本恢復(fù)正常，未見明顯后遺癥及缺血性腦卒中發(fā)作。

圖1 右側(cè)腦梗死及大腦中動(dòng)脈M2段重度狹窄 A.DWI示右側(cè)基底核、放射冠區(qū)梗死； B.治療后復(fù)查DWI示梗死灶較前擴(kuò)大； C.血管造影圖； D.術(shù)中視圖，箭示以微導(dǎo)絲選入右側(cè)大腦中動(dòng)脈邊支動(dòng)脈予以保護(hù)

討論腦血管主干及邊支動(dòng)脈同時(shí)存在動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄時(shí)，血管內(nèi)治療可因使斑塊移位或脫落、血管夾層、血管壁損傷等而致邊支動(dòng)脈閉塞，后者是介入治療癥狀性顱內(nèi)血管粥樣硬化性狹窄圍手術(shù)期缺血性卒中的主要原因。拘禁導(dǎo)絲技術(shù)、拘禁閉陷球囊技術(shù)、球囊-支架對吻技術(shù)及雙支架植入術(shù)等多種介入方法已用于保護(hù)邊支；其中拘禁導(dǎo)絲技術(shù)為介入治療癥狀性顱內(nèi)血管粥樣硬化性狹窄時(shí)最常用的保護(hù)邊支手段。顱內(nèi)動(dòng)脈缺乏外彈力膜，血管壁薄、內(nèi)徑小，復(fù)雜操作易致并發(fā)癥，且尚無能準(zhǔn)確預(yù)測顱內(nèi)動(dòng)脈邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)的有效方法。對采用血管內(nèi)治療顱內(nèi)血管粥樣硬化性狹窄分叉病變時(shí)，建議常規(guī)給予邊支保護(hù)，并根據(jù)病變類型適當(dāng)選擇相關(guān)技術(shù)。