方建強(qiáng)，張彬玉，趙維安，紀(jì)亞蕓，蒲 翠，彌思遠(yuǎn)

(咸陽(yáng)市中心醫(yī)院超聲介入科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis， DVT)是臨床常見(jiàn)周?chē)茏枞圆∽?，尤以下肢多?jiàn)；血栓脫落可致肺動(dòng)脈栓塞，血栓長(zhǎng)期留存可致血栓形成后綜合征，影響患者生活質(zhì)量甚至威脅其生命[1]。目前對(duì)于DVT的溶栓方法首選經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter directed thrombolysis, CDT)[1]，其首要步驟為建立靜脈通路。DVT使靜脈壓縮性下降，依靠觸診進(jìn)行穿刺的難度顯著增加；于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺可提高成功率[2]，但置入血管鞘失敗亦不少見(jiàn)。本研究觀察超聲及應(yīng)變式彈性成像預(yù)測(cè)超聲引導(dǎo)下置入腘靜脈血管鞘用于治療下肢DVT成功與否的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年7月—2021年8月103例于咸陽(yáng)市中心醫(yī)院就診的DVT患者，男48例，女55例，年齡15～84歲，平均(64.1±14.2)歲；均因超聲提示髂靜脈至腘靜脈范圍不等血栓而接受超聲引導(dǎo)下置入腘靜脈血管鞘治療DVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能明顯異常；②意識(shí)不清，無(wú)法配合治療；③預(yù)穿刺部位嚴(yán)重感染；④無(wú)法獲得超聲資料，或超聲信息不全。

1.2 儀器與方法 以GE Logiq E9超聲儀為介入引導(dǎo)設(shè)備，采用頻率6～15 MHz的 ML6-15探頭；帶針血管鞘組件(8F股鞘，北京迪瑪克醫(yī)藥科技有限公司)。

由3名具有3年以上介入操作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師中的任意2名配合完成超聲引導(dǎo)下置入腘靜脈血管鞘。囑患者取俯臥位，先以超聲掃查患側(cè)腘靜脈、腘動(dòng)脈位置及走行，留存擬穿刺(小隱靜脈入口上方5 cm內(nèi))局部腘動(dòng)脈、腘靜脈的靜態(tài)及動(dòng)態(tài)超聲聲像圖。腘窩處消毒、鋪巾，以2%利多卡因5 ml行局部麻醉，于超聲引導(dǎo)下將18G穿刺針順行刺入腘靜脈內(nèi)，將導(dǎo)絲沿穿刺針置入腘靜脈，之后退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入8F血管鞘，并留存超聲引導(dǎo)下穿刺置管超聲動(dòng)態(tài)圖像。

由2名不知曉腘靜脈穿刺置鞘結(jié)果的具有5年超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師獨(dú)立分析穿刺前超聲圖像，意見(jiàn)存在分歧時(shí)，經(jīng)與另1名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師討論后達(dá)成一致，主要分析腘靜脈及腘動(dòng)脈內(nèi)徑，腘靜脈內(nèi)有無(wú)血栓、血栓回聲、質(zhì)地及其與靜脈壁的邊界，腘靜脈內(nèi)有無(wú)血流及腘靜脈應(yīng)變式彈性成像評(píng)分等，并計(jì)算腘靜脈與腘動(dòng)脈的內(nèi)徑比值(V/A)。參考文獻(xiàn)[3]方法，以5分制進(jìn)行應(yīng)變式彈性成像評(píng)分：1分，病灶均呈綠色，可伴少許紅色；2分，病灶大部分呈綠色，伴少許藍(lán)色；3分，病灶呈綠色和藍(lán)色各半；4分，病灶大部分呈藍(lán)色，伴少許綠色；5分，病灶均呈藍(lán)色甚至波及周?chē)?。根?jù)應(yīng)變式彈性成像評(píng)分結(jié)果，將1～3分歸為軟性病灶、4～5分歸為硬性病灶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。對(duì)計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。針對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲參數(shù)繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，獲得各參數(shù)判斷置入腘靜脈血管鞘失敗的閾值，并對(duì)每個(gè)參數(shù)閾值賦值1分，以各參數(shù)之和為聯(lián)合評(píng)分結(jié)果；以實(shí)際置鞘結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)超聲單一參數(shù)及聯(lián)合評(píng)分的預(yù)測(cè)效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)100例于超聲引導(dǎo)下單側(cè)置入腘靜脈血管鞘；對(duì)3例于雙側(cè)腘靜脈置入血管鞘，其中1例于左側(cè)置鞘失敗后經(jīng)右側(cè)置入成功，另2例雙側(cè)均置入成功。共對(duì)106支腘靜脈進(jìn)行置鞘操作，包括左側(cè)71支、右側(cè)35支，其中95支置鞘成功(成功組)、11支失敗(失敗組)，置鞘成功率89.62%(95/106)。

2.1 組間各參數(shù)比較 成功組(圖1)腘靜脈血栓超聲多表現(xiàn)為無(wú)或低回聲、邊界清晰，彈性評(píng)分為軟；失敗組(圖2)穿刺側(cè)腘靜脈內(nèi)徑、V/A小于成功組，腘靜脈血栓超聲多表現(xiàn)為等或高回聲、邊界模糊、彈性評(píng)分為硬。組間比較，上述參數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而其余參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

圖1 患者男，53歲，左下肢DVT，超聲引導(dǎo)下置入左腘靜脈血管鞘成功 A.超聲聲像圖示左腘靜脈內(nèi)充滿(mǎn)低回聲血栓組織，腘靜脈內(nèi)徑8.0 mm，腘動(dòng)脈內(nèi)徑6.1 mm，腘靜脈內(nèi)血栓與管壁分界清晰； B.應(yīng)變式彈性成像評(píng)分為2分； C.穿刺針進(jìn)入腘靜脈血栓內(nèi)，順利置入導(dǎo)絲

圖2 患者男，59歲，左下肢DVT，超聲引導(dǎo)下置入左腘靜脈血管鞘失敗 A.超聲聲像圖示左腘靜脈內(nèi)充滿(mǎn)等回聲的血栓組織，腘靜脈內(nèi)徑4.1 mm，腘動(dòng)脈內(nèi)徑6.9 mm，腘靜脈內(nèi)血栓與管壁分界模糊； B.應(yīng)變式彈性成像評(píng)分為4分； C.穿刺針進(jìn)入腘靜脈血栓后，因?qū)Ыz打折而置鞘失敗

表1 腘靜脈置入血管鞘用于治療下肢DVT成功與失敗者穿刺側(cè)腘靜脈超聲表現(xiàn)比較(±s)

表1 腘靜脈置入血管鞘用于治療下肢DVT成功與失敗者穿刺側(cè)腘靜脈超聲表現(xiàn)比較(±s)

組別內(nèi)徑(mm)腘靜脈腘動(dòng)脈V/A穿刺部位(支)左側(cè)右側(cè)腘靜脈血栓(支)成功組(n=95)8.49±1.555.62±0.731.53±0.29653082失敗組(n=11)5.27±1.686.00±0.450.88±0.286511χ2/t值6.474-1.6777.0470.8580.695P值<0.0010.097<0.0010.3540.404*組別血栓回聲(支)無(wú)/低等/高血栓質(zhì)地(支)均質(zhì)不均質(zhì)血栓邊界(支)清晰模糊腘靜脈存在血流(支)腘靜脈彈性成像評(píng)分(支)軟硬成功組(n=95)8114633293220905失敗組(n=11)2983290110χ2/t值22.3120.00859.0561.64552.684P值<0.001*0.929*<0.001*0.200*<0.001*

注：*：經(jīng)連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)

2.2 ROC曲線分析 腘靜脈內(nèi)徑、V/A、血栓回聲、血栓邊界及彈性成像評(píng)分預(yù)測(cè)腘靜脈置入血管鞘成功與否的閾值分別為<6.5 mm、<1.085、等或高回聲、邊界模糊和應(yīng)變式彈性成像評(píng)分為硬，相應(yīng)曲線下面積(area under the curve, AUC)分別為0.909、0.926、0.865、0.899及0.958(P均<0.001)；超聲聯(lián)合評(píng)分的診斷閾值為>3.5分，AUC為0.940，其診斷敏感度、特異度分別為90.91%和96.84%。見(jiàn)表2、圖3。以5分為聯(lián)合超聲評(píng)分的閾值，其敏感度及特異度分別為72.73%和100%。

表2 超聲單一參數(shù)及聯(lián)合評(píng)分預(yù)測(cè)腘靜脈置入血管鞘成功與否的效能

圖3 超聲單一參數(shù)及聯(lián)合評(píng)分預(yù)測(cè)置入腘靜脈血管鞘成功與否的ROC曲線

3 討論

CDT治療DCT需先建立靜脈通路[4-5]。DVT診斷和治療指南[1]推薦首選經(jīng)患側(cè)靜脈順行入路，目前臨床常選擇患側(cè)腘靜脈進(jìn)行相關(guān)操作。左側(cè)髂動(dòng)脈跨越髂靜脈前方，常致髂靜脈受壓而引發(fā)髂靜脈壓迫綜合征，故左下肢DVT發(fā)生率高于右下肢[6]。本組對(duì)106支腘靜脈置入血管鞘，左側(cè)腘靜脈71支，占比66.98%(71/106)。

本研究首選對(duì)患側(cè)腘靜脈以順行入路方式置入血管鞘，置鞘總成功率89.62%(95/106)，低于既往研究[2]結(jié)果(100%)，主要原因可能在于本組10例下肢DVT處于慢性期。既往研究[7]報(bào)道，CDT僅適用于治療急性期DVT，對(duì)慢性期陳舊血栓多無(wú)效；但夏晴等[8]指出，以CDT溶解形成時(shí)間久、質(zhì)地硬的慢性期血栓的效果優(yōu)于系統(tǒng)溶栓治療。本組對(duì)10例慢性期DVT患者中的4例置入腘靜脈血管鞘成功，行CDT后1例達(dá)Ⅱ級(jí)溶栓、3例達(dá)Ⅰ級(jí)溶栓，療效差異可能與血栓組織構(gòu)成具有明顯異質(zhì)性有關(guān)[9]。血栓形成包括誘導(dǎo)期、纖維蛋白主導(dǎo)的急性血栓、中間血栓和結(jié)締組織主導(dǎo)的慢性血栓4個(gè)階段的連續(xù)性改變，各階段成分可混合存在[10]；故對(duì)于下肢DVT患者不能僅根據(jù)其臨床分期決定是否行CDT，還應(yīng)以超聲評(píng)估下肢靜脈全段，如能置入血管鞘，應(yīng)積極開(kāi)展CDT，以減少并發(fā)癥。

血栓形成過(guò)程中存在不同超聲表現(xiàn)。最初靜脈內(nèi)血液流動(dòng)緩慢甚至瘀滯，導(dǎo)致血細(xì)胞聚集，靜脈腔內(nèi)超聲表現(xiàn)由無(wú)回聲變?yōu)榈突芈?，血栓質(zhì)地軟而疏松；隨時(shí)間推移，血栓內(nèi)纖維蛋白逐漸增多并發(fā)生交聯(lián)，血栓回聲變?yōu)榈然蚋呋芈?，且由于血栓逐步固縮、機(jī)化導(dǎo)致其質(zhì)地變硬，使靜脈管腔縮窄，并可見(jiàn)肉芽組織及再生血管由血管壁長(zhǎng)入血栓組織內(nèi)，使血栓與靜脈管壁粘連緊密，超聲表現(xiàn)為血栓與靜脈管壁分界不清[11-12]。本研究失敗組穿刺段腘靜脈內(nèi)均存在明確血栓，穿刺針可進(jìn)入血管腔，但因血栓質(zhì)硬等無(wú)法置入導(dǎo)絲或?qū)Ыz彎折而失敗；此時(shí)血栓為等或高回聲，邊界模糊，應(yīng)變式彈性成像評(píng)分為硬，符合慢性血栓表現(xiàn)[9,13]，即穿刺段腘靜脈內(nèi)血栓出現(xiàn)慢性期表現(xiàn)提示穿刺置鞘可能失敗。

本研究結(jié)果顯示，腘靜脈內(nèi)徑、V/A、血栓回聲、血栓與靜脈壁的邊界及腘靜脈應(yīng)變式彈性成像評(píng)分用于預(yù)測(cè)置入腘靜脈血管鞘成功與否均有較高效能，聯(lián)合應(yīng)用上述5個(gè)指標(biāo)時(shí)，其預(yù)測(cè)置入血管鞘失敗的敏感度及特異度分別為72.73%和100%；此時(shí)應(yīng)選擇其他靜脈作為穿刺點(diǎn)，如患側(cè)股靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及健側(cè)股靜脈或頸靜脈等[5]。

本研究的主要局限性：①單中心研究，且樣本量小；②僅以應(yīng)變式彈性成像定性分析腘靜脈，且難以避免觀察者主觀因素的影響。

綜上所述，對(duì)下肢DVT患者行超聲引導(dǎo)下腘靜脈置入血管鞘前，根據(jù)超聲參數(shù)及應(yīng)變式彈性成像可有效預(yù)測(cè)置鞘成功與否。