郭洪林 劉祥治 劉禮鴻

慢性化膿性中耳炎(CSOM)屬于臨床發(fā)病頻次較高的耳科疾病之一，如病情長期蔓延發(fā)展未得到有效治療，可引起耳痛、膿腫和骨質(zhì)磨損等癥狀，情況嚴重者，甚至可引發(fā)顱內(nèi)感染，導(dǎo)致周圍神經(jīng)和血管病變，臨床治療本病多采取手術(shù)方式。而在實施術(shù)中聽力重建時，聽骨鏈的狀態(tài)是否完好對手術(shù)能否順利施展的意義重大，因此，臨床上在開展重建聽骨前，通常需要先明確聽骨鏈的狀態(tài)，以此選擇適合的手術(shù)方式，然而傳統(tǒng)的CT掃描和如圖X線攝片成像效果較差，無法準確顯示患處病變，特別是病變情況較重時，傳統(tǒng)CT無法準確顯示病變結(jié)構(gòu)[1]。而隨著MSCT后處理技術(shù)的出現(xiàn)，在不增加采集量和照射的情況下，利用工作站配合容積重建、多平面重組和最大密度投影技術(shù)開展多種圖像后處理，提供更加全面和清晰的解剖結(jié)構(gòu)和病理改變數(shù)據(jù)，提升耳部病變的確診率。現(xiàn)研究結(jié)果報告如下：

1 對象和方法

1.1對象 入組對象為我院2019～2021年期間收治的65例CSOM患者，男35例，女30例，年齡23～79歲，平均年齡(45.29±5.62)歲，左耳病變34例，右耳病變31例。納入標(biāo)準：(1)患者及家屬知情同意，愿意參與研究。(2)表現(xiàn)為不同程度的傳導(dǎo)性、混合性聽力下降。(3)合并有鼓膜穿孔的癥狀。排除標(biāo)準：(1)合并其他耳鼻喉科疾病。(2)合并有嚴重的心血管疾病。

1.2方法 在手術(shù)前實施CT常規(guī)軸位掃描，指導(dǎo)患者采取仰臥位，以西門子64排128層螺旋CT進行顳骨高分辨力掃描，設(shè)置參數(shù)(管電壓120kV，管電流 350mAs,掃描層厚1mm,視野(FOV)150mm×150mm)，采取高分辨率骨算法重建；將CT 掃描數(shù)據(jù)傳輸至西門子后處理工作站，應(yīng)用容積重建(Volumrerndering,VR)、平面重組(MuIti-planarr reformation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)技術(shù)觀察各聽小骨解剖結(jié)構(gòu)。VR重建方法：進入Volmue Viewer界面，選擇Oblique進入VR三維重建模式，選擇3DTools中的Autoselect,點擊Add Structure并清除已經(jīng)重建的三維圖像，在二維圖像中找到聽小骨，調(diào)整DFOV至6，進行圖像放大，重建聽小骨，直至二維圖像中的聽小骨全部染為綠色。隨后對聽小骨上下層面進行瀏覽，確認3個聽小骨添加完畢。如三維圖像顯示不理想，則放大三維圖像，可在三維圖像上添加聽小骨結(jié)構(gòu)，重建完畢后，從不同角度對聽骨鏈的骨質(zhì)破壞情況進行觀察。MPR重建方法：把掃描到的數(shù)據(jù)輸入工作站后，直接進入Volmue Viewer界面，多平面重組觀察模式，通過調(diào)整和旋轉(zhuǎn)不同角度就可以得到不同切面的圖像。錘骨、砧骨觀察窗寬3000～4000HU，窗位500～700HU，鐙骨觀察窗寬3500HU，窗位100HU。MIP重建方法：同樣的方法先進入多平面觀察模式，調(diào)整Thickness，設(shè)為2～3mm，找出最佳圖像保存記錄。由2名高年資放射科診斷醫(yī)師，通過反復(fù)調(diào)整觀察角度，選取耳科醫(yī)師感興趣層面的圖像，共同評估聽骨鏈狀態(tài)。如果兩位醫(yī)師評估結(jié)果有分歧，則請第三位醫(yī)師協(xié)助評估,所得評估結(jié)果分為完全破壞、部分破壞、完整，記錄并比較 MPR對聽骨鏈各部位評估結(jié)果,將評估結(jié)果與手術(shù)結(jié)果相對比[2]。

2 結(jié)果

2.1130耳聽骨鏈骨質(zhì)破壞MSCT診斷與手術(shù)結(jié)果對比 篩查結(jié)果發(fā)現(xiàn)MSCT的三種后處理技術(shù)，VR/MPR/MIP在聽骨鏈各部位的影像學(xué)診斷結(jié)果無顯著差異，與手術(shù)病理診斷無差異，P>0.05，說明MSCT結(jié)果與手術(shù)結(jié)果具有良好的一致性，而在砧鐙關(guān)節(jié)和鐙骨的診斷方面存在顯著差異，P<0.05；說明兩者MSCT診斷與手術(shù)中所見一致性較差。見表1：

表1 130耳聽骨鏈骨質(zhì)破壞MSCT診斷與手術(shù)結(jié)果對比

2.2130耳聽骨鏈的骨質(zhì)破壞率 經(jīng)篩查統(tǒng)計，本組篩查患者中，錘骨頭破壞率為31.25%，錘骨柄破壞率為24.24%，砧骨長腳破壞率為33.33%，砧骨短腳破壞率為50.00%，鐙骨破壞率為28.57%，錘砧關(guān)節(jié)破壞率為40.00%，砧鐙關(guān)節(jié)破壞率為42.86%。見表2：

表2 130耳聽骨鏈各部位的骨質(zhì)破壞率

2.3各期聽骨破壞患者的聽力損失數(shù)據(jù) 由數(shù)據(jù)篩查得知，不同聽骨鏈破壞程度的患者的平均聽力受損程度各有差異，且隨著聽骨鏈受損程度的增高而增高，存在正關(guān)聯(lián)性。見表3：

3 討論

CSOM是臨床上頻發(fā)的耳鼻喉科疾病之一。治療COSM，需對癥施治，但無論是什么類型的COSM，都需要基于提高聽力水平的基礎(chǔ)上，盡可能地清除病灶和重建聽力功能，而聽骨鏈的狀態(tài)對于重建聽骨和恢復(fù)聽力功能尤為重要，而傳統(tǒng)的CT掃描和乳突X線攝片成像質(zhì)量差，無法對患耳病變細節(jié)進行準確顯示，特別是病變嚴重時，傳統(tǒng)CT無法顯示患側(cè)聽力骨的結(jié)構(gòu)形態(tài)。故而臨床上迫切需要一種具有高成像質(zhì)量的影像學(xué)方式[3-4]。

本組研究中，我院篩查結(jié)果發(fā)現(xiàn)MSCT的三種后處理技術(shù)，VR/MPR/MIP在聽骨鏈各部位的影像學(xué)診斷結(jié)果無顯著差異，與手術(shù)病理的各項影像學(xué)診斷結(jié)果同樣無顯著差異，說明MSCT結(jié)果與手術(shù)結(jié)果具有良好的一致性。考慮原因在于：

聽小骨是聽覺系統(tǒng)的中樞，也是最微小的骨骼結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)CT和乳突X線攝片成像水平較為單一和薄弱，而聽骨鏈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以通過單一圖像對聽小骨結(jié)構(gòu)進行完整顯示，再加上聽骨鏈周圍常伴有肉芽或膽脂瘤等異常組織，導(dǎo)致CT漏診率較高[5-6]。而隨著CT技術(shù)的升級，MSCT的三種后處理技術(shù)被廣泛用于病理篩查中，掃描層厚逐漸變薄，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建的多平面重建圖像，有著媲美直接掃描圖像的成像質(zhì)量，借助多平面重建技術(shù)，可在不增加X射線輻射量的情況下，設(shè)計出最佳的三個顯示層面，大大提高了臨床診斷的確診率。具體優(yōu)勢如下：(1)MPR通過運用多層螺旋CT的各向同性掃描技術(shù)，在獲得容積數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)工作站后期圖像處理，還可獲得水平位、冠狀位、矢狀位和斜冠狀位等二維圖像并進行顯示，其技術(shù)優(yōu)勢有：只需一次掃描就能得到高質(zhì)量的影像學(xué)資料，在減少篩查步驟的同時，大大減少了輻射量，且不容易會受到體位干擾，具有較高的空間和密度分辨率，可有效解析聽小骨與周圍軟組織的關(guān)系。(2)VR技術(shù)通過收集螺旋CT容積掃描后得到的數(shù)據(jù)，使用虛光顯示掃描體積中所有像素的和的優(yōu)點是掃描場中的體積數(shù)據(jù)可以100%地被充分利用，從而可在單獨重建聽骨鏈時，解剖聽骨鏈形態(tài)和結(jié)構(gòu)關(guān)系，當(dāng)聽骨鏈被肉芽或膽脂瘤組織包裹，可通過使用不同閾值的去除技術(shù)，最打限度地去除聽小骨表面軟組織，從而暴露聽骨鏈狀態(tài)，觀察角度較多較廣，立體感較強。(3)MIP技術(shù)通過壓縮螺旋CT掃描容積數(shù)據(jù)，通過統(tǒng)計和計算原始圖像最大密度像素，以透視法將數(shù)據(jù)在二維平面形成重建圖像，剔除密度較小的像素，保留高密度的影像學(xué)資料，可幫助檢驗醫(yī)師獲得最高密度的病變影像學(xué)資料，其優(yōu)勢在于容易鑒別病變聽骨鏈周圍的軟組織，可清晰動態(tài)的暴露內(nèi)耳結(jié)構(gòu)，結(jié)合原始圖像，可大幅提升病理檢出率。

MSCT成像技術(shù)的快速發(fā)展，使得影像醫(yī)師可快速準確地采集顳部容積數(shù)據(jù)，同時可進行多方位和多視角的重建和后期處理，在耳部觀察方面，特別是聽骨的微小部位解剖，有著極高的精確度，可構(gòu)成極為準確直觀的立體圖像，從而給手術(shù)醫(yī)師提供更多的手術(shù)細節(jié)信息，例如正常解剖變異和病灶范圍等，這對于臨床診治和術(shù)前設(shè)計有著十分重要的指導(dǎo)意義[7-8]。而且有本組篩查患者的聽小骨破壞率來看：錘骨頭破壞率為31.25%，錘骨柄破壞率為24.24%，砧骨長腳破壞率為33.33%，砧骨短腳破壞率為50.00%，鐙骨破壞率為28.57%，錘砧關(guān)節(jié)破壞率為40.00%，砧鐙關(guān)節(jié)破壞率為42.86%，可根據(jù)不同聽骨鏈破壞患者的平均聽力受損程度發(fā)現(xiàn)：平均聽力受損程度隨著聽骨鏈受損程度的增高而增高，兩者間存在正關(guān)聯(lián)性。

綜上所述，MSCT三種后處理技術(shù)(VR、MPR、MIP)在不增加額外數(shù)據(jù)采集量和照射劑量的前提下，利用工作站內(nèi)存儲圖像實施清晰化處理，可充分顯示出聽小骨的整體形態(tài)和結(jié)構(gòu)，在臨床醫(yī)師判斷患耳聽骨鏈病變狀態(tài)方面，具有良好的術(shù)前評估指導(dǎo)價值，同時研究發(fā)現(xiàn)，隨著聽骨鏈受損程度的加重，聽力受損情況相應(yīng)增高，兩者存在正關(guān)聯(lián)性。