蔣楠楠

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 226001）

腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷除了引起偏癱，也會使控制軀干的肌群功能喪失，導(dǎo)致平衡障礙。平衡是動作的基本保證，要使活動中的身體保持平衡、準(zhǔn)確，就必須有良好的平衡功能，平衡功能的獲得對腦卒中患者肢體功能的恢復(fù)和日常生活能力的提高具有重要意義。已有研究表明，腦卒中偏癱患者進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練可以增強(qiáng)軀干肌群功能[1]，提高步行能力[2]，但所納入的患者大多已有較好的平衡能力。本文選取2019年10月—2020年10月至我科住院的早期腦卒中偏癱患者42例，旨在探討核心肌群訓(xùn)練對患者平衡能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 早期腦卒中偏癱患者42例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各21例。觀察組男性11例，女性10例；年齡56.71±5.76歲；患側(cè)左側(cè)9例，右側(cè)12例；術(shù)后時(shí)間12.29±3.44天。對照組男性10例，女性11例；年齡56.43±4.96歲；患側(cè)左側(cè)9例，右側(cè)12例；術(shù)后時(shí)間12.33±2.58天。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合中國腦血管病一級預(yù)防指南（2015）[3]關(guān)于腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；（2）首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間1個(gè)月內(nèi)；（3）坐位平衡未達(dá)1級；（4）患者意識清醒，能配合治療，自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除嚴(yán)重的心肺等臟器功能障礙及生命體征不穩(wěn)定者。

1.2 訓(xùn)練方法 兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加核心肌群訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療:良肢位擺放；被動活動；神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)；肌力訓(xùn)練；肌張力調(diào)控；翻身訓(xùn)練；轉(zhuǎn)移訓(xùn)練:仰臥位到坐位；坐位到站位；床-椅轉(zhuǎn)移；平衡功能訓(xùn)練:坐位平衡；站位平衡；步行訓(xùn)練。以上方法治療師根據(jù)患者病情進(jìn)行選擇，每天1次，每次40 min，每周6次，持續(xù)3周。

1.2.2 核心肌群訓(xùn)練:（1）腹式呼吸和抗阻腹式呼吸:患者仰臥位，雙手置于腹部，吸氣鼓起腹部，呼氣收縮腹肌。若患者可輕松完成，在腹部加壓，在吸氣末保持3 s再呼氣，重復(fù)5～10個(gè)呼吸周期。（2）腹肌的激活與控制訓(xùn)練:患者仰臥位，屈髖屈膝雙足置于床面，雙手交叉置于胸前，呼氣腹肌收縮，頭頸肩胛骨抬離床面，保持3～5 s，吸氣回到床面，重復(fù)10次。若患者完成良好，可將仰臥位改為坐位，上身保持直立重心逐漸向后轉(zhuǎn)移，雙足離開地面?！八老x”式:患者仰臥位，四肢上舉90°，吐氣時(shí)緩慢放下一側(cè)下肢，吸氣回到原位，下一個(gè)吐氣時(shí)放下另一側(cè)肢體，循環(huán)完成4個(gè)/組，重復(fù)5～10次。若患者完成良好，可同時(shí)放下對側(cè)上下肢、雙下肢，甚至四肢同時(shí)放下。（3）髂腰肌與臀肌訓(xùn)練橋式運(yùn)動:患者仰臥位，屈髖屈膝雙足置于床面，吐氣時(shí)腹肌和腰背肌同時(shí)收縮，緩緩抬起臀部，使支柱和骨盆處于中立位，保持10 s，吸氣時(shí)緩緩?fù)尾炕氐酱裁?，重?fù)10次。治療師雙手置于患者骨盆處，在活動過程中給予輔助啟動，幫助保持或部分阻力。若患者完成良好，可將雙腿支撐改為單腿支撐，或雙足支撐于床面改為支撐于Bobath球，或使用懸吊裝置等。（4）軀干控制訓(xùn)練:患者仰臥位，屈髖屈膝雙足置于床面，做骨盆的上抬、旋轉(zhuǎn)、左右移動；在橋式基礎(chǔ)上，要求患者在臀部抬起的情況下做骨盆上抬、旋轉(zhuǎn)、左右移動；腹肌收縮，在肩胛骨抬離床面基礎(chǔ)上囑患者做側(cè)屈，上肢功能良好者觸碰同側(cè)腳踝；在坐位重心后移基礎(chǔ)上，做軀干旋轉(zhuǎn)，上肢活動良好者可抱球完成該動作；患者俯臥位，腰背肌收縮，四肢伸直離開床面。10個(gè)/組，組間休息30 s，重復(fù)3～5組。以上方法治療師根據(jù)患者情況進(jìn)行選擇，每次15～20 min，每周6次，持續(xù)3周。

1.3 評定方法 治療前后由同一治療師對兩組患者進(jìn)行評估。平衡功能采用腦卒中姿勢評定量表（PASS量表）[4]進(jìn)行評價(jià)，包括姿勢維持和變換姿勢，共12項(xiàng)，每項(xiàng)最高3分，總分36分。靜態(tài)坐位平衡時(shí)長測量[5]:每周測量無支持正坐位下患者可以持續(xù)的時(shí)間，若出現(xiàn)側(cè)傾或主動扶持治療師等坐位平衡不能維持的情況則終止計(jì)時(shí)，最長計(jì)時(shí)5 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組平衡功能比較 治療前兩組患者PASS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3周后，兩組PASS評分較治療前均有增加，且觀察組增加更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后PASS評分比較 分

2.2 兩組靜態(tài)坐位平衡時(shí)長比較 治療前兩組患者坐位平衡均未達(dá)1級，坐位時(shí)長均為0。治療1天后兩組患者坐位平衡時(shí)長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1周和2周后，兩組患者坐位時(shí)長較治療1天明顯增加，且觀察組增加較對照組增加更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療3周后，觀察組坐位平衡時(shí)長優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后靜態(tài)坐位平衡時(shí)長比較 s

3 討 論

平衡包括靜態(tài)平衡和動態(tài)平衡，是指身體所處的一種姿勢狀態(tài)，并能在運(yùn)動或受到外力作用時(shí)自動調(diào)整并維持，平衡是動作的基本保證，也是機(jī)體平穩(wěn)、協(xié)調(diào)、靈活地完成各項(xiàng)日常生活和生產(chǎn)、娛樂活動的前提。人體保持平衡需要感覺輸入、中樞整合和運(yùn)動控制三個(gè)環(huán)節(jié)的參與。

核心區(qū)域處于人體中心位置，狹義上是指人體的中心環(huán)節(jié)，以骨盆-腰椎-髖關(guān)節(jié)為主體，包括周圍的肌肉、肌腱等軟組織結(jié)構(gòu)，廣義上是指肩關(guān)節(jié)-髖關(guān)節(jié)中間的部分，包括腰腹部、背部和骨盆，起自膈肌止于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉以及盆底肌。核心肌群是指肌肉起止點(diǎn)位于核心區(qū)域的肌群，分為整體性核心肌群和局部性核心肌群。整體性核心肌群多位于軀體的淺層，包括腹直肌，腹內(nèi)、外斜肌，腹橫肌等，肌肉收縮可產(chǎn)生脊柱整體性活動、維持脊柱姿勢、增加腹腔內(nèi)壓。局部性核心肌群多位于軀體的深層，包括多裂肌、棘突間肌等，主要發(fā)生肌肉等長收縮，用于維持脊柱相鄰錐體的穩(wěn)定[6-7]。深淺核心肌群的協(xié)調(diào)性收縮對于產(chǎn)生機(jī)體屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等整體性活動，維持直立體位，保持中軸的穩(wěn)定以及機(jī)體活動過程中平穩(wěn)的呼吸等都具有重要意義。

平衡功能障礙是腦卒中偏癱患者經(jīng)常遇到的問題，各種原因引起軀體感覺系統(tǒng)異常、視覺輸入異常、前庭系統(tǒng)工作異常、骨骼肌的協(xié)同工作異常等都可能導(dǎo)致患者平衡功能下降。由于核心肌群處于承上啟下的位置，核心肌群功能良好可以使患者更好地維持中軸，控制身體的重心落于支持面的上方或者可控制的范圍內(nèi)。同時(shí)，核心肌群的協(xié)調(diào)穩(wěn)定收縮為機(jī)體產(chǎn)生協(xié)同動作提供可能。姿勢協(xié)同動作要求下肢和軀干肌肉以固定的組合、固定的時(shí)間順序和強(qiáng)度進(jìn)行收縮，因此核心肌群的協(xié)調(diào)性收縮是保持平衡的必要條件，使得機(jī)體在受到外界干擾后可以快速做出反應(yīng)，使用踝策略、髖策略和跨步策略應(yīng)變，保障機(jī)體盡快恢復(fù)平衡。

在進(jìn)入21世紀(jì)后，關(guān)于核心肌群的研究在我國逐漸流行，且在運(yùn)動競技領(lǐng)域取得良好的成績[8]，如何將核心理念融入到運(yùn)動控制水平較低的患者身上是康復(fù)的難點(diǎn)。研究顯示，患者在不穩(wěn)定的環(huán)境里核心肌群訓(xùn)練效果更為顯著[6-9]，但腦卒中患者早期并不具備在不穩(wěn)定的支持面上激活和使用核心肌群的能力，很難在訓(xùn)練中協(xié)調(diào)地激活核心肌群，往往健側(cè)用力更多而患側(cè)更少，使得訓(xùn)練事倍功半。

本文選擇坐位平衡未達(dá)1級的腦卒中偏癱患者，主要觀察在早期對患者進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練的效果。從腹式呼吸，核心激活等低水平的訓(xùn)練開始，由頭部、肩胛帶向骨盆逐漸激活[10]；根據(jù)患者的能力選擇合適的訓(xùn)練動作，由靜態(tài)到動態(tài)到動靜結(jié)合，逐漸增加訓(xùn)練難度；強(qiáng)調(diào)動作雙側(cè)重復(fù)交替進(jìn)行，強(qiáng)調(diào)患者可承受范圍內(nèi)選擇多維度閉鏈運(yùn)動。為減少“地板效應(yīng)”，本研究選擇腦卒中姿勢評價(jià)量表（PASS），結(jié)合坐位平衡時(shí)長來評價(jià)患者平衡功能恢復(fù)的程度，而未選擇Berg平衡量表[4，11]。結(jié)果顯示，治療3周后兩組PASS評分較治療前均有增加，且觀察組增加更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加核心肌群訓(xùn)練后，觀察組姿勢控制能力明顯高于對照組；在治療1周和2周后，觀察組患者坐位平衡時(shí)長明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明核心肌群訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者平衡功能恢復(fù)有積極作用。治療3周后，觀察組坐位平衡時(shí)長優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），此時(shí)很多患者坐位時(shí)長超過5 min，已停止繼續(xù)計(jì)時(shí)。

綜上所述，腦卒中偏癱患者早期核心肌群訓(xùn)練有助于患者實(shí)現(xiàn)中軸的穩(wěn)定，促進(jìn)平衡功能的獲得。同時(shí)，早期核心肌群訓(xùn)練對患者后期上肢精細(xì)功能、機(jī)體協(xié)調(diào)功能及日常生活能力和生活質(zhì)量[12]的影響值得繼續(xù)觀察。