姜 峰，潘麗華，陸 齊

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院1心超室；2心內(nèi)科，江蘇 226001）

心房纖顫（atrial fibrillation，AF）是臨床上常見(jiàn)的心律失常，可引起心臟結(jié)構(gòu)及功能改變，加劇血流動(dòng)力學(xué)惡化，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。經(jīng)導(dǎo)管冷凍球囊消融術(shù)（cryoballoon ablation，CBA）能緩解房顫患者臨床癥狀，是維持竇性心律的有效方法。二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（two-dimensional speckle tracking imaging，2D-STI）是一種評(píng)價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)及房室腔功能的新技術(shù)，能準(zhǔn)確反映心肌功能變化[2]。本研究選取2019年1月—2021年1月在我院房顫中心行冷凍球囊消融術(shù)的50例陣發(fā)性房顫（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）患者，應(yīng)用2D-STI技術(shù)評(píng)價(jià)患者術(shù)后左心房功能及同步性變化，為臨床效果評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇行冷凍球囊消融術(shù)的陣發(fā)性房顫患者50例（PAF組），其中男性32例，女性18例，年齡49～76歲，平均59.6±11.4歲，身高168.21±6.93 cm，體質(zhì)量指數(shù)23.62±9.23 kg/m2，心率69.32±7.35次/min，合并高血壓13例（26%），糖尿病7例（14%），高脂血癥8例（16%）。所有患者符合2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）關(guān)于陣發(fā)性房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即常規(guī)心電圖和（或）24 h動(dòng)態(tài)心電圖確診為房顫，且發(fā)作7天內(nèi)自發(fā)或經(jīng)干預(yù)后可恢復(fù)為竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并心臟器質(zhì)性病變，如瓣膜病、先心病、各類(lèi)心肌病、冠心病等；（2）甲狀腺功能亢進(jìn)；（3）左心房前后徑≥55 mm；（4）既往有長(zhǎng)期藥物治療史或經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療，3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)電復(fù)律治療。另選擇同期健康體檢者50例作為對(duì)照組，其中男性35例，女性15例，年齡41～74歲，平均56.7±12.5歲，身高170.35±6.32 cm，體質(zhì)量指數(shù)24.71±8.85 kg/m2，心率66.41±8.72次/min，合并高血壓6例（12%），糖尿病2例（4%），高脂血癥3例（6%）。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)方法及觀察指標(biāo) 采用GE Vivid E9超聲診斷儀，M5s相控陣探頭，頻率1.5～3.5 MHz，并配有EchoPAC工作站?；颊咦髠?cè)臥位，連接心電圖，保證心電信號(hào)連接穩(wěn)定，囑患者屏氣，收集4個(gè)心動(dòng)周期心尖四腔及兩腔切面圖像，以Dicom格式供脫機(jī)分析。于左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左心房前后徑（LAD），以心尖雙平面Simpson法測(cè)量二尖瓣即將開(kāi)放時(shí)（左心室收縮末期）左心房最大容積（LAVmax），二尖瓣即將關(guān)閉時(shí)（模擬心電圖R波頂點(diǎn)）左心房最小容積（LAVmin），左心房即將開(kāi)始收縮時(shí)（模擬心電圖P波起始點(diǎn)）左心房主動(dòng)收縮前容積（LAVp）。計(jì)算不同時(shí)相中左心房射血分?jǐn)?shù):左心房總射血分?jǐn)?shù)（LAEF）=（LAVmax-LAVmin）/LAVmax-×100%；左心房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)（LAAEF）=（LAVp-LAVmin）/LAVp×100%。脈沖多普勒測(cè)量心尖四腔心二尖瓣瓣口血流E峰，組織多普勒測(cè)量二尖瓣側(cè)壁瓣環(huán)速度e’峰。2D-STI技術(shù):選擇標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔及兩腔切面，通過(guò)描記左心房?jī)?nèi)膜自動(dòng)生成感興趣區(qū)（ROI），與左心房壁完全重合，脫機(jī)軟件自動(dòng)獲取左心房各節(jié)段應(yīng)變及應(yīng)變率曲線，分別測(cè)量左心室收縮期和舒張末期左心房峰值應(yīng)變（PALS、ACLS）及應(yīng)變率（SRs、SRa），并測(cè)量各個(gè)節(jié)段達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差（TPSD），心室收縮期TPSD即為SDs，舒張晚期TPSD即為SDa，并用R-R間期進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，其數(shù)值越大，表明越不同步。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料以±s表示，兩組間差異性比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或構(gòu)成比表示，兩組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前兩組常規(guī)超聲心動(dòng)圖及2D-STI參數(shù)比較 術(shù)前兩組常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較:術(shù)前PAF組LAEF小于對(duì)照組（P＜0.05），E/e’大于對(duì)照組（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組LAD、LAVp、LAVmax、LAVmin、LAAEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前兩組2D-STI參數(shù)比較:PAF組左心房功能參數(shù)PALS、ACLS、SRs、SRa分別為28.35±8.27、14.27±5.16、1.16±0.28及-1.38±0.51，小于對(duì)照組 的32.26±7.36、16.43±4.12、1.31±0.21及-1.59±0.30；PAF組同步性參數(shù)SDs、SDa分別為（7.30±2.95）%和（4.22±2.30）%，大于對(duì)照組的（5.96±1.48）%和（2.92±1.83）%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前兩組常規(guī)超聲心動(dòng)圖及2D-STI參數(shù)比較

2.2 PAF組術(shù)前、術(shù)后3天及術(shù)后3個(gè)月常規(guī)超聲心動(dòng)圖和2D-STI參數(shù)比較 術(shù)前術(shù)后超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較:術(shù)后3天LAEF、LAAEF低于術(shù)前，LAVmin、E/e’大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月LAVmax、LAVmin小于術(shù)前，LAEF、LAAEF大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前術(shù)后LAD、LAVp比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前術(shù)后2D-STI參數(shù)比較:術(shù)后3天左心房功能參數(shù)PALS、ACLS、SRs、SRa小于術(shù)前，同步性參數(shù)SDs、SDa大于術(shù)前；術(shù)后3個(gè)月PALS、ACLS、SRs、SRa大于術(shù)前，SDs、SDa小于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 PAF組術(shù)前、術(shù)后3天及術(shù)后3個(gè)月常規(guī)超聲心動(dòng)圖和2D-STI參數(shù)比較

3 討 論

2D-STI技術(shù)無(wú)角度依賴，能夠準(zhǔn)確分析心房肌的運(yùn)動(dòng)速度、位移和二維應(yīng)變，用于評(píng)價(jià)陣發(fā)性房顫患者左心房功能和同步性的可行性已被多項(xiàng)研究證實(shí)[4-5]。由于左心房心肌纖維多半按長(zhǎng)軸排列，主要靠拉長(zhǎng)和縮短長(zhǎng)軸纖維來(lái)實(shí)現(xiàn)其功能[6]。在心室收縮期，左心房流入血流而充盈，心房肌被拉長(zhǎng)，執(zhí)行儲(chǔ)蓄功能，在舒張末期接近心房收縮期，心房肌纖維縮短，將血液由心房泵入心室，左心房執(zhí)行泵功能。因此，心室收縮期的應(yīng)變和應(yīng)變率反映左心房?jī)?chǔ)蓄作用，舒張晚期的應(yīng)變和應(yīng)變率反映左心房泵功能。本研究以2D-STI技術(shù)測(cè)得的PALS、SRs代表左心房?jī)?chǔ)蓄功能，ACLS、SRa代表左心房泵功能，SDs、SDa用來(lái)評(píng)價(jià)左心房運(yùn)動(dòng)同步性。商志娟等[7]研究發(fā)現(xiàn)，SDs、SDa能準(zhǔn)確評(píng)估孤立性房顫患者左心房運(yùn)動(dòng)的同步性。唯有心房同步收縮和舒張，才能更好執(zhí)行儲(chǔ)蓄和泵功能。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前PAF組ACLS、SRa顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明陣發(fā)性房顫患者存在左心房泵功能受損，與張立立等[8]研究結(jié)果符合。在常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)中，LAAEF也是左心房泵功能指標(biāo)，本研究PAF組術(shù)前LAAEF雖低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明斑點(diǎn)追蹤技術(shù)測(cè)得的參數(shù)比常規(guī)參數(shù)更敏感。術(shù)前PAF組SDs、SDa大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明陣發(fā)性房顫患者存在心房運(yùn)動(dòng)不同步，這可能與心房重構(gòu)和電位重構(gòu)相關(guān)[9]。

本研究中PAF組術(shù)后3天左心房功能參數(shù)PALS、ACLS、SRs、SRa較術(shù)前降低，而同步性參數(shù)SDs、SDa較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明患者在冷凍球囊消融術(shù)后雖然恢復(fù)了竇性心律，但心房功能尚未完全恢復(fù)，甚至在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心房抑頓現(xiàn)象，這是由于冷凍球囊內(nèi)液態(tài)N2O使接觸的心肌組織溫度驟降，引起細(xì)胞水腫，繼發(fā)炎癥反應(yīng)形成心肌纖維化，導(dǎo)致局部功能下降[10]。房顫患者術(shù)后長(zhǎng)期維持竇性心律后，心肌纖維化會(huì)有所改善[11]，心房重構(gòu)有所逆轉(zhuǎn)，左心房功能及同步性也獲得一定提高。本研究發(fā)現(xiàn)，PAF組患者冷凍球囊消融術(shù)后3個(gè)月，無(wú)論左心房容積（LAV），還是心房功能（LAEF、LAAEF、PALS、ACLS、SRs、SRa）和同步性（SDs、SDa）均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示冷凍消融術(shù)后，可提高心房?jī)?chǔ)蓄和泵功能，減小左心房容積，這可能是術(shù)后心房發(fā)生重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的結(jié)果[12]。

綜上所述，陣發(fā)性房顫患者冷凍球囊消融術(shù)后3天左心房功能較術(shù)前下降，術(shù)后3個(gè)月左心房?jī)?chǔ)蓄、泵功能及同步性顯著好轉(zhuǎn)。2D-STI作為基于追蹤和測(cè)量心肌斑點(diǎn)而評(píng)價(jià)心肌功能的技術(shù)，為臨床評(píng)估陣發(fā)性房顫患者心房功能和同步性提供簡(jiǎn)便而無(wú)創(chuàng)的可靠方法。本研究存在一定局限性，首先斑點(diǎn)追蹤技術(shù)描記心內(nèi)膜面測(cè)值的準(zhǔn)確性受圖像質(zhì)量的影響，其次房顫藥物可能影響左心房功能，樣本量較少，隨訪周期較短，還需要進(jìn)一步深入研究。