彭敏堅(jiān),童晶晶,莫 律

(1.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 佛山 528200;2.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院,廣東 佛山 528313)

隨著人們?cè)诂F(xiàn)代社會(huì)學(xué)習(xí)、工作或生活中頸椎不良體位行為增多,導(dǎo)致頸椎病發(fā)病率明顯升高。流行病學(xué)調(diào)查提示,頸椎病的發(fā)病率為13.76%,其中城市、郊區(qū)及農(nóng)村的發(fā)病率分別為13.07%、15.97%和12.25%,以神經(jīng)根型頸椎病較為常見[1]。頸椎病嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量,研究顯示,中醫(yī)特色療法治療神經(jīng)根型頸椎病患者療效顯著[2]。目前對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究資料較少,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)與臨床評(píng)估指標(biāo)可能存在一定的相關(guān)性。本研究通過分析近年來神經(jīng)根型頸椎病住院患者的情況,采用典型相關(guān)分析法對(duì)臨床評(píng)估指標(biāo)與住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月1日至2019年12月31日在廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科治療的神經(jīng)根型頸椎病患者98例,其中男29例,年齡33～80歲,平均(57.17±12.27)歲,病程0.1～20.0年,平均0.16(0.10,1.00)年;女69例,年齡33～89歲,平均(53.71±11.89)歲,病程0.1～10.0年,平均0.25(0.10,1.00)年。不同性別組間的年齡、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照?頸椎病的分型診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)(2018)?中關(guān)于神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn):①具有根性分布的癥狀(麻木、疼痛)和體征。②椎間孔擠壓試驗(yàn)或/和臂叢牽拉試驗(yàn)陽性。③影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)基本符合。④排除頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等)所致的疼痛[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥18歲;住院時(shí)間＞2 d。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重脊柱病變、顱腦病變、中樞及外周神經(jīng)病變等影響頸椎病病情評(píng)估的疾病;合并其他影響當(dāng)次住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病,包括但不限于冠心病、糖尿病、慢性腎病等。

2 治療方法

所有患者均通過常規(guī)住院行中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑治療方法,中醫(yī)方法包括但不限于中藥、針灸、理療,不限制合并病同時(shí)期診治。

3 結(jié)果

3.1 觀察指標(biāo) 根據(jù)文獻(xiàn)[3-4]選定觀察指標(biāo),分為臨床評(píng)估指標(biāo)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)兩類。臨床評(píng)估指標(biāo)有13項(xiàng),包括年齡、頸椎病首次發(fā)病年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、頸椎病患者脊髓功能狀態(tài)評(píng)分(40分法,以下簡稱脊髓功能評(píng)分)[5]、頸椎功能障礙指數(shù)調(diào)查問卷(NDI)評(píng)分[6]、外周血白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、外周血C反應(yīng)蛋白(CRP)、外周血血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白、血清白蛋白/球蛋白(A/G,簡稱AG比)、血清鈣離子(簡稱血鈣)、合并病計(jì)分、視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[7]。住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)有兩項(xiàng),包括住院時(shí)間(d)與住院費(fèi)用(元)。其中血紅蛋白因存在不同性別的生理性差異,故在統(tǒng)計(jì)前先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化換算,以貧血判斷水平為基線,男性:Hb值/120,女性:Hb值/110。合并病計(jì)分:合并病范圍包括輕度脊柱病變或其他關(guān)節(jié)病變、痛風(fēng)或高尿酸血癥、高脂血癥或輕度動(dòng)脈粥樣硬化病變、骨質(zhì)疏松、原發(fā)性高血壓病,患者合并以上任1項(xiàng)計(jì)1分,合計(jì)0～5分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。變量資料不符合正態(tài)分布者,均進(jìn)行加權(quán)及正態(tài)性轉(zhuǎn)換,使其近正態(tài)分布;不同性別患者之間的各項(xiàng)指標(biāo)比較,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)(見表1)。單因素的兩兩相關(guān)觀察,采用線性相關(guān)(Person相關(guān))分析(見表2)。臨床評(píng)估指標(biāo)(x)與住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)(y)兩組變量資料之間的相關(guān)性觀察采用典型相關(guān)分析,以x1～x13分別代表13項(xiàng)臨床評(píng)估指標(biāo)(年齡、首次發(fā)病年齡、BMI、脊髓功能評(píng)分、NDI、WBC、CRP、Hb、白蛋白、AG比、血鈣、合并病計(jì)分、VAS評(píng)分),以y1～y2分別代表2項(xiàng)住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)(住院時(shí)間、住院費(fèi)用)。其中U表示x之間的線性組合,V表示y之間的線性組合,計(jì)算U與V的整體相關(guān)(F檢驗(yàn)),得到典型相關(guān)系數(shù)(見表3),并對(duì)其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)的U1與V1相關(guān)(集合1),行幾種近似F檢驗(yàn),以確證其相關(guān)程度(見表4),根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化典型相關(guān)系數(shù)(見表5)寫出U1和V1的函數(shù)公式,根據(jù)各項(xiàng)x、y的標(biāo)準(zhǔn)化典型相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值大小,結(jié)合臨床實(shí)際,判斷哪些為主要的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果分析

(1)不同性別患者臨床評(píng)估指標(biāo)及住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)比較 不同性別患者的血清WBC、Hb和A/G比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不同性別神經(jīng)根型頸椎病患者臨床評(píng)估指標(biāo)及住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)比較

(2)臨床評(píng)估指標(biāo)與住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)的單因素相關(guān)分析 經(jīng)單因素Pearson相關(guān)分析,年齡、首次發(fā)病年齡、AG比、VAS評(píng)分與住院時(shí)間呈正相關(guān)(P＜0.05);年齡、NDI、VAS評(píng)分與住院費(fèi)用呈正相關(guān)(P＜0.05),血鈣與住院費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。見表2。

表2 98例神經(jīng)根型頸椎病患者臨床評(píng)估指標(biāo)及住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)單因素相關(guān)

(3)臨床評(píng)估指標(biāo)與住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)的典型相關(guān)分析 第1典型相關(guān)系數(shù)(r1)為0.499(P＜0.05)。經(jīng)多變量檢驗(yàn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件運(yùn)算結(jié)果,寫出標(biāo)準(zhǔn)化的典型相關(guān)變量(集合1)的函數(shù)公式:U1＝－1.068x1＋0.366x2＋0.229x3－0.055x4－0.085x5－0.249x6＋0.180x7＋0.007x8＋0.073x9－0.539x10＋0.175x11－0.052x12－0.278x13;V1＝－1.048y1＋0.077y2。根據(jù)函數(shù)公式,臨床評(píng)估指標(biāo)的線性組合(U1)中年齡(－1.068)、AG比(－0.539)、首次發(fā)病年齡(0.366)相比其他指標(biāo),有較大的標(biāo)準(zhǔn)化典型相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值。住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)的線性組合(V1)中住院時(shí)間(－1.048)相比其他指標(biāo),有較大的標(biāo)準(zhǔn)化典型相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值。見表3、表4、表5、表6。

表3 98例神經(jīng)根型頸椎病患者臨床評(píng)估指標(biāo)及住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)典型相關(guān)系數(shù)及其檢驗(yàn)

表4 第1典型相關(guān)系數(shù)的幾種近似F檢驗(yàn)

表5 標(biāo)準(zhǔn)化典型相關(guān)系數(shù)

表6 標(biāo)準(zhǔn)化典型相關(guān)系數(shù)

4 討論

住院時(shí)間和住院費(fèi)用是衡量住院患者誤工、誤學(xué)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要指標(biāo),從臨床評(píng)估指標(biāo)預(yù)判住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有一定的意義和社會(huì)價(jià)值。有研究顯示,手術(shù)方式和植入材料是影響住院費(fèi)用的主要因素[8],但該研究沒有觀察患者的臨床評(píng)估情況。本研究采用典型相關(guān)分析方法,從整體上分析臨床評(píng)估指標(biāo)(變量x1～x13)與住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)(變量y1～y2)之間的相關(guān)性密切程度和方向,筆者分別在兩組變量中提取有代表性的兩個(gè)綜合變量(集合1)U1、V1(兩個(gè)變量組中各變量的線性組合),利用兩個(gè)綜合變量之間的相關(guān)性反映兩組指標(biāo)之間的整體相關(guān)性。本研究典型相關(guān)分析結(jié)果顯示,第1典型相關(guān)系數(shù)(r1)＝0.499,證明臨床評(píng)估指標(biāo)(x)與住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)(y)之間有一定的相關(guān)性。在第1典型變量(U1,V1)中,年齡(x1)、AG比(x10)、首次發(fā)病年齡(x2)是臨床評(píng)估的主要指標(biāo),住院時(shí)間(y1)是住院經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估的主要指標(biāo)。該結(jié)果與單因素線性相關(guān)(Pearson相關(guān))檢驗(yàn)結(jié)果無沖突。

本研究結(jié)果顯示,年齡、首次發(fā)病年齡均與住院時(shí)間呈正相關(guān),年齡與住院費(fèi)用呈正相關(guān),說明高齡不僅是各種慢性疾病的常見危險(xiǎn)因素,也是神經(jīng)根型頸椎病的危險(xiǎn)因素。AG比與住院時(shí)間呈正相關(guān),提示神經(jīng)根型頸椎病患者免疫功能變化可能會(huì)影響治療效果。本研究結(jié)果顯示,患者血清白蛋白水平、BMI、Hb等均與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)無明顯相關(guān),無足夠證據(jù)說明患者的營養(yǎng)免疫情況影響頸椎病住院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

頸椎病患者脊髓功能狀態(tài)評(píng)分(40分法)包括上肢運(yùn)動(dòng)功能(16分)、下肢功能(12分)、括約肌功能(6分)、四肢感覺(4分)、束帶感覺(2分)方面,評(píng)分比例分配比較符合我國以社會(huì)功能障礙為主確定殘疾的原則,根據(jù)總分評(píng)定4個(gè)等級(jí),Ⅰ級(jí)(0～10分)完全不能實(shí)現(xiàn)日常生活活動(dòng),Ⅱ級(jí)(11～20分)基本不能實(shí)現(xiàn)日常生活活動(dòng),Ⅲ級(jí)(21～30分)部分實(shí)現(xiàn)日常生活活動(dòng),Ⅳ級(jí)(31～40分)基本實(shí)現(xiàn)日常生活活動(dòng),但本研究中未觀察到該指標(biāo)與經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)。

NDI包括10個(gè)方面的問題(疼痛強(qiáng)度、個(gè)人護(hù)理、提起重物、閱讀、頭痛、集中注意力、工作、睡覺、駕駛、娛樂),每個(gè)問題的答項(xiàng)根據(jù)障礙程度由低到高計(jì)0～5分,障礙指數(shù)(%)＝總分/(完成得分項(xiàng)目數(shù)×5)×100%,指數(shù)分5個(gè)等級(jí),每20%分為一級(jí),由低到高為輕度功能障礙、中度功能障礙、重度功能障礙、極重度功能障礙、完全障礙(或應(yīng)詳細(xì)檢查以免夸大癥狀)。該問卷中的駕駛問題基于實(shí)際情況回答,并非全部患者均有駕駛資格或機(jī)會(huì),故本研究忽略該問題的作答。NDI評(píng)估頸椎病患者的功能狀態(tài),具有較好效度、信度及靈敏度[9]。本研究發(fā)現(xiàn),NDI與住院費(fèi)用呈正相關(guān),提示臨床醫(yī)師可以根據(jù)NDI來研判,盡早采用綜合療法或優(yōu)化治療方案,以減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

疼痛程度采用VAS評(píng)分評(píng)估,0分表示無痛;3分以下表示有輕微疼痛,能忍受;4～6分表示患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7～10分表示患者有強(qiáng)烈疼痛,疼痛難忍,影響睡眠和食欲。VAS評(píng)分與住院時(shí)間及住院費(fèi)用呈正相關(guān),但VAS評(píng)分存在患者夸大病情感受的主觀因素,同時(shí)在本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示權(quán)重也不突出。

本研究發(fā)現(xiàn),與感染、機(jī)體炎癥激發(fā)狀態(tài)相關(guān)的WBC、CRP水平與神經(jīng)根型頸椎病住院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)無明顯相關(guān),提示臨床上若對(duì)頸椎病患者進(jìn)行抗感染治療,可能也不會(huì)縮短頸椎病的康復(fù)時(shí)間。一些反映患者亞健康狀態(tài)的常見因素(合并病),如輕度脊柱病變或其他關(guān)節(jié)病變、痛風(fēng)或高尿酸血癥、高脂血癥或輕度動(dòng)脈粥樣硬化病變等,經(jīng)統(tǒng)計(jì),在本研究中與頸椎病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)無明顯相關(guān)。臨床報(bào)道,骨質(zhì)疏松(低鈣血癥為危險(xiǎn)因素)或高血壓病與頸椎病的發(fā)病有一定相關(guān)性[10-13],但在本研究中未發(fā)現(xiàn)前者與頸椎病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的相關(guān)。

綜上所述,影響神經(jīng)根型頸椎病住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的臨床評(píng)估指標(biāo)較為復(fù)雜,一些在臨床上預(yù)判與預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相關(guān)的指標(biāo)在本研究中均未見有明顯相關(guān),可能與本研究樣本量有關(guān)。通過本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),年齡越大、首次發(fā)病年齡越大、NDI評(píng)分越高的神經(jīng)根型頸椎病患者,住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重,因此臨床要盡早采用綜合療法或優(yōu)化治療方案,以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。