任旭春

(山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024)

癌性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)屬于一種持續(xù)、具有主觀性的疲倦感,可能與癌癥本身相關(guān),也可能與治療相關(guān),屬于癌癥人群常見(jiàn)的癥狀,發(fā)生率較高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致腫瘤治療無(wú)法繼續(xù)[1-2]。研究表明,癌性疲乏多發(fā)生在腫瘤各期、術(shù)后及放化療后、骨髓移植、靶向治療、免疫治療后[3],其中化療后引起的疲乏較為常見(jiàn)[4-5]。然而,西醫(yī)采用精神類藥物治療癌性疲乏不良反應(yīng)較多且療效欠佳,目前缺乏其他有效的治療方法,經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥治療腫瘤及其相關(guān)并發(fā)癥療效明顯,對(duì)癌性疲乏療效頗佳。因放化療所致的疲乏可歸屬中醫(yī)“外損致虛”范疇,應(yīng)用“虛則補(bǔ)之”理論,采用中藥內(nèi)服、艾灸、穴位貼敷、督脈灸及針灸、按摩等方法,能明顯減輕疲乏癥狀,改善患者的生活質(zhì)量,延長(zhǎng)患者的生存期[6]。臨證所見(jiàn),癌性疲乏患者病性多屬陽(yáng)虛,督脈為陽(yáng)脈之海,灸此部位可以溫補(bǔ)陽(yáng)氣。在灸法中督脈灸屬于隔物灸,也被稱為“督灸”“鋪灸”,該方法與一般灸法相比,具有火力足、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、施灸面積廣、溫通力強(qiáng)的特點(diǎn)[7]。督脈灸綜合了經(jīng)絡(luò)、藥物、艾灸、姜泥等多種因素,通過(guò)激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,從而達(dá)到平衡陰陽(yáng)、抵御病邪的作用[7-8]。因此,本研究采用督脈灸治療癌性疲乏,觀察其臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年7—12月在山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科入院就診的肺癌患者68例,依據(jù)入院時(shí)間隨機(jī)將其分為對(duì)照組和治療組,每組34例。對(duì)照組男24例,女10例;年齡47～75歲,平均(65.2±3.7)歲;癌性疲乏程度:13例輕度,17例中度,4例重度;臨床分期:Ⅱ期12例,Ⅲ期6例,Ⅳ期16例。治療組男25例,女9例;年齡46～72歲,平均(64.8±4.1)歲;癌性疲乏程度:10例輕度,16例中度,8例重度;臨床分期:Ⅰ期4例,Ⅱ期8例,Ⅲ期9例,Ⅳ期13例。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究符合2016年12月1日起施行的?涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法?中的相關(guān)要求。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)病理確診為肺癌;癌性疲乏診斷明確[9];患者自我意識(shí)清楚,預(yù)估生存時(shí)間＞3個(gè)月;肝功能、腎功能、心功能與骨髓功能正常,且卡式評(píng)分在70分以上;患者及其家屬自愿加入本研究,簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他臟器有嚴(yán)重疾病者;患有精神疾病或出現(xiàn)過(guò)意識(shí)障礙者;有藥物過(guò)敏史者;貧血者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 在治療過(guò)程中患者病情進(jìn)一步發(fā)展,甚至出現(xiàn)危及生命的情況等需及時(shí)搶救,終止研究;患者發(fā)生不良反應(yīng)或嚴(yán)重不良事件;患者無(wú)法繼續(xù)治療,要求終止研究;沒(méi)有按照治療方案進(jìn)行治療。

2 治療方法

兩組患者均根據(jù)治療需要簽署化療知情同意書(shū),然后采用吉西他濱或紫杉類藥物聯(lián)合鉑類方案進(jìn)行化療,藥物具體劑量根據(jù)患者體表面積計(jì)算。

2.1 對(duì)照組 化療結(jié)束后,給予患者正常飲食和調(diào)護(hù),隨訪觀察14 d。

2.2 治療組 化療結(jié)束后,第1日開(kāi)始給予患者督脈灸治療,由我科護(hù)士操作,具體步驟:囑患者俯臥于治療床上,脫掉上衣,充分暴露后背,治療前清潔督脈及兩側(cè)皮膚,沿督脈大椎穴至腰俞穴覆蓋寬約15 cm無(wú)菌紗布,然后將提前粉碎并預(yù)熱的姜末均勻鋪在紗布上,姜末寬約13 cm,高約1.5 cm,隨后將艾絨均勻鋪在姜末上,艾絨寬約10 cm,高約2 cm,最后點(diǎn)燃艾絨,燃盡為一壯,每次需連續(xù)灸3壯。治療結(jié)束后移去燃盡的艾絨灰,清理姜末及紗布。每周治療3次,14 d為1個(gè)療程。在操作過(guò)程中,應(yīng)多次詢問(wèn)患者感受,督脈治療區(qū)域外背部均放置防火毯以防艾絨灰燙傷皮膚,并囑患者督脈灸后12 h內(nèi)注意防寒保暖。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疲乏程度評(píng)分。通過(guò)Piper疲乏修訂量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表從4個(gè)維度22個(gè)條目評(píng)估患者感覺(jué)、行為、認(rèn)知、情緒等方面的疲乏程度,分值范圍為0～10分,分為無(wú)疲乏、輕度疲乏、中度疲乏和重度疲乏4個(gè)等級(jí),分值越高表示疲乏程度越嚴(yán)重。②生活質(zhì)量評(píng)分。采用簡(jiǎn)明健康評(píng)估量表(SF-36)進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表從8個(gè)方面(總體健康、生理職能、情感職能、精力、精神健康、生理功能、軀體疼痛、社會(huì)功能)進(jìn)行評(píng)估,總分100分,評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。③血清炎癥細(xì)胞因子水平。比較兩組患者治療前后血清中白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-1β和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平變化。④免疫細(xì)胞水平。采用流式細(xì)胞儀對(duì)兩組患者治療前后外周血CD3＋、CD4＋和 CD8＋亞群的比例及 CD4＋/CD8＋比值。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)一般情況 在治療過(guò)程中,治療組脫落3例,對(duì)照組脫落1例。

(2)Piper疲乏修訂量表評(píng)分比較 治療前,兩組患者Piper疲乏修訂量表評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者Piper疲乏修訂量表評(píng)分均較治療前降低,治療組Piper疲乏修訂量表評(píng)分低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組肺癌癌性疲乏患者治療前后Piper疲乏修訂量表評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組肺癌癌性疲乏患者治療前后Piper疲乏修訂量表評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評(píng)分 治療后評(píng)分治療組 31 8.47±1.43 6.13±1.74△▲對(duì)照組 33 8.45±1.32 7.58±2.41△

(3)生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前,兩組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,對(duì)照組總體健康、精神健康、精力評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05),治療組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05),且治療組除情感職能、生理職能、軀體疼痛外,其余指標(biāo)與對(duì)照組相比升高更明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組肺癌癌性疲乏患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組肺癌癌性疲乏患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 總體健康評(píng)分 情感職能評(píng)分 精神健康評(píng)分 生理職能評(píng)分治療組 31 治療前 17.63±1.57 3.85±1.35 21.49±1.63 4.86±1.47治療后 22.47±1.48△▲ 5.03±1.29△ 25.73±1.37△▲ 5.87±1.49△對(duì)照組 33 治療前 17.46±1.38 3.97±1.25 21.27±1.29 4.83±1.62治療后 18.52±1.27△ 4.36±1.34 22.68±1.43△ 5.64±1.52組別 例數(shù) 時(shí)間 軀體疼痛評(píng)分 精力評(píng)分 社會(huì)功能評(píng)分 生理功能評(píng)分治療組 31 治療前 8.43±1.69 16.13±1.54 6.84±1.72 22.93±1.43治療后 9.82±1.73△ 19.68±1.69△▲ 8.96±1.58△▲25.31±1.38△▲對(duì)照組 33 治療前 8.39±1.52 15.42±1.41 6.85±1.83 22.85±1.57治療后 9.06±1.47 17.85±1.56△ 7.49±1.31 23.22±1.42

(4)血清炎癥細(xì)胞因子水平比較 治療前,兩組患者血清IL-6、TNF-α和IL-1β水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者血清IL-6、TNF-α和IL-1β水平均較治療前下降,且治療組IL-6、TNF-α、IL-1β水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組肺癌癌性疲乏患者治療前后血清炎癥細(xì)胞因子水平比較(±s)

表3 兩組肺癌癌性疲乏患者治療前后血清炎癥細(xì)胞因子水平比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

白細(xì)胞介素-1β(ng/L)治療組 31 治療前 77.62±9.43 147.26±12.36 95.79±5.87治療后 62.73±7.42△▲ 133.57±10.75△▲ 82.47±5.22△▲對(duì)照組 33 治療前 76.59±9.36 144.23±11.64 94.84±6.32治療后 69.48±7.25△ 138.48±10.39△ 89.72±5.63△組別 例數(shù) 時(shí)間白細(xì)胞介素-6(pg/m L)腫瘤壞死因子-α(ng/L)

(5)免疫細(xì)胞水平比較 治療前,兩組患者CD3＋、CD4＋、CD8＋和 CD4＋/CD8＋比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,對(duì)照組CD3＋高于治療前(P＜0.05),治療組 CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋均高于治療前,且治療組CD4＋、CD4＋/CD8＋均高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組肺癌癌性疲乏患者治療前后免疫細(xì)胞水平比較(±s)

表4 兩組肺癌癌性疲乏患者治療前后免疫細(xì)胞水平比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 CD3＋(%) CD4＋(%)治療組 31 治療前 61.83±4.39 28.85±1.35治療后 69.34±4.08△ 37.64±1.27△▲對(duì)照組 33 治療前 60.73±4.39 28.37±1.64治療后 66.47±3.98△ 29.53±1.39組別 例數(shù) 時(shí)間 CD8＋(%) CD4＋/CD8＋治療組 31 治療前 32.60±1.39 1.24±0.42治療后 25.83±1.41 1.36±0.53△▲對(duì)照組 33 治療前 31.74±1.43 1.23±0.35治療后 28.62±1.36 1.27±0.41

4 討論

目前對(duì)癌性疲乏生理病理機(jī)制的研究還處于探索階段,但是在研究中已經(jīng)明確導(dǎo)致疲乏的原因是多方面的,如腫瘤原因、癌癥醫(yī)治、在癌癥治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥、慢性病狀、心理原因等。馬慧利等[10]研究認(rèn)為,腫瘤相關(guān)性乏力的發(fā)病學(xué)機(jī)制可能是由腫瘤壞死因子(TNF)及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)等細(xì)胞因子基因表達(dá)上調(diào)引起的。臨床醫(yī)學(xué)對(duì)于癌性疲乏的治療方法是多模式的,包括醫(yī)療、行為及心理干預(yù)措施。其中可用于治療除并發(fā)癥如貧血等引起的疲乏癥狀的醫(yī)療措施相對(duì)有限,主要依靠行為學(xué)干預(yù)及心理疏導(dǎo),療效甚微,且病情易反復(fù)[11]。中醫(yī)認(rèn)為,癌性疲乏屬于“虛勞”范疇,故多從扶正補(bǔ)虛入手治療,?黃帝內(nèi)經(jīng)?曰:“邪之所湊,其氣必虛。”在患者自身正氣受損的情況下,又經(jīng)歷放化療等過(guò)程,機(jī)體會(huì)出現(xiàn)更虛弱、復(fù)雜的情況,此時(shí)采用中醫(yī)補(bǔ)虛療法,正合辨證求本之意。

督脈位于背部,為陽(yáng)脈之海,主導(dǎo)一身陽(yáng)氣功能活動(dòng),在督脈行辛溫大熱的督脈灸治療,使陽(yáng)氣在體內(nèi)積聚,從而起到大補(bǔ)陽(yáng)氣的作用,該療法將經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物、艾灸的作用融為一體,具有通督止痛、溫陽(yáng)散寒、調(diào)補(bǔ)脾腎、調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)的優(yōu)勢(shì)。王東峰等[12]對(duì)70例癌癥患者采用常規(guī)抗癌治療,并增加督脈灸和護(hù)理干預(yù),發(fā)現(xiàn)可以有效緩解患者疼痛、乏力癥狀,提高其生活質(zhì)量。劉若冰等[13]對(duì)70例氣血虧虛型癌性疼痛患者采用抗癌治療及督脈隔姜灸治療,發(fā)現(xiàn)可以減輕患者疼痛、乏力癥狀。近年來(lái),多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為督脈灸的作用機(jī)制在于該療法在背部膀胱經(jīng)皮部、絡(luò)脈及督脈之別絡(luò),通過(guò)經(jīng)絡(luò)內(nèi)連臟腑、外絡(luò)肢節(jié)、溝通內(nèi)外的特點(diǎn),激發(fā)諸經(jīng)絡(luò)、腧穴的功能,達(dá)到較好的臨床治療效果[14]。?靈樞·本臟?言衛(wèi)氣能“溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開(kāi)闔”,是指人體的保護(hù)層衛(wèi)氣衛(wèi)陽(yáng)可抵御外邪,保護(hù)機(jī)體,減少疾病發(fā)生。腫瘤患者以中晚期多見(jiàn),正氣虧虛為本,“勞者溫之”是通過(guò)溫補(bǔ)的方法治療虛勞疾患,均是督脈灸治療癌性疲乏的理論基礎(chǔ)。高雪云等[15]治療癌性疲乏注重調(diào)整陰陽(yáng)平衡,振奮正氣,使筋得充、神得養(yǎng),內(nèi)服升提陽(yáng)和湯聯(lián)合督脈灸的溫陽(yáng)補(bǔ)虛功效,治療后患者疲乏感消失,療效顯著。

IL-6屬于炎癥調(diào)控因子,可以由TNF-α、IL-1β因子誘導(dǎo)釋放,而IL-6又可抑制TNF-α、IL-1因子的產(chǎn)生[16]。腫瘤患者的免疫力降低體現(xiàn)在外周血T淋巴細(xì)胞亞群發(fā)生變化,包括CD3＋、CD4＋細(xì)胞含量及CD4＋/CD8＋細(xì)胞比值[17-18],通過(guò)指標(biāo)的變化判斷腫瘤治療的效果。本研究結(jié)果表明,在抗癌治療基礎(chǔ)上加用督脈灸,不僅能降低患者Piper疲乏修訂量表評(píng)分,提高生活質(zhì)量評(píng)分,還對(duì)其血清炎癥細(xì)胞因子及外周免疫細(xì)胞水平產(chǎn)生了積極影響,為督脈灸治療癌性疲乏提供了確切的臨床證據(jù)。

綜上所述,督脈灸作為治療癌癥的一種輔助療法,可以較好地緩解患者疲乏程度,提高生活質(zhì)量,可在臨床推廣使用。該研究也存在一些不足,如樣本量偏少,缺乏多中心合作的臨床數(shù)據(jù),今后可從多方面進(jìn)行更深層次的探討,如督脈灸方法改進(jìn)、中醫(yī)證候分型及規(guī)范、分子生物學(xué)機(jī)制等角度,以明確督脈灸治療癌性疲乏的作用機(jī)制。