張秀麗，王平，劉東志

連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇連云港 222000

小兒腹腔鏡技術(shù)具備手術(shù)創(chuàng)傷小， 術(shù)后恢復(fù)快等顯著特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于小兒疝修補(bǔ)術(shù)和鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)等。七氟醚具有誘導(dǎo)和蘇醒快，血液吸收少， 呼吸道刺激小等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛用于小兒全身麻醉。然而，大量研究發(fā)現(xiàn)七氟醚全麻術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation, EA）發(fā)生率較高[1-2]。引起 EA 的原因尚不明確， 主要可能與術(shù)后疼痛、 和家人的分離、對(duì)手術(shù)的恐懼、身體的不受控制等有關(guān)[3]，會(huì)影響手術(shù)預(yù)后及延長(zhǎng)住院時(shí)間，值得臨床高度重視。用于預(yù)防或減輕小兒腹腔鏡手術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)的藥物研究也不少， 其中關(guān)于右美托咪定或者舒芬太尼預(yù)防EA 的研究較多[4-6]，但鮮有關(guān)于聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定和舒芬太尼對(duì)預(yù)防EA 的影響。 該研究旨在觀察聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定和舒芬太尼對(duì)預(yù)防30 例于2018 年12 月—2020 年12 月行全麻腹腔鏡患兒手術(shù)后EA 的效果，為今后的臨床工作提供參考。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60 例在該院行腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)或鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)的患兒為研究對(duì)象，性別不限，年齡1~5歲，平均（2.23±1.31）歲；體質(zhì)量 9~25 kg，平均（12.49±2.93）kg；ASA 分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)。 研究獲該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患兒法定監(jiān)護(hù)人同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等系統(tǒng)疾病者；近1 個(gè)月存在上呼吸道感染、氣道高反應(yīng)性疾病等呼吸系統(tǒng)疾病及并發(fā)癥者； 阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)或過(guò)敏史者；異常麻醉史者。按照數(shù)字表法將患兒隨機(jī)分為兩組，右美托咪定+舒芬太尼組（DS 組）、生理鹽水+芬太尼組（SF 組），各 30 例。

1.2 方法

患兒術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。 入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SPO2）和腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。 麻醉誘導(dǎo)前 DS 組微量泵泵注稀釋成20 mL 的鹽酸右美托咪定(規(guī)格：2 mL:200 μg，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20090248)0.5 μg/kg，泵注時(shí)間10 min；SF 組泵注與DS 組等容量生理鹽水。DS 組麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖（規(guī)格：2 mL:10 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字 H19990027）0.05 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨（規(guī)格：10 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060869）0.15 mg/kg、丙泊酚（規(guī)格：20 mL:0.2 g，國(guó)藥準(zhǔn)字J20110058）2 mg/kg、 舒芬太尼 （規(guī)格：1 mL:50 μg， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）0.2 μg/kg；SF 組麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼（規(guī)格：10 mL:0.5 g， 國(guó)藥準(zhǔn)字 H20003688）2 μg/kg代替舒芬太尼， 其他誘導(dǎo)藥物同DS 組。 吸入2%~3% 七氟醚（規(guī)格：120 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20070172）維持麻醉，維持BIS 值40~60 之間。氣腹停止后即停止七氟醚吸入。手術(shù)結(jié)束后送入麻醉恢復(fù)室（postanesthesia care unit，PACU）， 麻醉復(fù)蘇期間不用任何拮抗藥，等待患兒自然蘇醒。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉復(fù)蘇期患兒拔管前 （T0）、 拔管即刻（T1）、拔管后 5 min（T2）各時(shí)間點(diǎn) MAP、HR，記錄全麻蘇醒時(shí)間 （手術(shù)結(jié)束至眼睛自然睜開(kāi)的時(shí)間）、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間 （手術(shù)結(jié)束至氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間）、拔管后不良事件（上呼吸道梗阻、屏氣或嗆咳；胸壁僵直；術(shù)后惡心、嘔吐等）及麻醉恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間。 采用 Aono's Four-Point scale[7]評(píng)估 EA 程度：1=安靜配合；2=焦慮、但安撫下可配合；3=哭鬧、輕度躁動(dòng)；4=嚴(yán)重躁動(dòng)。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：≥3 分為蘇醒期躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料對(duì)比

兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患兒一般資料對(duì)比

2.2 兩組患兒麻醉蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

DS 組在 T1、T2 時(shí)間點(diǎn)的 MAP 分別為（60.73±2.55）、（60.03±2.44）mmHg，SF 組在 T1、T2 時(shí)間點(diǎn)的MAP 分別是（63.73±3.63）、（62.07±3.52）mmHg。 與SF 組比較，DS 組 MAP 拔管后 5 min（T2）后下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-3.707、-2.598，P=0.001、0.012）。拔管前兩組MAP 對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=-1.581，P=0.119）。DS 組在 T1、T2 時(shí)間點(diǎn)的 HR 分別為（113.93±3.43）、（110.60±3.90） 次/min，SF 組在 T1、T2 時(shí)間點(diǎn)的 HR分別為（116.83±3.95）、（113.03±3.49）次/min。 與 SF組相比，DS 組的HR 在拔管后5 min 后減慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.036、-2.547，P=0.004、0.014）；拔管前兩組HR 對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=-1.655，P=0.103）。 見(jiàn)圖 1。

圖1 兩組患兒麻醉蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 兩組患兒蘇醒時(shí)間時(shí)間、拔管時(shí)間和PACU 停留時(shí)間對(duì)比

與SF 組比較，DS 組蘇醒時(shí)間、 拔除時(shí)間和PACU停留時(shí)間略長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和PACU 停留時(shí)間對(duì)比[(),min]

表2 兩組患兒蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和PACU 停留時(shí)間對(duì)比[(),min]

間 拔管時(shí)間 PACU 停留時(shí)間SF 組（n=30）t 值P 值09 11.03±1.81 1.717 0.091 12.73±1.98 11.77±2.01 1.875 0.066 42.13±5.75 41.97±5.89 0.111 0.912

2.4 兩組患兒拔管后不良事件發(fā)生率對(duì)比

兩組患兒拔管后不良事件（上呼吸道梗阻、屏氣或嗆咳；胸壁僵直；術(shù)后惡心、嘔吐等）的發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患兒拔管后不良事件發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.5 兩組患兒進(jìn)入PACU 后不同時(shí)間點(diǎn)躁動(dòng)評(píng)分對(duì)比

DS 組 PACU 0 min、15 min、30 min EA 評(píng)分分別為（1.40±0.50）分、（1.30±0.47）分、（1.23±0.43）分。與 SF 組（3.50±0.51）分、（2.07±0.58）分、（1.70±0.47）分比較，DS 組患兒進(jìn)入 PACU 0 min、15 min，30 min的EA 評(píng)分均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-16.155、-5.624、-4.030，P＜0.05）。 進(jìn)入恢復(fù)室 45 min 后兩組患兒的EA 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.088，P=0.281）。 見(jiàn)圖 2。

圖2 PACU 不同時(shí)間點(diǎn)EA 評(píng)分比較

3 討論

小兒全身麻醉術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥是蘇醒期躁動(dòng)，蘇醒期躁動(dòng)會(huì)引發(fā)患兒身心創(chuàng)傷， 影響患兒術(shù)后恢復(fù)并延長(zhǎng)其PACU 的停留時(shí)間。 預(yù)防或減輕患兒蘇醒期躁動(dòng)的藥物研究有很多，如阿片類(lèi)藥物、苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜藥、阿片受體激動(dòng)拮抗劑等，但效果不十分確切[8]。全麻蘇醒期躁動(dòng)的機(jī)制尚無(wú)定論，可能不是單一因素，而是手術(shù)因素、疼痛、術(shù)前焦慮、患兒個(gè)體差異、過(guò)快喚醒及麻醉藥物等綜合因素導(dǎo)致的[9-10]。

該研究結(jié)果表明右美托咪定復(fù)合舒芬太尼能降低患兒拔管即刻和拔管5 min 的血壓和心率， 有效增強(qiáng)患兒術(shù)后拔管的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性， 這與文獻(xiàn)報(bào)道的單次劑量的DEX 即可維持麻醉恢復(fù)期的呼吸循環(huán)穩(wěn)定一致[11]。 右美托咪定（DEX）具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛、抗焦慮及減輕應(yīng)激等作用，但不引起明顯的呼吸抑制，圍術(shù)期應(yīng)用DEX 因抑制拔管應(yīng)激反應(yīng)而減少全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生[12]。 報(bào)道顯示小劑量的右美托咪定即可減少小兒全麻術(shù)后蘇醒期躁動(dòng),術(shù)中持續(xù)泵注 DEX 0.2 μg/（kg·h） 可以將小兒斜視手術(shù)蘇醒期嚴(yán)重躁動(dòng)發(fā)生率降低79%； 七氟醚麻醉患兒做核磁共振成像(MRI)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為47.6%，而麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射DEX 1.0 μg/kg 的患者躁動(dòng)發(fā)生率為4.8%[13-15]。該研究DS 組采用0.5 μg/kg的 DEX，DS 組 PACU 即刻 EA 評(píng)分是(1.40±0.50)分，與SF 組（3.50±0.51）分比較明顯降低；該研究中EA評(píng)分≥3 分為蘇醒期躁動(dòng)，DS 組進(jìn)入PACU 即刻未發(fā)生躁動(dòng)。 該研究發(fā)現(xiàn) 0.5 μg/kg 的 DEX 可以顯著降低PACU 即刻的躁動(dòng)發(fā)生率， 與上述研究結(jié)果一致。

關(guān)于阿片類(lèi)藥物減少術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率的研究近年來(lái)也有不少報(bào)道。 小兒疝氣修補(bǔ)術(shù)切皮前靜脈注射舒芬太尼 0.15 μg/kg 較芬太尼 1.5 μg/kg 更有助減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生[16]，舒芬太尼的效價(jià)是芬太尼的10 倍，且作用時(shí)間更長(zhǎng)。舒芬太尼是脂溶性，在兒童體內(nèi)的清除速度是成人和青少年的2 倍； 因術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生一定程度上與術(shù)后疼痛相關(guān)， 不難推測(cè)舒芬太尼可能通過(guò)持續(xù)減輕患兒術(shù)后疼痛緩解蘇醒期躁動(dòng)，這與該研究的結(jié)果相符。

右美托咪定是一種相對(duì)選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，主要通過(guò)激動(dòng)突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，減弱突觸后膜的興奮性，抑制大腦的覺(jué)醒反應(yīng)， 起到鎮(zhèn)靜作用[17]；右美托咪定亦可作用于脊髓α2受體，抑制P 物質(zhì)釋放，終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，與阿片類(lèi)藥物產(chǎn)生協(xié)同作用[18]。 舒芬太尼在患兒體內(nèi)長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛，二者協(xié)同作用，加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果， 因而右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼能明顯降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率。DS 組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間較SF 組無(wú)明顯延長(zhǎng)，說(shuō)明右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對(duì)蘇醒時(shí)間無(wú)影響。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定，聯(lián)合舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)可以有效抑制患兒拔管不良反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)或鞘狀突結(jié)扎術(shù)患兒全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率， 且不影響全麻蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及PACU 停留時(shí)間。