張維超 付海龍 韓 煦

（1遼寧省醫(yī)療保障事務服務中心 沈陽 110006；2遼寧省醫(yī)療保障局 沈陽 110001；3沈陽藥科大學工商管理學院沈陽 110016）

1 政策背景

2021年4月，國務院辦公廳發(fā)布《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，要求將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。目前，全國省級層面全部出臺實施方案，可以概括為“一減一增、一建一調”，即減少劃入個人賬戶的資金，增加門診共濟保障資金投入，建立普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制，調整個人賬戶使用范圍。調整基金結構，將單位繳費全部計入統(tǒng)籌基金。調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。這項改革既降低了統(tǒng)籌基金支付風險，又使真正需要門診保障的參?；颊叩玫接行ПＵ?。

2 潛在問題分析

在高風險社會的背景下，公共政策作為社會管理的主要手段，與社會各方利益主體息息相關，其制定與變動容易導致各方利益主體的爭執(zhí)，并醞釀多種引發(fā)社會不穩(wěn)定狀況的風險。因此，在公共政策的每個具體階段，需要深入分析利害關系人的利益所在，找出風險點，并對其進行識別與評估，在評估基礎上形成化解風險的具體管控措施?；陲L險管理理論視角，我國公共政策風險評估的流程框架可以歸納為政策風險清單、政策風險等級、政策風險自評和政策風險結論。

為順利推進職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作，遼寧省組織專業(yè)機構對改革后可能出現(xiàn)的問題進行調查評估，具體工作流程如圖1所示。首先，調查通過互聯(lián)網(wǎng)、紙質媒體，以及在人員密集區(qū)域張貼等方式進行公示。其次，采用問卷調查、攔訪調查、郵件調查、電話征求意見相結合的方式，搜集匯總相關部門和群體的意見和建議。期間共調查888人次，其中紙質問卷填寫調查450份，社區(qū)、醫(yī)院攔訪口頭調查330次，電話訪問30 人，電子郵件78封。最后，基于調查搜集到的數(shù)據(jù)和信息，進行風險識別、風險分析和風險應對等規(guī)范的風險管理過程，匯總改革的潛在問題（見表1）。

表1 潛在風險因素匯總

圖1 風險評估工作流程圖

2.1 輿情應對

從對總體改革支持程度的調查結果來看，有89%的受訪者支持此次改革,但也有11%的受訪者不了解或不支持，具體原因是對本次個人賬戶調整政策認識不足，片面認為“個人賬戶的錢少了”，實際上多發(fā)病和常見病的門診費用可以納入醫(yī)保報銷范圍、個人賬戶的錢可以實現(xiàn)家庭共濟均為新增待遇政策。這組調查數(shù)據(jù)表明，絕大多數(shù)受訪者支持改革，但也有極少數(shù)受訪者從淺層次理解政策，需要通過宣傳教育予以化解。

2.2 新舊制度銜接

政策出臺后現(xiàn)行制度與舊制度銜接有待進一步跟蹤研判。一是改革后個人賬戶規(guī)模調整，由單位繳費劃入社會統(tǒng)籌的部分如何有效用于門診共濟保障，提高普通門診的保障力度，需要進行統(tǒng)籌考量。二是如何因地制宜設計門診保障制度，以及原有門診報銷制度和新制度如何平穩(wěn)銜接，需要認真研究。

2.3 基金增量不足問題

由于個人賬戶規(guī)模調整，參保群眾的補償心理會導致就醫(yī)頻次增加，門診統(tǒng)籌基金支出增多。根據(jù)參保人的政策知曉率、改革后醫(yī)生醫(yī)療行為的變化、定點醫(yī)療機構增加和政策執(zhí)行配套措施等因素測算，改革當年統(tǒng)籌基金增量部分足以支付門診共濟費用，但政策常態(tài)化之后，存在當期統(tǒng)籌基金增量不足以支付門診共濟費用的風險。

2.4 基金安全

相比住院，門診服務時間短、患者個體差異較大，醫(yī)患雙方的行為更難監(jiān)控和規(guī)范。在全面開展門診共濟保障的情況下，存在過度醫(yī)療、重復報銷等現(xiàn)象，甚至會出現(xiàn)為規(guī)避住院費用的限制，把本應在住院過程中使用的檢查項目、藥品轉移到門診來支付，門診資金池的安全性將會受到威脅。

3 對策建議

3.1 強化醫(yī)保政策宣傳，提高群眾政策知曉率

各地區(qū)醫(yī)保部門應充分宣傳門診統(tǒng)籌改革對減輕參保人醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。引導群眾正確解讀政策，認識基本醫(yī)療保險、個人賬戶的基本概念，了解社會保險基本原理和功能，樹立正確的自我健康責任意識和參保理念。

3.2 完善門診統(tǒng)籌政策設計，保障新舊制度順利過渡

一是合理設計“兩線一段”。一般做法是“低起付、低限額”“高起付、高限額”，由于限額高低已基本控制風險，因此，建議通過適度降低起付線和提高報銷比例，讓參保人盡快感受到門診共濟帶來的益處。二是平穩(wěn)過渡，漸進完成制度轉軌。統(tǒng)一職工醫(yī)保門診慢特病病種，將部分診斷明確、發(fā)病率高、需長期門診治療且個人負擔較重的疾病納入職工醫(yī)保門診慢特病保障范圍。同時建立健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。對部分適合在門診開展，比住院更經濟方便的慢特病治療，可參照住院待遇進行管理。三是通過改革進一步體現(xiàn)醫(yī)?；ブ矟谋举|，實現(xiàn)個人賬戶新舊功能的轉接。堅持平穩(wěn)過渡、合理轉換原則，對保留個人賬戶已有功能并作出擴充。

3.3 加強基金收支預算，確保統(tǒng)籌基金平穩(wěn)運行

一是開展基金收支預算和績效考核。醫(yī)保部門會同人社、稅務部門加強醫(yī)?；痤A算管理，共同做好預算考核工作，建立基金自求平衡的長效機制，確?；鹌椒€(wěn)運行。二是加大醫(yī)?；鹫魇樟Χ取Ｗ龅綉１M保、應收盡收，嚴厲查處少繳、漏繳醫(yī)療保險費的行為。三是研究精準適用的付費模式。目前各地門診統(tǒng)籌的支付模式主要有按人頭付費、按病種付費、APG（Ambulatory Patient Groups，門診病例分組）點數(shù)法付費、按項目付費等。建議各地因地制宜采用不同的付費模式，對管理好、有一定經驗的統(tǒng)籌區(qū)，也可以建立打包支付、結余留用、超支合理分擔的激勵機制。

3.4 強化部門協(xié)同配合，形成基金監(jiān)管新格局

強化部門協(xié)同配合，形成基金監(jiān)管新格局。醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)健、藥監(jiān)、人社、公安等部門對基金收管支全鏈條進行監(jiān)督，做到足額征收、規(guī)范管理、支出合規(guī)。建立健全內控制度。對醫(yī)保經辦人員進行教育、培訓、考核、監(jiān)督，筑牢反腐倡廉的高壓態(tài)勢。完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能審核系統(tǒng)，加強對門診服務中醫(yī)患雙方的行為監(jiān)控和規(guī)范。強化對門診醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，落實日常巡查、專項檢查、飛行檢查工作機制，以“零容忍”態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為。

3.5 提升門診服務可及性，方便參保群眾就醫(yī)

一是開通門診統(tǒng)籌綠色通道，采取開通便民門診、設立專用繳費通道等方式，最大限度地減少參保人看病外的其他成本。二是增加日間手術。門診統(tǒng)籌開展以后，可以將符合條件的部分住院手術轉為門診日間手術，既提高了醫(yī)療資源利用效率和資金使用效率，又減輕了患者的負擔。三是建立“雙通道”機制，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，方便群眾購藥。