吳美平 李光富 華賢章 王立祚 敖傳西

前交叉韌帶（ACL）損傷非常常見，約占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的50%［1］。ACL 損傷后會導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性破壞、關(guān)節(jié)紊亂，加速關(guān)節(jié)退變。全鏡下重建ACL 安全、微創(chuàng)，對關(guān)節(jié)干擾較小，已成為重建的首選治療方案［2］。但移植肌腱的選擇、骨隧道的定位、內(nèi)固定的選擇、移植韌帶的再血管化和韌帶化、術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉所獲得的本體感覺恢復(fù)等均影響重建的效果。近年來，保殘重建ACL 得到較大發(fā)展，在韌帶殘束和殘端中包含本體感受器及血管網(wǎng)絡(luò)，從而有利于重建韌帶早期恢復(fù)，進(jìn)而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能［3］。本研究回顧性分析我科2018年3月至2020年1月收集的ACL損傷病例，均采用關(guān)節(jié)鏡下ACL袖套狀保殘重建術(shù)，探討該手術(shù)方法的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ACL損傷小于12周；②ACL完全斷裂，斷裂部位靠近股骨止點(diǎn)處，脛骨端完整，ACL 長度保留超過原韌帶長度的50%；③韌帶表面的膜袖套完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)韌帶損傷合并骨折病人；②嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退變病人；③膝關(guān)節(jié)既往手術(shù)史；④合并軟骨受損病人；⑤肥胖及抽煙病人；⑥高齡病人。

二、一般資料

本研究共納入采用關(guān)節(jié)鏡下ACL 袖套狀保殘重建術(shù)的30 例，術(shù)前MRI 提示ACL 損傷；其中男17 例，女13 例；年齡為17～43歲，平均34.4歲，受傷至手術(shù)時間約為6.4周。

三、手術(shù)方法

于髕前建立長約1 cm的前內(nèi)、前外關(guān)節(jié)鏡入路，探查各個間室，如有病變，作相應(yīng)處理；鏡下確認(rèn)ACL完全斷裂，進(jìn)一步明確是否具有袖套樣保殘重建指征（ACL撕裂部分位于股骨端，脛骨止點(diǎn)無明顯撕裂，韌帶殘端長度超過原韌帶長度50%）。取自體肌腱，一般取患側(cè)股薄肌腱及半腱肌腱，選取帶袢鋼板，將取出的肌腱編制成5股長約9 cm、直徑8 mm的移植韌帶，預(yù)牽張10 min，如肌腱直徑小于8 mm，可取同側(cè)腓骨長肌腱2/3。關(guān)節(jié)鏡下定位，屈膝90°，縫合槍過高強(qiáng)線，編制縫合ACL 殘端后尾線備用。脛骨瞄準(zhǔn)器定位下，脛骨骨道選用足印中心略偏后定位，鉆取脛骨隧道時，鉆頭僅鉆透關(guān)節(jié)面皮質(zhì)骨，清理脛骨殘端內(nèi)部韌帶，不要過度清理，避免損傷韌帶表面的滑膜鞘。極度屈曲膝關(guān)節(jié)，股骨瞄準(zhǔn)器定位下于ACL 股骨止點(diǎn)中心鉆入導(dǎo)針，再用空心鉆擴(kuò)充隧道，帶孔克氏針從內(nèi)側(cè)引入牽引線，由脛骨隧道將牽引線引出。經(jīng)脛骨引入移植肌腱，使移植肌腱穿過脛骨側(cè)殘端，由于滑膜鞘口部保持張力，殘端將隨移植肌腱引入股骨隧道開口處時將原縫合殘端高強(qiáng)線穿過袢上，繼續(xù)將移植肌腱拉入股骨隧道，肌腱深度適宜后，移植物股骨端采用袢鋼板固定。在脛骨隧道側(cè)回抽拉緊移植物，屈伸膝關(guān)節(jié)約20次，伸直位及屈曲位檢查移植物等長性適合，采用擠壓螺釘于屈膝30°位固定移植物脛骨端。檢查重建韌帶張力、位置適宜，屈伸關(guān)節(jié)未發(fā)生撞擊，Lachman試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)陰性。于脛骨上端鉆孔，將移植物脛骨端尾端及股骨端內(nèi)支架尾線穿過直徑5.5 mm 外排錨釘孔后，將外排錨釘擰入固定。放置引流，縫合傷口，加壓包扎，患膝鉸鏈支具固定。

四、術(shù)后康復(fù)治療

病人術(shù)后行ACL重建支具固定，局部冰敷、止痛、預(yù)防血栓等對癥處理，術(shù)后第2天開始行功能鍛煉（直腿抬高、踝泵鍛煉等）。術(shù)后第2 天即可間斷取出固定支具，行足跟滑床面，主動屈伸膝關(guān)節(jié)不超過90°，持續(xù)被動活動（CPM 運(yùn)動療法，0°～90°）每日兩次，術(shù)后第4周開始在支具固定下行膝關(guān)節(jié)屈曲活動達(dá)到120°，下地行走行股四頭肌力、關(guān)節(jié)活動度鍛煉；術(shù)后8周達(dá)到全范圍屈伸活動度。術(shù)后12周時開始完全負(fù)重行走，逐步行慢跑、跳躍等動作，力爭在術(shù)后9～12 個月恢復(fù)正常的體育活動水平。

五、術(shù)后隨訪及療效評價

術(shù)前及術(shù)后2、6、12個月，采用Lachamn試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)評估膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；比較病人術(shù)前和術(shù)后12 個月時的Lysholm 評分和Tegner 運(yùn)動功能評分［4］。術(shù)后12 個月時，行患膝MRI檢查評估重建的ACL。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件（IBM 公司，美國）分析，如Lysholm評分和Tegner評分等計量資料符合正態(tài)分布，采用配對樣本t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后數(shù)據(jù)變化，如不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組臨床隨訪（14.53±2.48）個月（12～18個月）。術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷病人，術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染及固定排異反應(yīng)。術(shù)后門診隨訪時，前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)均為陰性。術(shù)后12個月Lysholm評分為（95.5±6.6）分，顯著高于術(shù)前的（37.9±7.3）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=41.482，P＜0.001，表1）；Tegner功能評分為（6.4±0.8）分（4～7分），顯著高于術(shù)前的（1.9±0.5）分（1～3分），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=25.819，P＜0.001）。術(shù)后12個月時門診復(fù)查患膝MRI顯示ACL顯影良好。典型病例見圖1。

表1 手術(shù)前后Lysholm評分各亞項(xiàng)得分的比較（±s，分）

表1 手術(shù)前后Lysholm評分各亞項(xiàng)得分的比較（±s，分）

時間術(shù)前術(shù)后12個月跛行2.7±0.9 4.9±0.1負(fù)重1.8±0.3 5.1±0.2絞索11.6±2.7 14.7±1.2不穩(wěn)4.1±3.0 24.3±1.5疼痛6.9±3.4 23.2±2.6腫脹6.3±0.8 9.4±1.5爬行2.9±1.5 9.3±1.5下蹲1.6±1.4 4.6±0.8總分37.9±7.3 95.5±6.6

圖1 典型病例，男，32歲，因摔傷致左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴活動受限1月余入院，在椎管麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下ACL袖套狀保殘重建手術(shù)治療，術(shù)后指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動感覺恢復(fù)良好 a：鏡下ACL殘端；b：在殘端的近端滑膜完整處縫合；c：脛骨隧道的定位；d：采用擴(kuò)張器將脛骨隧道及殘端開口擴(kuò)大；e：股骨隧道的定位；f：股骨制孔后鏡下觀；g：將殘端與移植物縫合打結(jié)固定；h：袖套樣保殘重建鏡下的最終表現(xiàn)；i：術(shù)后12個月復(fù)查的MRI示ACL顯影良好

討 論

ACL損傷是膝關(guān)節(jié)韌帶最常見損傷，ACL損傷后會導(dǎo)致關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定，關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建是目前公認(rèn)的最佳治療方式，不僅對關(guān)節(jié)腔干擾小，并且具有微創(chuàng)，能使病人盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)能夠完成各種精確活動，不僅需要良好機(jī)械穩(wěn)定，還需要較好的本體感覺［5-6］。近年有學(xué)者報道ACL移植后，5 年的再斷裂率為5.8%，需要進(jìn)一步完善重建ACL技術(shù)，防止再次斷裂對關(guān)節(jié)所帶來損傷［7］。ACL 完全斷裂時，58%的病例會留有一定殘端，ACL 損傷多發(fā)生在股骨止點(diǎn)側(cè)，而脛骨側(cè)相對完整，在重建韌帶時保留ACL 脛骨殘端具有較多益處，殘端中有血管束、滑膜和神經(jīng)元，對移植肌腱整合和功能的恢復(fù)具有積極的作用，有利于移植肌腱本體感覺恢復(fù)、移植肌腱血管的再生及神經(jīng)元的再支配［8-9］。在定位股骨及脛骨隧道時，殘端的存在有利于準(zhǔn)確定位，以及骨道的內(nèi)口封閉，防止關(guān)節(jié)液滲漏，促進(jìn)腱骨愈合，并減少“獨(dú)眼病變”的發(fā)生風(fēng)險［10］。

本術(shù)式的技術(shù)要點(diǎn)：①術(shù)中對殘端縫合的張力適度，張力過大可能損傷韌帶殘端，使袖套破裂，穿過袢對折形成兩股縫線作為關(guān)節(jié)減張線，與重建肌腱一同通過骨道［11］。②盡量保留髕前脂肪墊，如清理太多，容易形成瘢痕，并對術(shù)后關(guān)節(jié)功能活動有一定影響。③韌帶解剖中心點(diǎn)后方1 mm處鉆取脛骨骨道時，定位角度應(yīng)維持47°左右，既能保護(hù)殘端，也有利于移植物位于殘端大部分后方；定位針不能穿過殘端韌帶，以鉆頭剛破皮質(zhì)骨面為準(zhǔn)，盡量保留袖套完整，用鈍棒盡量從韌帶前緣稍偏后方擴(kuò)孔，注意盡可能多地保留脛骨側(cè)韌帶殘端組織和殘端表面的滑膜鞘，制備韌帶殘端的“袖套”，移植物應(yīng)位于殘端大部分后方，避免撞擊形成［12-13］。④股骨骨道定位時，屈膝90°位，刨刀將ACL 與后交叉韌帶（PCL）、髁間窩外側(cè)壁間滑膜刨削，暴露股骨髁間窩外側(cè)壁ACL上止點(diǎn)及股骨后外髁后側(cè)軟骨緣；從殘束的腋下進(jìn)入股骨外髁內(nèi)側(cè)壁后方觀察，必要時加用經(jīng)髕腱入路；以股骨后外髁軟骨緣最高點(diǎn)及韌帶殘端中點(diǎn)交叉連線為定位點(diǎn)參考；屈膝120°位，經(jīng)ACL 殘端腋下鉆取股骨骨道，從ACL 和PCL 之間引出股骨骨道牽引線［14-15］。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下ACL袖套狀保殘重建術(shù)安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，可促進(jìn)腱骨愈合，能更早、更快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。