陳昊 孫寶亭 張有磊 邢朝輝 潘文琦 甄志雷 張柏青

脛骨髁間嵴骨折是一種較少見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 由于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）的脛骨止點(diǎn)位于脛骨髁間嵴及其前方骨質(zhì)，當(dāng)遭遇交通事故、運(yùn)動(dòng)損傷等暴力因素時(shí)，牽張力通過ACL傳導(dǎo)至脛骨止點(diǎn)可引起脛骨髁間嵴撕脫骨折［1］。保守治療難以使骨折塊復(fù)位，往往造成ACL 松弛，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；對(duì)于有移位的Meyers-Mckeever Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，應(yīng)盡早通過手術(shù)復(fù)位及固定骨折塊恢復(fù)ACL 的張力［2-3］。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)由于切口較大、術(shù)后恢復(fù)慢，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、感染等并發(fā)癥，目前已不作為臨床治療的首選［4］。相較于傳統(tǒng)切開手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不僅具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中還可以對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行清理，同時(shí)處理半月板、關(guān)節(jié)軟骨等關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷。因此，越來越多的學(xué)者及臨床醫(yī)師選擇在關(guān)節(jié)鏡下治療ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折［5-7］。常用的固定材料有螺釘、鋼絲、縫線等，通過研究發(fā)現(xiàn)使用縫線固定骨折塊符合張力帶原則，且允許病人進(jìn)行早期功能鍛煉，加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［8］。

本文通過一項(xiàng)前瞻性研究觀察我院自2019 年7月至2021年7月收治的23例脛骨髁間嵴撕脫骨折病人，采用關(guān)節(jié)鏡下Orthocord縫線經(jīng)脛骨四方位微骨道過線固定ACL止點(diǎn)的方法進(jìn)行治療，取得較好的臨床療效，為關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間嵴撕脫骨折的手術(shù)方案提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病史及影像學(xué)檢查（X線、CT）證實(shí)脛骨髁間嵴骨折的病人；②接受關(guān)節(jié)鏡下采用四方位微骨道雙Orthocord線固定術(shù)治療的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他下肢骨折、骨軟骨損傷、韌帶損傷者；合并關(guān)節(jié)畸形、重度膝關(guān)節(jié)退行性變等；②采用保守治療或其他內(nèi)固定方式者；③失訪或隨訪時(shí)間不足3個(gè)月者。

二、一般資料

本研究共納入23例病人，其中男15例，女8例；年齡為（30.47±5.64）歲（14～42 歲）。所有病人術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)X線、CT檢查，按Meyers-Mckeever分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型7例；3例合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，2例合并外側(cè)半月板損傷；自受傷至手術(shù)間隔時(shí)間為（4.35±1.94）d（3～8 d）。

三、手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理

所有入組病人入院后行常規(guī)術(shù)前檢查，患肢支具固定，給予消腫、鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥治療。

硬膜外麻醉成功后，病人取仰臥位?；贾?，取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，鏡檢發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)血性積液，清理關(guān)節(jié)腔可見ACL 松弛，髁間嵴骨折塊前緣呈“鳥嘴狀”翹起。由前內(nèi)側(cè)入路伸進(jìn)探鉤，壓迫骨折塊使其解剖復(fù)位，由助手維持復(fù)位。取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm 處作一縱行切口，切口長(zhǎng)約3 cm，切開皮膚、皮下組織至骨膜，鏡下放置脛骨定位器，分別定位髁間骨折塊兩側(cè)、后外、前側(cè)，打入4枚2.0 mm克氏針，撤出克氏針后形成4個(gè)直徑2 mm的骨隧道，皮下開口位于脛骨結(jié)節(jié)周圍，彼此間距約1 cm。將一根PDS線穿入硬膜外穿刺針后折返從針尾穿出形成“套索”，再將硬膜外穿刺針自外側(cè)骨道穿入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，推送PDS線“套索”進(jìn)入關(guān)節(jié)腔備用；同法將一根Orthocord 線穿入硬膜外穿刺針后從內(nèi)側(cè)骨道送入關(guān)節(jié)腔；用戳槍自前外側(cè)入路穿過PDS“套索”后刺穿ACL 體部，銜持Orthocord 線后拉過“套索”，此時(shí)抽出PDS線“套索”將Orthocord線自外側(cè)骨道拉出，此時(shí)內(nèi)、外側(cè)骨道及ACL 中均有兩股Orthocord線穿過，收緊Orthocord線后打結(jié)固定。同法將另一根Orthocord線穿過ACL體部，兩端分別從后外、前側(cè)骨道引出，收緊后打結(jié)固定。手術(shù)過程詳見圖1。鏡下見止點(diǎn)撕脫骨塊已復(fù)位，ACL 張力恢復(fù)，固定有效，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)后無復(fù)位丟失，縫合切口后加壓包扎，伸直0°位支具固定。

圖1 手術(shù)過程模式圖（a～c）及骨道位置（d）（繪圖：陳昊）

術(shù)后3 周內(nèi)膝關(guān)節(jié)保持伸直位，避免負(fù)重，同時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)功能鍛煉；3～6 周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)0°～90°伸屈活動(dòng)并部分負(fù)重；6～8 周膝關(guān)節(jié)屈曲至120°，并逐步至完全負(fù)重；術(shù)后3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)至正常水平。術(shù)后2周、6周、12周復(fù)查X 線觀察骨折愈合情況，若骨折愈合可拆除下肢支具。

四、手術(shù)療效評(píng)價(jià)

所有病人術(shù)后3天、6周、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查，并進(jìn)行Lachman試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)檢查ACL松弛情況。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）2000膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 26.0軟件（IBM公司，美國(guó)）對(duì)病人各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、骨折愈合及并發(fā)癥

23例病人均獲術(shù)后隨訪，平均隨訪時(shí)間為6.4個(gè)月（4～8個(gè)月），所有病人未出現(xiàn)切口并發(fā)癥（包括切口感染、延遲愈合等）。1 例于術(shù)后3 個(gè)月出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量積液，行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液為淡黃色清亮液體，培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)，經(jīng)理療后積液量逐漸減少；術(shù)后即刻復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片查看骨折復(fù)位情況，出院后每次復(fù)診均復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片觀察骨折愈合情況，所有病人在術(shù)后3～4 個(gè)月攝片可見骨折線模糊，未出現(xiàn)不愈合或延遲愈合。典型病例見圖2。

圖2 典型病例，男，16歲，跑步時(shí)扭傷右膝，傷后膝關(guān)節(jié)腫脹，伸直、屈曲活動(dòng)均受限 a：術(shù)前膝關(guān)節(jié)正位X線片示髁間嵴骨折線；b：術(shù)前膝關(guān)節(jié)側(cè)位X 線片示髁間撕脫骨折塊前緣翹起；c：術(shù)前CT 冠狀位見髁間骨折塊分離；d：術(shù)前CT矢狀位見骨折塊前緣翹起，呈“鳥嘴征”，骨折分型為Meyers-Mckeever Ⅲ型；e：鏡下見髁間嵴完全分離，骨折塊前緣翹起；f：用探鉤壓迫髁間骨塊使骨折復(fù)位；g：利用脛骨定位器定位骨折塊前側(cè)，打入一枚2.0mm 克氏針；h：用硬膜外穿刺針將PDS 線送入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，形成“套索”結(jié)構(gòu)；i：用戳槍將雙股Orthocord 線穿過ACL體部；j：同法自后外側(cè)骨道放置PDS“套索”；k：將另一根Orthocord線穿過PDS“套索”；l：收緊兩根Orthocord線后髁間骨折塊已完全復(fù)位，ACL張力恢復(fù)；m：術(shù)后3天復(fù)查X線正位片見髁間骨折塊已復(fù)位；n：X線側(cè)位片示“鳥嘴”消失；o：術(shù)后CT冠狀位見骨折塊已復(fù)位；p：CT矢狀位見骨折塊復(fù)位，并可見微型骨道影；q：術(shù)后6周CT冠狀位見骨折塊復(fù)位良好，骨折線模糊；r：術(shù)后6周CT矢狀位見骨折塊復(fù)位良好，骨折線模糊

二、膝關(guān)節(jié)檢查及功能評(píng)價(jià)

末次隨訪時(shí)，2例軸移試驗(yàn)（+），1例Lachman試驗(yàn)（+），1例前抽屜試驗(yàn)（+），其余病人檢查結(jié)果均為陰性。末次隨訪時(shí)，病人關(guān)節(jié)活動(dòng)度由術(shù)前的49.37°±7.69°提高到126.38°±5.58°，Lysholm 評(píng)分由術(shù)前的（29.39±6.35）分提高至（72.78±13.16）分（表1），IKDC 主觀評(píng)分為由術(shù)前的（29.13±7.45）分提高至（55.04±10.29）分（表2），手術(shù)前后數(shù)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-8.233，P＜0.001；t=-17.548，P＜0.001；t=-8.591，P＜0.001）。

表1 術(shù)前及末次隨訪Lysholm評(píng)分（±s，分）

表1 術(shù)前及末次隨訪Lysholm評(píng)分（±s，分）

項(xiàng)目疼痛不穩(wěn)定閉鎖感腫脹跛行爬樓梯蹲姿支撐總分術(shù)前6.52±4.63 6.95±3.61 2.60±2.44 2.52±2.27 2.00±1.73 3.04±2.32 2.34±1.30 3.52±1.80 29.39±6.35末次隨訪15.65±5.49 17.60±3.65 10.69±3.75 7.56±2.62 3.95±1.02 7.91±2.37 4.60±0.72 4.73±0.86 72.78±13.16 t值-7.342-9.617-12.053-9.483-8.176-11.264-8.668-3.592-18.342 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.001＜0.001

表2 術(shù)前及末次隨訪IKDC主觀評(píng)分（±s，分）

表2 術(shù)前及末次隨訪IKDC主觀評(píng)分（±s，分）

時(shí)間無痛活動(dòng)疼痛頻率疼痛程度關(guān)節(jié)僵硬腫脹無腫脹活動(dòng)術(shù)前交鎖無打軟腿活動(dòng)最高活動(dòng)水平日常生活影響程度膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)價(jià)總分術(shù)前1.39±0.78 6.78±1.44 5.65±1.49 0.86±0.81 2.00±1.73 0.17±0.39 1.30±1.06 0.52±0.66 7.95±4.76 2.95±1.36 29.13±7.45末次隨訪3.30±0.63 3.39±1.53 2.17±1.15 3.39±0.72 3.95±1.02 0.61±0.49 3.00±0.85 3.73±0.86 26.17±7.79 7.17±1.94 55.04±10.29 t值-11.262 15.115 12.412-12.763-10.657-3.542-6.287-9.596-8.414-9.047-8.923 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

討 論

一、損傷機(jī)制及分型

ACL 是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，呈鉸鏈?zhǔn)竭B接于股骨外髁與脛骨髁間嵴之間，可防止脛骨向前移位［9］，當(dāng)ACL 受到暴力牽拉時(shí)會(huì)導(dǎo)致止點(diǎn)撕脫骨折即脛骨髁間嵴骨折，受傷原因以高處墜落、交通事故、重物撞擊傷等高能量損傷為多見。臨床常用Meyers-McKeever 改良分型［10］：Ⅰ型，骨折塊較小或未移位；Ⅱ型，骨折塊前部1/3～1/2 移位但后部仍以骨皮質(zhì)與脛骨連接，ACL 回縮牽拉導(dǎo)致前緣翹起呈鳥喙?fàn)?；Ⅲ型，骨折塊完全移位；Ⅳ型，粉碎性骨折且移位。對(duì)于Ⅰ型及骨折塊移位不明顯的Ⅱ型骨折可嘗試下肢石膏/支具維持膝關(guān)節(jié)伸直位固定4～6周，待骨折愈合后通過系統(tǒng)功能鍛煉可取得較好療效［11］。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于不穩(wěn)定的Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型骨折應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，復(fù)位骨折塊并恢復(fù)ACL 的張力，否則易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀，增加髁間撞擊的發(fā)生而導(dǎo)致過早出現(xiàn)關(guān)節(jié)退行性變［12］。

二、內(nèi)固定方式的選擇

傳統(tǒng)開放手術(shù)需經(jīng)膝關(guān)節(jié)前方入路切開，并向外翻轉(zhuǎn)髕骨方能充分顯露ACL及其脛骨止點(diǎn)，對(duì)關(guān)節(jié)囊及軟組織損傷大、術(shù)中出血多，增加了切口感染概率；術(shù)后病人疼痛等級(jí)較高，切口恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥［13］。而利用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通過微創(chuàng)入路固定ACL 止點(diǎn)的方法很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的不足，鏡下固定方式也多種多樣，常用的內(nèi)固定材料有空心螺釘、可吸收螺釘、鋼絲/鈦纜、帶線錨釘、縫線［14-16］等。螺釘固定適用于大塊完整的髁間嵴骨折塊的固定，固定效果穩(wěn)定可靠，但對(duì)于較小的骨塊在擰入螺釘時(shí)有骨塊裂開的可能［17］，且伸膝時(shí)螺釘帽會(huì)引起髁間撞擊［18］，需要在骨折愈合后經(jīng)二次手術(shù)取出螺釘。也有學(xué)者應(yīng)用可吸收螺釘作為內(nèi)固定材料，雖不需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，但可能出現(xiàn)可吸收材料過早降解而導(dǎo)致固定失?。?9］，故單純應(yīng)用可吸收螺釘進(jìn)行固定的方式并不多見，常與縫線聯(lián)合使用［7，20］。

研究發(fā)現(xiàn)與其他內(nèi)固定材料相比，近年來使用的縫線強(qiáng)度已足夠與鋼絲媲美，固定方式符合張力帶原則，且不需二次手術(shù)取出，是一種理想的內(nèi)固定材料［8］。

三、固定點(diǎn)及骨道直徑的區(qū)別

利用縫線固定ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的方法簡(jiǎn)單可靠，而究竟應(yīng)該建立幾個(gè)固定點(diǎn)，目前國(guó)際上尚無定論，常見的骨道建立方式有雙骨道［21］、三骨道［22］、四骨道法［23］，Masato等［24］認(rèn)為四骨道雙線交叉可在髁間骨塊處形成一個(gè)雙“V”字網(wǎng)狀固定面，不僅能夠提供更好的穩(wěn)定性，更可避免對(duì)軟組織及骨折塊的切割。

固定點(diǎn)的異同導(dǎo)致脛骨骨道直徑也有所差異，骨道直徑從1.5 mm至4 mm不等。直徑越小的骨道對(duì)于脛骨骺板的損傷也越小，這對(duì)于治療青少年病人具有一定的優(yōu)勢(shì)，有學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)脛骨生長(zhǎng)板損傷超過生長(zhǎng)板橫截面9%時(shí)即引起生長(zhǎng)紊亂，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形［25-26］，而Pandey等［27］認(rèn)為1.5～2.0 mm的骨道對(duì)于青少年脛骨生長(zhǎng)板沒有明顯影響，我們所采用的四方位2 mm微骨道雙線交叉固定的方法也證實(shí)了此種固定方法具有損傷小、固定可靠的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于青少年病人。

四、手術(shù)操作難點(diǎn)及注意事項(xiàng)

本研究中我們使用脛骨定位器建立四方位骨道，由于髁間骨折塊形狀多不規(guī)則，故骨道位置不拘泥于等邊矩形或左右對(duì)稱，前、后、內(nèi)、外四點(diǎn)可根據(jù)具體骨折塊形狀或骨床的形狀有所調(diào)整；其次在建立前側(cè)骨道時(shí)，往往由于膝橫韌帶的阻擋而導(dǎo)致定位器偏移，此時(shí)可用刨刀適當(dāng)修整膝橫韌帶即可；建立后外側(cè)骨道時(shí)，由于ACL 體部貼近股骨外側(cè)髁，應(yīng)注意避免克氏針損傷軟骨的可能性。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)四方位脛骨微型骨道雙Orthocord 線縫合固定ACL止點(diǎn)的方法，術(shù)后不僅可以很快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，而且不需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，是一種安全有效的治療方法。