金文銘 向杜磊 沈陽 趙根 李涵 李寶 鄭佳 劉欣偉

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是限制膝關節(jié)脛骨后移和旋轉穩(wěn)定性的主要結構［1-2］。近期的生物力學研究發(fā)現(xiàn)PCL的前外側束和后內側束在膝關節(jié)的活動中起協(xié)同作用，以維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性［3-4］。

隨著體育運動的廣泛開展，PCL 損傷率逐漸提高。流行病學研究表明，PCL 損傷在普通人群中的發(fā)病率為3%，在軍隊的發(fā)生率會明顯高于普通人群，且PCL損傷很少單獨發(fā)生，約95%的PCL撕裂與膝關節(jié)內的其他組織結構損傷一起發(fā)生。如果PCL損傷未行早期治療，膝關節(jié)持續(xù)不穩(wěn)會導致關節(jié)疼痛、功能受限甚至退行性骨關節(jié)炎［5］。

PCL 重建的手術方式主要包括單束和雙束重建，雙束重建包含重建前外側束和后內側束，恢復正常的解剖結構和膝關節(jié)生物力學。與單束重建相比，雙束重建能更好地恢復膝關節(jié)的旋轉穩(wěn)定性［6］，將膝關節(jié)運動功能恢復到接近損傷前的水平。本研究通過觀察比較18 例病人手術前后的國際膝關節(jié)文獻委員會（IKDC）評分、改良Lysholm 膝關節(jié)評分等指標，探討應用自體半腱肌腱、股薄肌腱聯(lián)合腓骨長肌腱前半部分行雙束雙隧道重建PCL 的臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①MRI證實為PCL損傷，后抽屜試驗陽性；②年齡＞18歲；③單側PCL損傷，且不合并其他韌帶損傷；④關節(jié)鏡下顯示PCL撕裂且留有殘端。

排除標準：①多發(fā)韌帶損傷；②合并三度以上軟骨損傷或Outbrige 分級四級；③膝關節(jié)周圍骨折或存在血管神經損傷；④隨訪時間＜12個月或失訪。

二、一般資料

共 納 入2018 年12 月 至2020 年12 月 的18 例。選取的病例均為軍人，男14例，年齡為（28.5±5.2）歲（18～40 歲），體重為（75.2±8.7）kg；女4 例，年齡為（21.5±4.5）歲（15～34 歲），體重為（62.5±10.5）kg。PCL 合并半月板損傷6 例，合并外側副韌帶及后外側復合體損傷1 例。IKDC 評分為（61.37±8.49）分，改良Lysholm 膝關節(jié)評分為（62.20±5.67）分；膝關節(jié)活動度為95.83°±8.15°。

三、手術方式

全部病例采用全麻方式，取仰臥位，術區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，術前再次檢查后抽屜試驗及反Lachman試驗均陽性，先于膝關節(jié)外側間隙行關節(jié)穿刺，注入生理鹽水40 mL擴張關節(jié)囊。分別取髕腱兩側入路常規(guī)插入關節(jié)鏡，依次探查髕上囊、內外側關節(jié)間隙、髁間窩、PCL、前交叉韌帶（ACL）、半月板等組織結構。對于合并半月板損傷予以半月板修復術6例。全部病例鏡下探查均存在殘端保留。

取自體半腱肌腱、股薄肌腱及腓骨長肌腱的前半部分。取脛骨結節(jié)內側縱行切口長約4 cm，逐層切開，順利取出肌腱。修剪肌腱，剔除表面肌肉組織，取外踝上方10 cm作一長約3 cm的外側切口，逐層分離后取腓骨長肌腱前1/2，半腱肌腱對折做成三股后檢查肌腱直徑為7～8 mm，腓骨長肌腱前半部分和股薄肌腱，對折后成四至五股，直徑為7～8 mm。肌腱兩端分別留置牽引線備用，選擇微鋼板袢備用（可調）。

清理殘端附近影響視野的滑膜組織，盡量保留殘端。建立后內、后外輔助觀察入路，于脛骨結節(jié)切口內側安裝定位鉤，與脛骨關節(jié)面成60°角，PCL 定位鉤抵于脛骨足印區(qū)定位，在導針引導下鉆向脛骨平臺，分別建立PCL 前外側骨隧道及后內側骨隧道。于股骨解剖止點處定位，分別鉆取前外側和后內側股骨隧道，再次定位后，再分別鉆取PCL前外側束及后內側束脛骨隧道。然后適當清理隧道后，將編織好的肌腱分別帶入骨隧道內，牽引下自股骨內髁處順利翻轉微鋼板固定肌腱股骨端。牽引脛骨隧道外口肌腱引導線，反復屈伸膝關節(jié)后，于輕度屈曲位（30°位）持續(xù)行前抽屜試驗下，應用比隧道直徑大1 mm的25 mm長界面螺釘（施樂輝公司，美國）擰入脛骨隧道內固定肌腱，關節(jié)鏡進入脛骨隧道內，界面螺釘尾端與移植物末端平齊，再將拉出的韌帶線使用無結錨釘或可調袢鋼板再次固定，將保留的骨膜覆蓋脛骨側骨膜撕脫處，再次行后抽屜試驗（-），反Lachman（-）。1 例存在后外側復合體損傷，但經過PCL 雙束重建后，檢查撥盤試驗和側方穩(wěn)定性明顯改善，因此我們選擇不重建后外側復合體。

切口內留置引流管2枚（前方、后方），逐層縫合各層組織。無菌紗布包扎，右下肢伸直位支具外固定，術畢。術后4 周內，使用PCL 支具伸直位固定，期間鍛煉肌肉力量，進行踝泵和直腿抬高練習，給予抗凝治療，嚴格防治下肢血栓形成；術后2 周起，每周增加30°的膝關節(jié)活動范圍，術后4周起可拄雙拐輕微負重行走，術后12 周進行慢跑，此時不進行旋轉運動，術后20周逐漸恢復術前競技運動。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件（IBM公司，美國）進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，手術前后多時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗及卡方檢驗；檢驗水準α值取雙側0.05。

結 果

手術時間為（90.7±5.7）min（80～120 min）。術后切口均一期愈合。所有病例均獲隨訪，隨訪時間為（12.0±1.0）個月。1 例存在關節(jié)僵硬，1 例出現(xiàn)股四頭肌肌肉萎縮，經加強康復鍛煉后好轉。典型病例見圖1。

圖1 病人，男，21歲，左膝關節(jié)PCL損傷 a：術中鏡下顯示PCL損傷；b：術中制備移植肌腱束，從上至下依次為腓骨長肌腱、半腱肌腱、股薄肌肌腱；c：獲取腓骨長肌腱；d：建立脛骨兩骨隧道；e：術中關節(jié)鏡下建立股骨兩隧道；f：術中關節(jié)鏡在后內側入路觀察，后外側入路插入交換棒協(xié)助韌帶通過骨隧道；g：PCL雙束雙隧道重建完成；h：術后7 d MRI示重建韌帶位置良好；i、j：術后三維CT可見骨道位置滿意；k、l：術后X線片

術 后IKDC 評 分 為（84.67±3.67）分，改 良Lysholm 評分為（90.37±4.49）分，均明顯優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1 個月膝關節(jié)活動度為83.5°±8.7°，末次隨訪時為115.3°±11.4°，末次隨訪的數(shù)據(jù)與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。末次隨訪時，后抽屜試驗陽性1 例，反Lachman 試驗陽性1 例。術后MRI 及三維重建示重建PCL形態(tài)及位置滿意。

討 論

PCL 是膝關節(jié)內強度最大的韌帶，由較大的前外側束和較小的后內側束組成，而這兩束經生物力學測試的平均失效載荷差異很大。Harner等［7］研究發(fā)現(xiàn)，前外側束的極限載荷為（1120±362）N，剛度為（120±37）N/mm，是后內側束平均極限載荷（419±128）N的兩倍多（剛度57±22 N/mm）。因此，前外側束被認為是脛骨后移和旋轉的主要限制因素，因此一直是傳統(tǒng)單束重建的重點。一些研究發(fā)現(xiàn)，雙束重建在生物力學方面優(yōu)于單束技術［8-9］。除此之外，幾項研究發(fā)現(xiàn)，在所有屈曲角度進行術后松弛度檢查時，雙束重建后的臨床評分結果與單束重建相比，存在顯著改善［10-11］。

有證據(jù)表明，保留交叉韌帶斷裂的殘端，不僅可以提高術后重建韌帶的穩(wěn)定性，還可以增加本體感覺的恢復［12］。一般來說，關節(jié)周圍的韌帶內含有機械感受器，為中樞神經系統(tǒng)提供有關關節(jié)位置和關節(jié)運動的信息［13］。這種本體感覺的喪失可能會抑制關節(jié)中的保護性反射，最終導致退行性改變。與ACL 相比，對PCL 本體感覺的研究仍然明顯不足。在少數(shù)幾個專門關注PCL的研究中，F(xiàn)ranchi等［14］通過組織學分析證明，PCL 擁有一個神經元和機械感受器網絡，占韌帶總面積的1%。并且PCL 比ACL具有更好的滑膜覆蓋、血液循環(huán)和愈合潛力［15］，并且筆者認為在移植物愈合時，殘留纖維發(fā)生攣縮，會增加膝關節(jié)的穩(wěn)定性，同時殘留物會在隧道口形成一個襯墊作用，減少隧道口緣對移植物的切割作用。

本研究中，我們采用自體半腱肌腱、股薄肌腱聯(lián)合腓骨長肌腱前半部分雙束雙隧道保殘重建PCL療效滿意。軍事訓練的科目和內容與體育愛好者、專業(yè)體育運動從業(yè)人員存在明顯不同，且均為青年病例。希望我們的經驗能給予同行們一些啟發(fā)：①考慮PCL 重建移植物強度的衰減問題，采用股薄肌腱聯(lián)合腓骨長肌腱前半編織成五股、半腱肌肌腱編織成三股雙束重建PCL，兩束直徑一般可以達到14～16 mm，長度和強度足夠，基本可以實現(xiàn)超強重建，脛骨隧道再使用長度為25 mm 界面螺釘固定，保證螺釘在隧道內充分擠壓移植物，且不進入關節(jié)腔（筆者沒有選擇更多的股數(shù)，是考慮移植物在隧道內的距離過短，界面螺釘有效積壓距離存在減少的風險，界面螺釘與二次固定的距離會增加，會增加蹦極效應等不確定的危險因素。簡而言之，我們希望移植物在脛骨側隧道內盡可能做到“又粗又長”，有效減少PCL 強度衰減）；②有殘束盡量保留，既可以保留一部分的本體感覺，也可以當作一個襯墊，從而盡量減少“殺手角”切割重建的移植物；③建立后外側入路行PCL雙束重建可以使用交換棒通過后外側入路協(xié)助牽引，有利于判斷脛骨側隧道建立的位置，避免過度偏外或過度偏內，插入刨刀協(xié)助清理后縱膈，充分顯露膝關節(jié)后方視野；④對于股骨側的固定采用可調袢的方式，使得鋼板緊貼股骨皮質，脛骨側我們采用界面螺釘固定韌帶，且再次使用關節(jié)鏡進入脛骨隧道內界面螺釘尾端于移植物末端平齊，再將拉出的韌帶線使用無結錨釘或可調袢鋼板再次加強固定并且強度牢靠；⑤脛骨側隧道建立的同時，建議適用小刮勺保護，避免損傷膝后方的血管及神經。

本文只介紹PCL 雙束重建的手術經驗，未對保殘重建和本體感覺恢復作術后的隨訪和相應的功能評分，對保殘的討論只是建立在理論基礎上的推測，因此后續(xù)仍然需要更多的病例、更長的隨訪時間進行進一步研究。

綜上所述，應用自體半腱肌腱、股薄肌腱聯(lián)合腓骨長肌腱前半部分雙束雙隧道保殘重建PCL的手術方式可行，且療效滿意。