芮強(qiáng) 薛鳴豐 吳建祥

兒童創(chuàng)傷性骨折是小兒急診外科常見的病種之一，以四肢骨折最為常見[1]。嚴(yán)重四肢骨折多需進(jìn)行內(nèi)固定治療，如：髓內(nèi)釘、克氏針、鋼板等，后期多需將內(nèi)固定物取出[2]。傳統(tǒng)的直視下內(nèi)固定取出術(shù)常采用原有手術(shù)切口入路，存在分離組織較多、切口較大等缺點(diǎn)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，可以在術(shù)前對內(nèi)固定物的位置進(jìn)行定位，避免減少再次手術(shù)創(chuàng)傷，超聲定位技術(shù)越來越廣泛的應(yīng)用于臨床中[3]。本次研究探究超聲定位在創(chuàng)傷性四肢骨折患兒骨內(nèi)固定取出中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2020 年1 月嘉興市第二醫(yī)院小兒骨科的96 例患兒，其中男性53 例、女性43 例；平均年齡（4.56±2.71）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡≤14 歲；②因創(chuàng)傷性四肢骨折已行內(nèi)固定治療；③本次住院擬行內(nèi)固定取出手術(shù)。并剔除：①骨腫瘤致病理性骨折的患兒；②合并全身性感染或內(nèi)固定局部感染的患兒；③拒絕參與本次研究的患兒；④信息或隨訪缺失的患兒。本次研究經(jīng)本院倫理委員會審議并獲得批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲組和常規(guī)組，均為48 例。超聲組中男性27 例、女性21 例；平均年齡（4.11±2.30）歲；骨折部位包括：內(nèi)踝骨折26 例、肱骨踝骨折11 例、股骨骨折7 例、脛腓骨骨折4 例；內(nèi)固定物：拉力螺釘28 例、克氏針13 例、張力帶鋼絲7 例。常規(guī)組中男性26 例、女性22 例；平均年齡（5.01±3.12）歲；骨折部位包括：內(nèi)踝骨折24 例、肱骨踝骨折12 例、脛腓骨骨折3 例、股骨骨折9 例；內(nèi)固定物：克氏針12 例、拉力螺釘27 例、張力帶鋼絲9 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 超聲組患兒手術(shù)消毒前采用ST 系列超聲儀（由中國Mindray 醫(yī)療公司生產(chǎn)）對骨折內(nèi)固定物進(jìn)行定位檢查：患兒取仰臥位，暴露術(shù)區(qū)，將探頭沿原手術(shù)切口緣向上、下行長軸、短軸掃查，逐層分辨各部位的結(jié)構(gòu)，直到內(nèi)固定物清晰顯現(xiàn)。根據(jù)冠狀位以及矢狀位螺釘、張力帶鋼絲等伴彗星尾狀的強(qiáng)回聲識別位置。凍結(jié)圖像、測量距體表的深度，并用甲紫在皮膚上相應(yīng)部位做出標(biāo)記，同時測量內(nèi)固定物的深度。標(biāo)記后按照超聲定位的范圍和深度，選擇最小、最合適的手術(shù)切口，逐層進(jìn)入，暴露內(nèi)固定物，并將其取出。常規(guī)組采用傳統(tǒng)直視定位法，先由C 型臂X 線定位，將標(biāo)記物置于體表，X 線透視下確定內(nèi)固定物位置，取原手術(shù)切口，逐層進(jìn)入，骨膜下剝離探尋內(nèi)固定物并將其取出。

1.3 檢測指標(biāo) ①比較兩組患者的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間；②比較兩組患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)變化，氧化應(yīng)激指標(biāo)包括一氧化氮（carbon monoxide，NO）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、谷胱甘肽過氧物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）水平，指標(biāo)均采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測。③比較兩組患者術(shù)后首次成功率和術(shù)后切口軟組織感染率、術(shù)后骨感染率、術(shù)后皮下積血等術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計量資料比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較見表1

由表1 可見，超聲組患者的切口長度和手術(shù)時間短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=14.11、74.10、11.05，P均＜0.05）。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較見表2

表2 兩組患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

由表2 可見，超聲組患者的NO、CRP 水平低于常規(guī)組，GSH-Px 水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=9.71、5.02、-8.60，P均＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后愈合及術(shù)后并發(fā)癥比較見表3

表3 兩組患者術(shù)后愈合及術(shù)后并發(fā)癥比較/例（%）

由表3可見，超聲組患者首次取出成功率高于常規(guī)組，術(shù)后切口軟組織感染率和術(shù)后皮下積血率低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別=93.75、3.85、4.17，P均＜0.05）。兩組均無1 例發(fā)生術(shù)后骨感染。

3 討論

四肢骨折可采用手法復(fù)位，并使用夾板、石膏等進(jìn)行固定，其中骨折移位較為明顯，臨床上采用切復(fù)內(nèi)固定術(shù)治療[4]。國際內(nèi)固定研究學(xué)會系統(tǒng)地提出了骨折內(nèi)固定的基本原則：①骨折端解剖復(fù)位；②骨折固定；③術(shù)中須保留骨折端的血供；④肢體功能康復(fù)鍛煉[5]。臨床上多采用鋼板、髓內(nèi)針、克氏針等內(nèi)固定物，由于內(nèi)固定容易產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)，容易引起骨萎縮[6]。為避免及減少出現(xiàn)不良反應(yīng)，待骨折達(dá)到骨愈合標(biāo)準(zhǔn)后，術(shù)中植入的內(nèi)固定物方可取出。

傳統(tǒng)內(nèi)固定物的取出方法是在麻醉下，經(jīng)原切口，逐步進(jìn)入內(nèi)固定部位，但是由于骨折愈合后軟組織將內(nèi)固定物包裹掩蓋，原切口部位可能出現(xiàn)找不到內(nèi)固定物。在進(jìn)行骨內(nèi)固定物取出術(shù)時，定位的成功是手術(shù)成功的關(guān)鍵。當(dāng)今超聲技術(shù)的日益發(fā)展及運(yùn)用于臨床作為一項(xiàng)診斷技術(shù)，已廣泛的應(yīng)用于軟組織以及實(shí)質(zhì)性器官疾病的診斷治療。本次研究中術(shù)前使用超聲進(jìn)行定位，多方位根據(jù)內(nèi)固定物在超聲下的特征來識別其位置，并于體表定位，進(jìn)行手術(shù)切口的設(shè)計及術(shù)式的選擇。本次研究結(jié)果顯示，與常規(guī)定位比較，采用超聲定位患者的切口長度、手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少，NO、CRP水平較低，GSH-Px 水平較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），且采用超聲定位患者的首次成功率較高，術(shù)后切口軟組織感染率、術(shù)后皮下積血率較低（P均＜0.05），表明采用超聲進(jìn)行定位后，手術(shù)時間縮短，術(shù)中失血量降低，手術(shù)對組織的損傷下降，術(shù)后軟組織及肢體功能康復(fù)快，減少術(shù)后切口感染。

本次研究存在的局限性：首先，手術(shù)操作人員為急診科及骨科醫(yī)生，并非超聲?？漆t(yī)生，需專業(yè)培訓(xùn)及臨床操作，一定程度限制了手術(shù)醫(yī)生熟練運(yùn)用超聲技術(shù)。其次，本次研究主要對患兒四肢骨折進(jìn)行觀察，其他部位骨折的超聲定位價值有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，超聲檢測對骨內(nèi)固定物是除X 線檢查外的準(zhǔn)確而有效的定位方法，能夠?qū)Σ煌轿贿M(jìn)行定位，有利于選擇皮膚最近的手術(shù)途徑，操作簡易、便捷，臨床手術(shù)現(xiàn)趨向于無創(chuàng)及微創(chuàng)化。