徐建勤 袁軍

宮頸微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinoma，MDA）是一種宮頸少見的非人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）相關的腺癌，具有胃型分化的形態(tài)學和免疫組織化學特征，活檢病理診斷較困難，目前國內(nèi)臨床病例報道逐漸增多，對其認識正逐漸加深。2014 版世界衛(wèi)生組織將其歸類為宮頸黏液腺癌（胃型）。本次研究共收集35 例MDA患者，對其臨床資料、組織學形態(tài)、免疫標記特點進行回顧性研究分析，并結合國內(nèi)外最新的研究進展，以期為病理學工作者概括出更精確的診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006 年1 月至2021 年12 月期間嘉興市婦幼保健院病理科確診的MDA 患者35 例，年齡35～71 歲，中位年齡58.00 歲。所有患者均表現(xiàn)為水樣黏液性白帶增多，其中有15 例患者有宮頸桶狀肥厚特征，8 例患者有接觸性出血。液基細胞學檢測篩查9 例患者有宮頸異常細胞學特征，5 例患者高危型HPV 陽性。腫瘤大多數(shù)呈彌漫性分布，腫塊并不明顯，在超聲檢查時并無明顯特異性改變，宮頸呈彌漫性增厚。初次診斷取標本中活檢標本10 例、錐切標本20 例、全子宮切除標本5 例。

1.2 方法 所有標本均經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)4 mm切片，分別作蘇木精-伊紅染色（hematoxylin-eosin staining，HE）及免疫組織化學染色。HE 染色前先進行試染3 張切片，觀察其細胞漿及細胞核著色情況是否達到常規(guī)實驗室要求。免疫組化采用SP 法，HIK1083 抗體（鼠源，IgM 型）購自Kanto Chemical 公司，MUC6 單抗購自北京中杉金橋生物技術有限公司，AQP1、p16、p53、Ki-67、CK7、CK20 及二抗、DAB 顯色劑購自福州邁新生物技術有限公司。所有實驗均設陰、陽性對照。

1.3 結果判讀 MDA 的病理診斷標準參照《第五版世界衛(wèi)生組織女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類》，由兩名以上高級職稱病理醫(yī)生確認并取得一致意見。免疫組化結果判讀及方法：HIK1083、MUC6、AQP1、CK7 及CK20 均定位于細胞質；p16 定位于細胞核/質，p53、Ki-67 定位于細胞核。p16 根據(jù)細胞的染色強度和陽性細胞數(shù)分為+、++、+++三個級別。Ki-67 根據(jù)陽性細胞數(shù)占全部腫瘤細胞數(shù)進行百分比評分。p53 根據(jù)染色強度、陽性染色細胞數(shù)綜合評分，余抗體定位正確，有陽性表達即判讀為陽性。

2 結果

2.1 宮頸MDA組織形態(tài)學見圖2

由圖2 鏡下可見，高分化的黏液性腺上皮呈腺樣、浸潤性生長，正常的宮頸腺上皮小葉狀結構消失，腺腔大小不一，小的腺腔呈巢狀、片狀排列，腔緣大部分光滑，但有明顯的擠壓現(xiàn)象，部分有類似于乳腺小管癌的淚滴狀腺管結構，小腺腔部分有小尖角形成，甚至有多角形成。

圖2 MDA患者病理圖（HE染色，×100倍）

2.2 免疫組織化學結果見圖3和表1

圖3 MDA患者免疫組織化學病理圖（SP染色，×100倍）

由圖3 可見，HIK1083 和MUC6 在宮頸微偏腺癌中呈現(xiàn)出胞漿的陽性表達。高分化癌區(qū)域的HIK1083、MUC6 陽性更強，中低分化癌區(qū)域陽性較弱，甚至陰性。

由表1 可見，HIK1083、MUC6、AQP1、CK7 以及p53 均具有較高的表達率，均超過了60%，部分甚至達到90%以上，CK20、p16 的表達率偏低，均低于10%。Ki-67表達情況總體來說都是偏低的，陽性均低于15%，只有16 例超過10%，5 例是低于5%的，絕大多數(shù)陽性比例位于5%～10%之間。

表1 35 例MDA患者免疫組化表達情況

3 討論

宮頸MDA，又稱惡性腺瘤，是發(fā)生于子宮頸的一種分化良好的黏液性腺癌，與HPV 感染無關[1]，在日常工作中，雖然偶爾有些腺體的細胞核有中度異型，但大多數(shù)腺體分化很好，診斷的線索主要有腺體呈角形、間質有硬化表現(xiàn)和血管及神經(jīng)周圍浸潤，最可靠的診斷標準是雜亂排列的腺體，浸潤深度超過正常宮頸腺體的深度，因為腺體的浸潤深度是診斷的關鍵，大多數(shù)宮頸活檢不能診斷，屬于婦產(chǎn)科病理學中最棘手、也是最迫切需要解決的難題之一。MDA 的液基細胞學及HPV 篩查陽性率非常低，故誤診率和漏診率高，若能早期確診，對改善患者的預后有非常重要的價值[2]。MDA 的確診依靠組織形態(tài)學，目前國內(nèi)關于MDA 輔助診斷使用的免疫標記研究報道多集中于p16、p53、Ki-67、癌胚抗原等等，長期的臨床使用觀察發(fā)現(xiàn)，這些免疫標記具有可重復性差、特異性不高、判斷標準不統(tǒng)一等缺陷。本次研究通過對本院確診的35 例MDA 患者的病理回顧性分析，結合目前國內(nèi)外最新研究進展，尋求相對特異的免疫學標記以用于輔助臨床病理診斷。

本次研究查閱并總結了最新的研究發(fā)現(xiàn)，MDA 這類腫瘤具有胃型分化[3]，具體體現(xiàn)在以下幾點：①該類腫瘤顯示了無HPV 相關性，免疫組化p16染色陰性[4]；②該類腫瘤顯示出了p53基因突變，HPV 感染的相應腫瘤多無p53 基因突變；③該類腫瘤表達胃幽門腺黏液標記：MUC6、HIK1083[5,6]；CK7陽性，而CK20 陰性[7]；④一半以上的該類腫瘤具有染色體19 p 的腫瘤抑制基因STK11 突變，顯示了與Peutz-Jeghers 綜合征有關[8]，提示該類腫瘤可能是一種全身性、系統(tǒng)性疾病。新的世界衛(wèi)生組織將MDA 歸類為胃型腺癌，說明其具有胃黏膜的黏液分化從而與胃黏膜具有相似的免疫表型，表達胃黏液腺的標記物MUC6、HIK1083，而正常的宮頸黏膜一般不表達這兩個標記物。本次研究發(fā)現(xiàn)35 例MDA患者HIK1083、MUC6 表達的陽性率分別為91.43%、85.71%，這與Lee等[6]研究結果相符。

回顧整理這35 例MDA 患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，患者多因臨床癥狀而就診。液基細胞學檢測篩查：9 例患者有宮頸異常細胞學特征；高危型HPV 篩查：5 例患者陽性。由此可見，液基細胞學檢測和HPV 篩查對MDA 的發(fā)現(xiàn)率較低。臨床癥狀及陰道鏡檢查對疾病的提示意義相對較大，35 例患者無一例外均有水樣黏液性白帶增多現(xiàn)象，臨床行陰道鏡檢查，近一半患者有桶狀宮頸肥厚的特征。通過觀察35 例宮頸MDA 患者的組織形態(tài)學發(fā)現(xiàn)，腫瘤細胞為具有極高分化的高柱狀腺上皮，細胞核漿比低，細胞核位于基底部，核分裂罕見，甚至不見，在大多數(shù)細胞學檢查中無異常發(fā)現(xiàn)，故液基細胞學檢測檢查很難發(fā)現(xiàn)。9 例患者發(fā)現(xiàn)存在細胞學異常，是因為其存在有向中、低分化胃型腺癌轉化的現(xiàn)象，在轉化的過程中，出現(xiàn)了細胞學的異常。僅5 例患者具有高危型HPV 感染，可能和其同時存在鱗狀上皮內(nèi)病變（濕疣樣改變，不典型的挖空細胞）有關。所有的患者都有一個共同的組織學特征，即腫瘤性腺上皮浸潤性、內(nèi)生性生長，超出了正常宮頸腺上皮的生理性深度，達到宮頸的纖維肌層，在一個低倍鏡視野無法看到腺體往內(nèi)生長的邊緣，而且錐切標本完全看不到腺上皮的邊界。因此采用類似于子宮腺肌病的診斷標準（一個低倍鏡視野，大約6 mm）來作為衡量標準，具有一定的可行性。腫瘤性腺體往往大小不一，大腺腔的形態(tài)比較多樣，涵括了囊性擴張、內(nèi)翻乳頭、鹿角樣、雞爪樣、分支等各種形態(tài)，小腺腔的形態(tài)相對單一，偶爾有出角、淚滴樣。即使再小的腺腔，依然保持腺上皮高柱狀，核位于基底，核漿比很低，核分裂幾乎找不到；大的腺腔形態(tài)就比較多樣化，雞爪樣、鹿角樣，出現(xiàn)分支，甚至腺腔內(nèi)乳頭形成，腺腔內(nèi)搭橋現(xiàn)象甚至形成篩孔。小部分的腺腔只是囊性擴張，但是腺上皮依舊高柱狀，非扁平。細胞學特征與小腺腔的無異。在本次研究觀察的35 例患者中出現(xiàn)腺上皮異型增生的不足1/5。腫瘤的間質有一定促結締組織反應，纖維母細胞及肌纖維母細胞增生，這種間質不同于宮頸本身的間質，黏液樣基質改變，腺體規(guī)則的排列結構被打亂，出現(xiàn)擠壓現(xiàn)象，這與腺體多樣的形態(tài)學形成密不可分。

MDA 在臨床診斷時應與以下疾病進行鑒別診斷：①分狀宮頸腺體增生：最近的研究發(fā)現(xiàn)，這些腺體良好，但是含有幽門腺樣黏液（HIK1083、MUC6陽性），其生長通常局限于宮頸間質的內(nèi)側一半，被認為是MDA 的癌前病變，特別是細胞出現(xiàn)不典型性的分狀宮頸腺體增生[9]，其與MDA 的區(qū)別主要在于腺體結構的異型和生長方式的不同。液基細胞學上出現(xiàn)五顏六色的含有黏液的細胞團對診斷分狀宮頸腺體增生很有幫助[10]。②宮頸高分化腺癌：除了腺體結構的異型外，腺體細胞學也有一定的異型性，常常具有HPV 陽性的特征，并且容易見到核分裂像，通常癌胚抗原陽性表達。③宮頸微腺增生及隧道樣腺叢：均為良性病變，臨床癥狀輕微或者無癥狀，為局限性病變，常常是偶然發(fā)現(xiàn)，腺體的結構良好。

MDA的預后比HPV陽性的宮頸腺癌預后差，最終確診患者均采用廣泛全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術處理，其中9 例患者甚至進行了闌尾切除術，術后均結合化療。隨訪至2021 年12 月底，其中4 例患者死亡，7 例患者有復發(fā)、轉移，余患者無復發(fā)及轉移。