殷雅琴 張雪鋒 錢芳 李娟 王敏麗 楊凱麗

慢性阻塞性肺疾病患者常合并營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良已成為其病情加重、合并下呼吸道感染和死亡的獨(dú)立危險因素[1，2]，特別是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）機(jī)械通氣患者，營養(yǎng)不良發(fā)生率更高[3]。胃腸功能的評估是營養(yǎng)治療的開始，ICU 中因各種應(yīng)激因素導(dǎo)致胃腸組織灌注與分泌不足等可造成高達(dá)59.1%的危重患者發(fā)生胃腸功能障礙[4]。本次研究探討床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）治療的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月至2021 年1 月海鹽縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室住院的71 例AECOPD 呼吸機(jī)輔助通氣患者為研究對象，其中男性45 例、女性26 例；年齡45～90 歲，平均（64.75±14.33）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①患者符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合氣管插管機(jī)械通氣指征[6]并行呼吸機(jī)輔助通氣。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①胃腸手術(shù)后、消化道出血、嚴(yán)重腸梗阻、腹瀉者；②腹部病變導(dǎo)致超聲無法顯示胃竇影像者。根據(jù)不同監(jiān)測方式分為超聲組（n=43）和對照組（n=28）。兩組患者的一般資料、急性生理與慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）及血?dú)夥治鰌H 值、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）比較見表1。兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組均行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣等治療AECOPD。常規(guī)留置胃管，行腹部X 線檢查確定胃管位置，使用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液，將腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)量設(shè)為25～30 kcal·kg-1·d-1。超聲組使用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（由GE 公司生產(chǎn)），探頭頻率為2～5 MHz，操作者為一位經(jīng)超聲培訓(xùn)的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生和一位超聲診斷醫(yī)生，患者取仰臥位（床頭抬高30°），將探頭垂直于患者腹部放置于劍突下，進(jìn)行單切面胃竇掃查，探查胃竇部同時探查下腔靜脈、肝左葉和腹主動脈切面影像，以腹主動脈或下腔靜脈作輔助聲窗，可于肝臟下方可觀察胃竇，使用Perlas 公式計算胃竇橫切面積，并計算出胃殘余量，進(jìn)行3 次測量取平均值。對照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)注射器抽吸法評估胃殘余量，胃殘余量＞500 ml 暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，胃殘余量＞250 ml 減緩腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者脫機(jī)前和脫機(jī)試驗(yàn)2 h 后pH 值、PaO2、PaCO2的變化，以及EN 期間72 h達(dá)標(biāo)率、EN中斷率和并發(fā)癥（返流、誤吸、腹瀉、腹內(nèi)壓增高、消化道出血）發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計量資料比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者脫機(jī)前和脫機(jī)試驗(yàn)2 h 后pH 值、PaO2、PaCO2比較見表2

表2 兩組脫機(jī)前和脫機(jī)試驗(yàn)2 h后pH值、PaO2、PaCO2比較

由表2 可見，兩組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)前pH值、PaO2、PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=1.10、0.80、0.46，P均＞0.05），脫機(jī)試驗(yàn)2 h 后，超聲組的PaCO2小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=17.30，P＜0.05），兩組的pH 值、PaO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=1.10、0.51，P均＞0.05）。

2.2 兩組患者72 h 達(dá)標(biāo)率、EN 中斷率和并發(fā)癥比較見表3

表3 兩組患者72 h達(dá)標(biāo)率、EN中斷率和并發(fā)癥比較/例（%）

由表3 可見，超聲組患者的72 h 達(dá)標(biāo)率高于對照組，EN 中斷率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別=4.20、4.16、2.01，P均＜0.05）。

3 討論

AECOPD 患者的營養(yǎng)狀態(tài)與其預(yù)后密切相關(guān)，胃腸道對呼吸衰竭缺氧等應(yīng)激反應(yīng)極為敏感，胃潴留作為胃腸功能障礙的最常見表現(xiàn)形式，因此，床旁超聲監(jiān)測胃殘余量對AECOPD 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者實(shí)施EN治療顯得尤其重要。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)試驗(yàn)前pH 值、PaO2、PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），脫機(jī)2 h后，超聲組PaCO2值小于對照組（P＜0.05），但兩組PaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明超聲胃殘余量的監(jiān)測通過影響EN 的治療最終影響呼吸功能。首先從EN 和AECOPD 關(guān)系進(jìn)行分析：在吸氧狀態(tài)下，呼吸肌疲勞的AECOPD 患者出現(xiàn)淺快呼吸，有效通氣量下降影響PaCO2值。呼吸肌營養(yǎng)不良是呼吸疲勞的主要原因，而營養(yǎng)治療不當(dāng)將加重危重癥患者的蛋白質(zhì)異常分解代謝，嚴(yán)重呼吸肌疲勞可導(dǎo)致AECOPD 患者痰液廓清障礙；其次從胃殘余量與膈肌功能進(jìn)行分析：膈肌作為最主要的吸氣肌，平靜呼吸時膈肌收縮吸氣量可達(dá)到總潮氣量的80%，受AECOPD 患者肺功能和肺結(jié)構(gòu)影響，膈肌往往有不同程度功能障礙，膈肌功能也受腹內(nèi)壓和腹腔臟器功能影響，特別是胃潴留同時也影響膈肌活動度和EN 的實(shí)施。有研究表明COPD 患者營養(yǎng)不良會導(dǎo)致膈肌的質(zhì)量與厚度，對呼吸功能帶來影響，進(jìn)一步加重呼吸肌功能紊亂[7]；最后從超聲監(jiān)測胃殘余量與實(shí)施EN 的關(guān)系進(jìn)行分析：有研究表明在接受持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)的ICU患者中，胃吸引術(shù)并不是監(jiān)測胃內(nèi)容物容量的可靠工具，相反，胃超聲是一種可行的、無創(chuàng)的胃容量測量工具[8]。本次研究結(jié)果顯示，超聲組患者返流、誤吸、腹瀉、腹內(nèi)壓增高、胃腸道出血等并發(fā)癥發(fā)生率及EN中斷率均低于對照組，72 h EN 達(dá)標(biāo)率高于對照組（P均＜0.05），表明通過超聲監(jiān)測動態(tài)評估胃殘余量，及時發(fā)現(xiàn)胃潴留從而減少EN 治療期間并發(fā)癥，降低吸入性肺炎并發(fā)癥發(fā)生率，也能對胃排空正?；颊呒皶r增加EN，最終提高患者72 h EN 達(dá)標(biāo)率。臨床工作中通過胃殘余量監(jiān)測還可避免在EN 過程中因胃管位置偏離胃潴留部位或彎折未能及時發(fā)現(xiàn)胃潴留。

綜上所述，采用床邊超聲監(jiān)測AECOPD 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者胃殘余量可以安全有效指導(dǎo)EN 方案實(shí)施。本次研究樣本量少，缺少完全隨機(jī)對照研究數(shù)據(jù)，結(jié)果可能存在偏倚，需后期作進(jìn)一步研究。