楊麗云， 周曉靜， 周恩暉， 薛曉成， 陳曉平， 張 燚

（上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200135）

聲帶息肉是嗓音疾病中最為常見的疾病之一[1]。隨著社交頻繁和生活節(jié)奏的加快，嗓音疾病的患病率逐年增加。典型癥狀為聲音嘶啞，常影響患者的正常生活[2-3]。目前我國針對此類疾病的治療還集中在外科領(lǐng)域[4]?，F(xiàn)代嗓音顯微外科手術(shù)目的是切除聲帶病變的同時(shí)盡量保留聲帶的正常結(jié)構(gòu)（上皮及固有層），以促進(jìn)良好嗓音恢復(fù)，提高發(fā)聲質(zhì)量[5]。手術(shù)主要包括纖維喉鏡或者電子喉鏡下CO2激光切除或喉顯微冷器械切除等。一般認(rèn)為支撐喉鏡下喉顯微冷器械手術(shù)對聲帶的損傷相對較少，故被廣泛應(yīng)用于聲帶良性病變的治療[6]。本研究設(shè)計(jì)一種新型聲帶息肉擠切鉗，以40 例聲帶息肉患者為研究對象，其中20 例采用新型聲帶息肉擠切鉗治療，另外20 例采用傳統(tǒng)的聲帶息肉鉗切除治療，分析比較采用不同方法患者的電子喉鏡表現(xiàn)（術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后4周）、嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）量表及客觀嗓音評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年1 月至2020 年6 月上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院耳鼻咽喉科收住的聲帶息肉患者作為研究對象，所有患者均在全麻下行支撐喉顯微鏡下聲帶息肉切除術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)后病理明確為聲帶息肉的患者；2）病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥；3）無心、肺、肝臟及腎臟等重要器官衰竭者；4）合并嚴(yán)重原發(fā)性高血壓及糖尿病患者病情已控制；5）患者本人自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他聲帶疾?。晭О装?、慢性聲帶炎癥等）的患者；2）心、肺、肝臟及腎臟等重要器官衰竭者；3）合并嚴(yán)重高血壓及糖尿病患者；4）有出血傾向患者或使用抗凝藥物患者；5）患者本人不愿意參與本研究。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的40 例患者，用住院號單雙號隨機(jī)分組，分為對照組和觀察組，每組20 例。對照組采用傳統(tǒng)聲帶息肉鉗治療，其中男性13 例，女性7 例，平均年齡（46±7.2）歲；左側(cè)7 例、右側(cè)10 例、雙側(cè)3 例，共摘除息肉23 枚，最小為5 mm，最大為17 mm。實(shí)驗(yàn)組采用新型聲帶息肉擠切鉗治療，其中男性11 例，女性9 例，平均年齡（50±9.2）歲；左側(cè)10 例、右側(cè)6 例、雙側(cè)4 例，共摘除息肉24枚，最小為8 mm，最大為14 mm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前使用電子喉鏡觀察聲帶息肉的位置、大小及形態(tài)，術(shù)前6 h 禁食、禁水。經(jīng)上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院倫理委員會(huì)（批號：glll-030 號）批準(zhǔn)實(shí)施手術(shù)方案，患者均已簽署麻醉和手術(shù)知情同意書。

1.2.2 手術(shù)過程 患者全麻插管成功后，仰臥位墊肩，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)口順利置入支撐喉鏡，暴露聲帶，予新型聲帶息肉擠切鉗一次性完整切除聲帶息肉，見聲帶表面平整無殘留，徹底止血后結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后常規(guī)給予抗炎（五水頭孢唑啉鈉2.0 g，2 次/d）、消腫（地塞米松注射液5 mg，靜脈滴注，1 次/d）及霧化吸入（布地奈德混懸液2 mL，2 次/d）治療；保持情緒舒暢，保證充足的睡眠及休息；保持良好的飲食習(xí)慣：少食干燥、刺激性食物，禁煙酒；術(shù)后禁聲2 周，休聲1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 電子喉鏡檢查 所有患者術(shù)前、術(shù)后1 周及術(shù)后4 周行電子喉鏡檢查，觀察聲帶色澤形態(tài)、黏膜修復(fù)及聲帶運(yùn)動(dòng)情況。

1.3.2 VHI 量表及嗓音分析 采用翻譯后VHI-10 簡化版量表[7]進(jìn)行嗓音相關(guān)生活質(zhì)量評估，從生理、功能、情感三個(gè)方面評估生活質(zhì)量，包含10 個(gè)條目，患者對每個(gè)問題進(jìn)行評分：“無”為0分，“很少”為1 分，“有時(shí)”為2 分，“經(jīng)?！睘?分，“總是”為4 分，總分40 分。＞5 分為無效，≤5分為有效（0 分＜正常人4≤分）。嗓音分析是在環(huán)境噪聲＜45 dB，受試者放松舒適狀態(tài)下，口距聲音采集話筒15 cm 左右，平緩自然發(fā)[e]音3 次，每次持續(xù)5 s，經(jīng)Dr.Voice 嗓音分析軟件進(jìn)行頻率微擾、振幅微擾及噪諧比等參數(shù)的嗓音頻譜分析[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新型聲帶息肉擠切鉗的設(shè)計(jì)

上鉗體和下鉗體均為長條形薄片，上鉗體疊置在下鉗體上，下鉗體的前端中央處設(shè)有一個(gè)孔洞，上鉗體的前端設(shè)有弧形刀刃。手柄包含在上部通過螺絲連接的握持手柄和轉(zhuǎn)動(dòng)手柄，握持手柄和轉(zhuǎn)動(dòng)手柄的下部之間設(shè)有彈簧片。轉(zhuǎn)動(dòng)手柄能夠通過彈簧片復(fù)位。下鉗體前端的孔洞能夠套置在聲帶息肉上，使聲帶息肉在上鉗體的前后往復(fù)運(yùn)動(dòng)下被弧形刀刃切除。使用新型聲帶息肉擠切鉗時(shí)，操作者手持手柄，使鉗體部分進(jìn)入患者口腔，將下鉗體前端的孔洞套置在患者的聲帶息肉上，捏合轉(zhuǎn)動(dòng)手柄，上鉗體向前運(yùn)動(dòng)，弧形刀刃切除被下鉗體前端的孔洞套住的聲帶息肉。松開轉(zhuǎn)動(dòng)手柄，使之在彈簧片的作用下復(fù)位，最后移出聲帶息肉擠切鉗，見圖1。

圖1 新型聲帶息肉擠切鉗設(shè)計(jì)圖

2.2 手術(shù)前后聲帶

對照組及實(shí)驗(yàn)組術(shù)前電子喉鏡顯示聲帶邊緣隆起的半球形息肉樣病變，聲門閉合有裂隙，聲帶振動(dòng)幅度減弱。兩組術(shù)后1 周電子喉鏡顯示聲帶稍充血，聲帶創(chuàng)緣愈合，聲帶振動(dòng)幅度及黏膜波輕度減輕，聲門閉合完全。術(shù)后4 周時(shí)聲帶形態(tài)基本正常，表面光滑，瘢痕不明顯，聲帶振動(dòng)幅度及黏膜波基本正常，聲帶閉合良好，兩組之間在形態(tài)學(xué)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。

圖2 聲帶息肉切除前后電子喉鏡下聲帶圖

2.3 VHI 量表

對照組和實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1 周、4 周與本組術(shù)前比較，VHI 量表數(shù)值均下降（P 均＜0.05），兩組術(shù)后1 周、4 周VHI 量表數(shù)值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后4 周VHI 量表結(jié)果比較（±s，分）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后4 周VHI 量表結(jié)果比較（±s，分）

與同組術(shù)前比較△P＜0.05。

?組別n生理功能情感對照組20術(shù)前28.10±3.4819.30±2.4928.45±3.69術(shù)后1 周20.50±2.84△11.35±2.26△16.35±2.13△術(shù)后4 周17.00±2.12△9.80±2.34△10.10±2.10△實(shí)驗(yàn)組20術(shù)前28.10±3.1628.45±3.6928.25±2.81術(shù)后1 周21.10±2.17△16.35±2.13△15.40±2.03△術(shù)后4 周16.35±1.93△10.10±2.10△11.25±2.02△

2.4 嗓音分析

對照組術(shù)后1 周、4 周與術(shù)前相比，嗓音客觀評估指標(biāo)（頻率微擾、振幅微擾及噪諧比）均下降（P 均＜0.05），同樣，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1 周及4 周與術(shù)前相比，嗓音客觀評估指標(biāo)（頻率微擾、振幅微擾及噪諧比）均下降（P 均＜0.05），而兩組術(shù)后1周、4 周頻率微擾、振幅微擾和噪諧比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后4 周的嗓音質(zhì)量評估指標(biāo)結(jié)果比較

3 討論

聲帶息肉是耳鼻咽喉科常見的疾病之一[9]，主要病因：用聲不當(dāng)與用聲過度、上呼吸道病變、吸煙、內(nèi)分泌紊亂及變態(tài)反應(yīng)。聲帶息肉的病理組織學(xué)變化主要在黏膜上皮下層有水腫、出血、血漿滲出、血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管增生、纖維蛋白物沉著、黏液樣變性、玻璃樣變性及纖維化等[10]。根據(jù)聲帶息肉的病理變化，將其分為纖維型、血管型和水腫型。一般好發(fā)于聲帶前中1/3 交界處，原因可能是該處為膜部中點(diǎn)，振動(dòng)時(shí)振幅最大而易受損；該處存在振動(dòng)結(jié)節(jié)，在其上皮下易產(chǎn)生血流靜止與淤積；該處血管分布與構(gòu)造特殊，且該處聲帶肌上下方向交替，發(fā)聲時(shí)可出現(xiàn)捻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，使血供發(fā)生極其復(fù)雜的變化。臨床典型的癥狀為聲音嘶啞，嘶啞程度主要與息肉的大小及生長部位相關(guān)。

目前，聲帶息肉的治療方法以手術(shù)切除為主[11]，手術(shù)主要以局部麻醉下的纖維喉鏡或者電子喉鏡下鉗夾，全身麻醉下支撐喉鏡輔助下CO2激光切除或喉顯微冷器械切除等。一般認(rèn)為支撐喉鏡下喉顯微冷器械手術(shù)對聲帶的損傷相對較少，被廣泛應(yīng)用于聲帶良性病變的治療。傳統(tǒng)的聲帶息肉鉗因長距離操作、鉗頭不易固定，不能一次性將息肉摘除，而需分次操作才能完整摘除息肉，影響了手術(shù)的速度和質(zhì)量，且聲帶良性病變切除術(shù)后，常出現(xiàn)聲帶黏膜上皮移位愈合、瘢痕形成，進(jìn)而引起聲帶黏膜振動(dòng)幅度減少或消失，終致嗓音恢復(fù)不理想等問題。

因此，本研究結(jié)果顯示，新型聲帶息肉擠切鉗與傳統(tǒng)的聲帶息肉鉗在治療聲帶息肉等咽喉部良性病變具有相似的臨床療效，新型聲帶息肉擠切鉗在臨床上可以安全使用。同時(shí)，新型聲帶息肉擠切鉗，能夠廣泛應(yīng)用于聲帶緣上帶蒂或廣基息肉等良性病變的切除，避免分次操作對周圍正常組織的損傷，從而影響手術(shù)速度和質(zhì)量。

綜上所述，新型聲帶息肉擠切鉗可以應(yīng)用于聲帶息肉等咽喉部良性病變的切除，與傳統(tǒng)的聲帶息肉鉗療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)，新型聲帶息肉擠切鉗具有操作方便、避免反復(fù)多次鉗夾等優(yōu)點(diǎn)，可以作為聲帶良性病變切除的器械選擇之一。