受訪專家

紀(jì)立農(nóng)

北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，主任醫(yī)師，北京大學(xué)糖尿病中心主任，博士生導(dǎo)師。任國(guó)際糖尿病聯(lián)盟副主席，世界衛(wèi)生組織糖尿病定義、診斷和分型委員會(huì)顧問，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟亞洲西太平洋地區(qū)（IDF-WPR）糖尿病政策組成員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)常務(wù)理事，中國(guó)老年保健研究會(huì)內(nèi)分泌與代謝病分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)委員會(huì)常務(wù)委員等社會(huì)任職。

2022年1月公布的《中國(guó)老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》顯示，截至2020年，我國(guó)60歲及以上老年人口約為2.604億，其中30%為糖尿病患者。在這些老年糖尿病患者中75%以上都是2型糖尿病患者。同時(shí)近50%的65歲以上糖尿病患者餐前與餐后2小時(shí)的血糖控制是不達(dá)標(biāo)的，糖尿病控制欠佳所致并發(fā)癥也成為老年人健康生存的主要危險(xiǎn)因素之一。北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科的紀(jì)立農(nóng)主任將對(duì)最新版指南進(jìn)行權(quán)威解讀并對(duì)如何控制血糖等問題進(jìn)行詳細(xì)解答。

在這些老年人糖尿病患者中，很大一部分人群患的是老年糖尿病，因其特殊性，控制起來較難。老年糖尿病是指60歲以上的老年人患有糖尿病，有些人在年輕時(shí)便已經(jīng)患有糖尿病直到步入老年，而有的人是在老年時(shí)期才得的糖尿病。不同時(shí)期得的糖尿病，其情況也并不相同，因此會(huì)有“變臉”一說。

變臉一：老年糖尿病善于“團(tuán)伙作案”導(dǎo)致控糖難

約72%的糖尿病患者會(huì)合并高血壓和血脂紊亂，三者并存將使心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，藥物之間的相互作用也會(huì)給身體帶來損傷。因此，糖尿病的治療需要綜合管理。但是在綜合管理過程中，控糖成為一個(gè)難題。一方面，需要服用多種藥物的糖尿病患者會(huì)常見對(duì)治療的順應(yīng)性差的情況，即很多糖尿病患者不遵醫(yī)囑，沒有按時(shí)檢查、按時(shí)評(píng)估、及時(shí)調(diào)整治療。另一方面，大部分患者對(duì)控糖標(biāo)準(zhǔn)也不明確。

紀(jì)主任告訴大家，對(duì)于沒有出現(xiàn)明顯并發(fā)癥的新診斷、病程短、自我管理能力強(qiáng)的患者，建議將糖化血紅蛋白控制在不高于7%、餐前血糖4.4～7.0毫摩/升、2小時(shí)餐后血糖小于10.0毫摩/升;對(duì)于自我管理能力欠佳、開始使用胰島素且低血糖風(fēng)險(xiǎn)開始增加的患者，便不建議一味地降低血糖，否則容易出現(xiàn)低血糖，因此最好將糖化血紅蛋白控制在7%～8%、餐前血糖小于7.5毫摩/升、2小時(shí)餐后血糖小于11.1毫摩/升;對(duì)于已經(jīng)喪失自我管理能力、伴有其他嚴(yán)重疾病常出現(xiàn)低血糖的患者，對(duì)血糖的控制可以再有所寬松，糖化血紅蛋白建議控制在8%～8.5%、餐前血糖不高于8.5毫摩/升、2小時(shí)餐后血糖小于13.9毫摩/升。

變臉二：急性并發(fā)癥不“急”了

很多人會(huì)覺得糖尿病是一種慢性病，但是它也會(huì)出現(xiàn)急性并發(fā)癥。高血糖高滲狀態(tài)和低血糖就是兩種常見的急性并發(fā)癥。

1.高血糖高滲狀態(tài)

高血糖高滲狀態(tài)是老年糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，其病死率高達(dá)50%，起病多隱匿，30%～40%患者無糖尿病疾病史。由于該并發(fā)癥主要影響的是人體的神經(jīng)系統(tǒng)，所以其隱匿癥狀包括嗜睡、定向力障礙、幻覺、昏迷等，會(huì)使得患者對(duì)周圍的事情失去興趣、容易瞌睡、對(duì)時(shí)間概念模糊、出現(xiàn)幻覺。因此紀(jì)主任提醒大家，如果本人是糖尿病患者，或是家中有老年人出現(xiàn)以上癥狀，最好先測(cè)一下血糖，及時(shí)前往醫(yī)院就診。

此外，值得注意的是，不少老年人因?yàn)闆]有典型的多飲多食多尿癥狀，“三多一少”癥狀不明顯，所以即便血糖非常高也沒有發(fā)現(xiàn)，這也是老年人新發(fā)糖尿病難以被發(fā)現(xiàn)的原因。與此同時(shí)，隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體分泌胰島素能力減弱，有的患者雖然空腹血糖升高幅度較輕，但在食用饅頭、米飯這些含糖高的食物后，機(jī)體無法及時(shí)將進(jìn)入體內(nèi)的葡萄糖降下來，就會(huì)出現(xiàn)餐后血糖明顯增高的情況。需要注意的是，患者的年齡越大，餐后血糖增高的概率就越高。上述兩種情況，需要我們加強(qiáng)對(duì)血糖的自我檢測(cè)，警惕突發(fā)高血糖高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥。一般口服降糖藥的糖尿病患者需要每周檢測(cè)1～2次血糖，主要監(jiān)測(cè)午餐后或是晚餐后的血糖值。而對(duì)于已經(jīng)開始胰島素治療的患者來說，血糖的監(jiān)測(cè)頻率會(huì)有所增加，比如早餐前注射胰島素，則午飯前測(cè)血糖，看胰島素量是否合適;午飯前注射胰島素，則晚飯前測(cè)血糖;晚飯前注射胰島素，則睡前測(cè)血糖;睡前注射胰島素，則測(cè)次日晨空腹血糖。

2.低血糖

低血糖往往和心臟病有大致相同的癥狀，如心慌、出汗、饑餓感、心前區(qū)不適、乏力、意識(shí)障礙等。很多人出現(xiàn)上述癥狀時(shí)會(huì)認(rèn)為是心血管疾病發(fā)作，但注射過胰島素的人往往是由于胰島素劑量使用不當(dāng)從而出現(xiàn)低血糖導(dǎo)致上述不適。

低血糖的發(fā)作不分年齡、不分人群。有數(shù)據(jù)顯示，60歲以上糖尿病患者低血糖發(fā)生率是59歲以下患者的15～19倍。69歲以上的患者出現(xiàn)低血糖概率顯著升高主要是因?yàn)椴糠謳е悄虿〔饺肜夏甑幕颊哂捎诨疾r(shí)間較長(zhǎng)，用胰島素治療的概率更高，治療往往伴隨著更高概率的低血糖的發(fā)生。而75歲以上糖尿病人群患低血糖的風(fēng)險(xiǎn)降低，一部分原因是這一年齡段患糖尿病的人群因飲食習(xí)慣改變等，癥狀較輕，需要用胰島素治療的機(jī)會(huì)較少，因此發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相對(duì)較少。低血糖一旦發(fā)作就會(huì)比較危險(xiǎn)，因此建議接受胰島素治療的糖友最好隨身準(zhǔn)備一點(diǎn)糖果、點(diǎn)心，一旦出現(xiàn)不適先進(jìn)行自救。偶爾出現(xiàn)一次低血糖不必過分緊張，若反復(fù)發(fā)作，就提示當(dāng)前治療方案出現(xiàn)了問題，需要及時(shí)前往醫(yī)院調(diào)整治療方案。

在降糖過程中，紀(jì)主任提醒大家，一定要注意以下這3個(gè)極有可能導(dǎo)致低血糖發(fā)生的誤區(qū)。

誤區(qū)一：根據(jù)飯量決定用藥量。此種方法除非能夠精確計(jì)算出食物熱量并算出對(duì)應(yīng)的胰島素用量，否則一旦出現(xiàn)估算偏差，容易出現(xiàn)低血糖或血糖控制不住的情況。因此，建議接受胰島素注射的患者固定飯量，從而固定胰島素的注射量。

誤區(qū)二：不重視并發(fā)癥的管理。一些患者會(huì)出現(xiàn)腎功能不全等并發(fā)癥，有些藥物無法及時(shí)從腎臟排出，降低藥物的代謝速度，從而造成藥物的積累，引發(fā)低血糖。因此長(zhǎng)期服用藥物的糖尿病患者要定期進(jìn)行肝腎功能的檢查，至少每年檢查1次。如果肝腎功能已經(jīng)出現(xiàn)問題，最好3個(gè)月或者半年檢查1次，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。

誤區(qū)三：鍛煉過量。針對(duì)肥胖人群，鍛煉是一個(gè)控制熱量的方法，但對(duì)于糖尿病患者來說，鍛煉后若沒有及時(shí)補(bǔ)充熱量極易引發(fā)低血糖。因此鍛煉一定要量力而行，且鍛煉前一定要保證攝入足夠的食物，在鍛煉過程中隨身帶些糖果或點(diǎn)心。

變臉三：一部分患者可以不用藥

隨著年齡的增長(zhǎng)，體內(nèi)血糖會(huì)有稍微升高的生理現(xiàn)象。如果一位70歲以上的老年人血糖輕度增高，比如空腹時(shí)血糖在7毫摩/升以上、餐后2小時(shí)血糖數(shù)值在11～12毫摩/升，血糖波動(dòng)較小，可以繼續(xù)觀察而不采用藥物治療，但更重要的是在飲食上有所控制。但有的患者懼怕血糖升高，過于嚴(yán)格地控制飲食，甚至產(chǎn)生厭食、營(yíng)養(yǎng)不良的情況，有的患者僅控制主食而對(duì)肉食、零食不嚴(yán)加控制。因此我們需要對(duì)糖尿病患者平衡飲食誤區(qū)進(jìn)行糾正，做到在保障每天能量攝入的同時(shí)又控制總熱量攝入，達(dá)到通過平衡飲食的同時(shí)進(jìn)行體重控制的目的。

《中國(guó)老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》中對(duì)飲食管理做出了如下建議：

1. 碳水化合物保持在50%～55%。從營(yíng)養(yǎng)學(xué)角度來看，較為健康的飲食結(jié)構(gòu)中碳水化合物所供給的能量需要占到大約50%，因此我們可以從饅頭、米飯、面包、面條等主食中保證碳水化合物的攝入。尤其要嚴(yán)格控制單糖類食物，如蔗糖、麥芽糖、葡萄糖等以及含有這些糖類較多的食品攝入。

2. 改變進(jìn)食習(xí)慣，先吃湯菜后主食，有利于減少餐后血糖波動(dòng)。也要注重飲食規(guī)律，一日至少進(jìn)食三餐，且定時(shí)、定量，兩餐之間要間隔4～5小時(shí)。對(duì)于注射胰島素的患者以及易出現(xiàn)低血糖的患者來說，在三次正餐之間也可加餐2～3次，即從3次正餐中勻出一部分食物作為加餐，這樣能夠有效預(yù)防低血糖的發(fā)生。

3. 大豆蛋白替代某些動(dòng)物蛋白，改善某些慢性腎病危險(xiǎn)因素。2003年《歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)雜志》刊登的一篇文章比較了大豆蛋白對(duì)于血脂的影響，發(fā)現(xiàn)大豆蛋白代餐可以減小腰圍且?guī)椭档涂偟哪懝檀己偷兔芏戎鞍?，這兩種膽固醇容易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，因此大豆蛋白對(duì)于控制飲食具有重要的作用。

4. 乳清蛋白有更高的食物熱效應(yīng)、更強(qiáng)的飽腹感并有利于降低餐后血糖。乳清能夠讓胰高血糖素樣肽-1的生成增加，從而刺激胰島素的生成。發(fā)表在《糖尿病學(xué)》的有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者在攝入高血糖指數(shù)早餐之前食用乳清蛋白能夠增加餐后胰島素的分泌量，從而有助于降低餐后血糖水平。同時(shí)一些營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家也建議無論是不是糖尿病患者，老年人最好適量地補(bǔ)充乳清蛋白。

（編輯? ? 周逸寧）18C49ABA-9782-4F88-822B-A2BF43177231