汪雅琳,何丹,楊文杰,李婧（.武漢亞心總醫(yī)院,湖北 武漢 430022;2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,湖北 武漢 430030）

擴(kuò)張性心肌病又稱為充血性心肌病，臨床主要表現(xiàn)為心腔、心室擴(kuò)大，心肌收縮功能下降是引起機(jī)體心力衰竭的重要原因之一。目前，其治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物主要包括β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ抑制劑/受體拮抗劑（ACEI/ARB）、醛固酮受體拮抗劑等[1]。由于β受體阻滯劑在降低心率、改善心功能的同時(shí)還能降低心肌收縮力和血壓，從而一定程度上限制了該藥的應(yīng)用范圍，尤其在擴(kuò)張性心肌病慢性心衰的患者中。伊伐布雷定是一種新型的竇房結(jié)If電流通道阻滯劑，減慢心率的同時(shí)無負(fù)性肌力或負(fù)性傳導(dǎo)作用，不影響心輸出量和血壓，可以彌補(bǔ)β受體阻滯劑的不足，甚至早期應(yīng)用時(shí)可減少β受體阻滯藥劑量的上調(diào)[2-3]。然而，目前伊伐布雷定對(duì)充血性心力衰竭的應(yīng)用研究仍較少。因此，本研究以擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的患者為研究對(duì)象，觀察伊伐布雷定聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)藥物的治療效果，為后期此類患者的治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年3月-2020年12月期間我院符合條件的擴(kuò)張型心肌病慢性心力衰竭患者共88例，其中男性61例，女性27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合擴(kuò)張性心肌病的診斷；③符合《中國心力衰竭診斷治療指南2018》中慢性心力衰竭的定義；④靜息心率＞70次/分；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心臟疾病，如心臟瓣膜病、冠狀動(dòng)脈疾病、心律異常、束支傳導(dǎo)阻滯，肝功能不全、腎功能4-5期、惡性腫瘤、拒絕參與研究者。

所有參與者均了解研究目的與方法，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料 收集患者的一般臨床資料，包括姓名、性別、年齡、吸煙、既往史（心肌梗死、高血壓、高血脂、糖尿病）、心率、血壓（收縮壓和舒張壓）、B型利鈉肽（BNP）、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末徑、左心室收縮末徑。

1.2.2 治療方法 根據(jù)患者的病情給予常規(guī)的心衰藥物治療，并在此基礎(chǔ)上增加伊伐布雷定（規(guī)格：5mg）。伊伐布雷定初始劑量5mg，每日2次，治療2周后復(fù)查患者心率。如果靜息心率持續(xù)＞60次/分，則將劑量上調(diào)至7.5mg，2次/天；若患者靜息心率持續(xù)＜50次/分，或出現(xiàn)心動(dòng)過緩癥狀，則下調(diào)用藥劑量或停藥。

1.3 觀察指標(biāo) 治療6個(gè)月后，復(fù)查所有患者的心率（次/分）、血壓（收縮壓和舒張壓，mmHg）、B型利鈉肽（BNP，ng/ml）、左心室射血分?jǐn)?shù)（%）、左心室舒張末徑（mm）、左心室收縮末徑（mm）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用單樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，并采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線特征 本研究共納入88例，男性61例，占69.3%，女性27例，占20.7%，平均年齡為（50.06±13.37）歲。其中，吸煙者有59例，占67.0%。治療前有心肌梗死、高血壓、高血脂和糖尿病史的分別有5例（5.7%）、23例（26.1%）、21例（23.9%）、14例（15.9%），見表1。

表1 患者的基線資料

2.2 患者治療前后心率、血壓和血漿指標(biāo)比較 治療前，患者的心率為（88.99±14.60）次/分，收縮壓（123.11±22.11）mmHg，舒張壓（83.40±14.58）mmHg；治療后，心率為（78.02±15.94）次/分，收縮壓（129.32±25.95）mmHg，舒張壓（79.14±16.24）mmHg。治療后，患者的心率較治療前降低了（10.73±16.89）次/分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）、收縮壓較治療前增加了（7.69±25.19）mmHg，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02），而舒張壓無明顯變化（P=0.214）。

治療前，患者的BNP、肌酐和腎小球?yàn)V過率分別為1817.5（549.5,5526.5）ng/mL，83.5（68.0,95.3）μmol/L，91.0（80.3,103）ml/min·1.73m2；治療后，BNP、肌酐和腎小球?yàn)V過率均比治療前好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 患者治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，患者左心室射血分?jǐn)?shù)為28%（25%,34%），左心室舒張末徑（66.9±7.1）mm，左心室收縮末徑（53.8±7.6）mm；治療后，患者左心室射血分?jǐn)?shù)為38%（33%,45%），升高了7%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。治療后患者左心室舒張末徑和收縮末徑均比治療前縮小3mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016，P=0.017），見表3。

表3 患者治療前后心功能指標(biāo)比較

3 討論

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和存活率，預(yù)后效果極差[4]。原發(fā)性心肌損害和異常是引起慢性心衰最重要的原因，尤其是擴(kuò)張型心肌?。―CM）。DCM是一種以左心室或雙心室擴(kuò)張，心腔增大，心肌增厚、變性、壞死而導(dǎo)致收縮功能下降為主要特征的疾病[5]，任何年齡均可發(fā)病，但年齡30-50歲較為多見。DCM起病時(shí)常無明顯臨床癥狀，隨著病程進(jìn)展，患者逐漸出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，如：心悸、乏力、用力后呼吸困難，經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)心臟增大，心肌肥厚，晚期出現(xiàn)心衰癥狀后，五年生存率僅40%[6-7]。

目前DCM的治療尚無特殊藥物和方法。心衰是DCM的主要癥狀，因此DCM的基本治療主要包括使用β受體阻滯劑、地爾硫卓、強(qiáng)心劑、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和鈣離子通道拮抗劑。臨床薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在利尿劑、ACEI、鈣離子通道拮抗劑、地高辛等藥物治療基礎(chǔ)上，與對(duì)照組相比，聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑可以進(jìn)一步降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的39%，地爾硫卓可降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心力衰竭再住院率[7]。然而，由于β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑具有負(fù)性肌力或負(fù)性傳導(dǎo)作用，許多患者無法達(dá)到藥物的推薦劑量，從而影響治療效果。伊伐布雷定是一種新型竇房結(jié)If電流通道抑制劑，具有高度選擇性，可單純降低心率，而對(duì)心肌收縮力和心臟電流傳導(dǎo)無明顯影響。Swedberg研究發(fā)現(xiàn)，納入6558例NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%的慢性心衰患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給予伊伐布雷定或安慰劑治療，隨訪22.9個(gè)月后，與安慰劑組相比，治療組心率平均減緩8.1次/分，死亡和再入院風(fēng)險(xiǎn)降低18%[8]。此外，左偉[9]研究發(fā)現(xiàn)，伊伐布雷定治療首診擴(kuò)張型心肌病12周后，治療組患者急性事件總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。這提示早期聯(lián)合應(yīng)用伊伐布雷定可使DCM患者獲益。然而，目前伊伐布雷定對(duì)DCM治療的文獻(xiàn)仍較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上給予伊伐布雷定，觀察6個(gè)月后，患者心率可顯著減慢10次/分，左心室射血分?jǐn)?shù)增加約7%，左心室舒張末徑和左心室收縮末徑均減少3mm，提示聯(lián)合用藥可改善擴(kuò)張型心肌病患者的心功能，BNP降低提示患者出院后心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。從血漿指標(biāo)肌酐和腎小球?yàn)V過率來看，伊伐布雷定對(duì)心衰患者腎功能的安全性良好。這與Voors等進(jìn)一步的研究分析結(jié)果相類似[10]。

綜上所述，伊伐布雷定聯(lián)合β阻滯劑、利尿劑和ACEI可以減緩擴(kuò)張型心肌病心衰患者的心率、改善心功能，并且對(duì)于伴有高血壓、糖尿病和腎病的心衰患者安全性良好。