張琳,李清醒,謝有歡（廣東省佛山市南海區(qū)桂城醫(yī)院,廣東 佛山 528200）

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EP）是臨床常見的婦科疾病，常由于炎癥刺激及雌激素水平過高引起內(nèi)膜過度增生所致[1]。EP常見于35歲以上的婦女，其臨床多表現(xiàn)為經(jīng)量過多、經(jīng)期延長或不規(guī)則陰道流血，嚴重者尤其是絕經(jīng)后陰道流血者，可發(fā)生惡變。由于宮腔鏡可以在直視下檢查宮腔病變，且能對可疑病變進行活檢定位，具有直觀、準確的優(yōu)點[2-3]。故目前宮腔鏡手術(shù)也被認為是診斷子宮內(nèi)膜病變的金標準。

隨著宮腔鏡技術(shù)的普及應(yīng)用，EP的臨床檢測及治療已獲得較好的效果。但由于子宮內(nèi)膜底層的息肉根部難以徹底清除，術(shù)后這些部位容易再次出現(xiàn)過度增生，造成癥狀的復(fù)發(fā)，若是復(fù)發(fā)需要二次手術(shù)[4]。故解決EP術(shù)后復(fù)發(fā)已成為目前臨床的研究重點。本研究擬同時對TCRP+放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器釋放系統(tǒng)、TCRP+口服避孕藥、TCRP+孕激素、單純TCRP的預(yù)防EP復(fù)發(fā)效果進行研究，旨在探究更好的治療方案，以提高年輕患者自然受孕率，降低圍絕經(jīng)婦女子宮癌變風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月-2020年12月期間于我院診治的EP患者175例作為研究對象。術(shù)前簽署手術(shù)同意書，行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)（TCRP），組織物送病理檢查?；颊呒{入標準：①年齡20-45歲；②經(jīng)病理檢查證實子宮內(nèi)膜息肉；③臨床資料完善。排除標準：①伴有惡性腫瘤、心血管疾病等不適合手術(shù)治療；②多次手術(shù)治療；③臨床資料不全，中途退出。

術(shù)后隨機分為A組、B組、C組（A-C組為治療組）和D組（對照組）。A組采用子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)+曼月樂治療（n=48）；B組采用子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)治療+避孕藥物治療（n=43）；C組采用子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)+孕激素治療（n=44）；D組采用單純子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)治療（n=40）。四組不同治療方式的患者年齡、息肉類型（單個、多發(fā)性）、病灶大小及血紅蛋白水平比較均沒有顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 四組患者一般資料統(tǒng)計

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡手術(shù)步驟及術(shù)后處理 使用我院引進德國“雪莉”牌宮腹腔系統(tǒng)，為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定相應(yīng)診療規(guī)范。術(shù)前1h使用米索前列醇片200mg塞肛?；颊呷“螂捉厥缓笮腥盱o脈麻醉，膨?qū)m液采用5%葡萄糖注射液。設(shè)定膨?qū)m壓力為100-150mmHg，膨?qū)m液的流速260-300ml/min，電切電流功率280W，電凝電流功率為80W。使用4.5號-6.5號擴宮棒逐步擴大宮頸后行宮腔鏡探查宮腔，看清整個宮腔及內(nèi)膜息肉部位、大小及數(shù)目，用環(huán)形電極逐步將息肉切除，同時行診刮術(shù)。

術(shù)后隨機分為A組、B組、C組和D組（對照組），采用不同術(shù)后處理方案：①A組術(shù)后采用曼月樂治療：術(shù)后第1次月經(jīng)來潮3-5天放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂）；②B組術(shù)后采用避孕藥物治療：術(shù)后從第1次月經(jīng)來潮第1天開始口服復(fù)方短效避孕藥（屈螺酮3mg+炔雌醇30μg），連續(xù)服用12個周期；③C組術(shù)后采用孕激素治療：月經(jīng)周期第11天開始口服黃體酮，每次10mg，bid，連續(xù)10天，共服用12個月；D組術(shù)后予常規(guī)護理及隨訪，無特殊治療。

1.2.2 觀察指標及評價標準 術(shù)后至出院前評價其手術(shù)治療效果，同時分別于術(shù)后1、6、12個月復(fù)查陰道B超，比較四組患者的子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量改善情況、血紅蛋白水平及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。其中手術(shù)治療效果的判定：①顯效：術(shù)后1d炎性指標顯著降低，炎癥情況顯著好轉(zhuǎn)，子宮內(nèi)膜息肉完全摘除，出血癥狀得到控制；②有效：炎癥得到顯著緩解，子宮內(nèi)膜息肉完全摘除，出血癥狀緩解；③無效：各項臨床癥狀無明顯改善，炎癥無緩解，子宮內(nèi)膜息肉存在殘留，出血癥狀無緩解。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組比較用t檢驗，多組間比較用單因素方差分析；計數(shù)資料以率(%)表示，用卡方檢驗，療效比較用Wilcoxon秩合檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者手術(shù)療效對比 四組患者使用宮腔鏡手術(shù)術(shù)后總有效率分別為：95.83%、95.35%、97.73%及92.50%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。說明宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)是治療子宮內(nèi)膜息肉較為有效的方法，四組患者手術(shù)療效無顯著性差異。結(jié)果為后續(xù)預(yù)防EP復(fù)發(fā)提供了研究基礎(chǔ)。

表2 四組患者手術(shù)療效比較[n(%)]

2.2 四組患者術(shù)后隨訪子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量改善情況 術(shù)后1個月，四組患者子宮內(nèi)膜厚度均低于術(shù)前（P＜0.05），組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，A組（曼月樂）、B組（復(fù)方短效避孕藥）及C組（孕激素）患者子宮內(nèi)膜厚度均低于術(shù)前、術(shù)后1個月（P＜0.05），同時A組患者子宮內(nèi)膜厚度顯著低于B組、C組及對照組（P＜0.05）；術(shù)后12個月，A組水平顯著低于B組、C組及對照組（P＜0.05），B組、C組與對照組比較，差異不明顯（P＞0.05）。見表3。

表3 不同時間段隨訪四組患者子宮內(nèi)膜厚度比較(±s,mm)

表3 不同時間段隨訪四組患者子宮內(nèi)膜厚度比較(±s,mm)

注：術(shù)后6個月，A組（曼月樂）與其余三組比較，均*P＜0.05；術(shù)后12個月，A組（曼月樂）與其余三組比較，均#P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月A組 48 13.9±2.5 7.5±0.87 3.9±0.74* 3.6±0.45#B組 43 14.1±2.8 8.3±1.29 5.4±1.37 6.3±0.41 C組 44 13.2±3.1 8.2±1.31 5.7±1.12 7.1±0.84對照組 40 13.5±2.6 8.6±1.41 7.8±1.54 8.1±1.23

術(shù)后1個月，四組月經(jīng)量改善患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6、12個月，A組、B組及C組患者月經(jīng)改善比例均高于對照組（P＜0.05），組間比較，A組較B組、C組比例均高（P＜0.05），B組與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 不同時間段隨訪四組患者月經(jīng)量改善情況[n(%)]

2.3 四組患者術(shù)后隨訪血紅蛋白水平 四組患者術(shù)后各時間點隨訪血紅蛋白水平均較術(shù)前明顯升高（P＜0.05）；組間比較，術(shù)后1、6個月術(shù)后血紅蛋白水平均無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后12個月A組、B組及C組術(shù)后血紅蛋白水平均明顯高于對照組（P＜0.05），A、B、C組三組間比較、無顯著性差異（P＞0.05）。見表5。

表5 不同時間段隨訪四組患者血紅蛋白水平比較(±s,g/L)

表5 不同時間段隨訪四組患者血紅蛋白水平比較(±s,g/L)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月A組 48 108.45±11.87 114.28±11.38 121.52±7.02 129.10±11.52 B組 43 107.23±12.23 115.63±9.38 120.24±8.54 131.58±10.85 C組 44 108.95±11.24 114.47±10.52 123.74±7.56 130.23±11.36對照組 40 108.28±11.45 114.16±9.75 121.96±8.36 124.85±7.63 F 0.128 0.104 1.962 4.286 P 0.965 0.906 0.152 0.016

2.4 四組患者術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后1、6個月，四組均未見復(fù)發(fā)病例。術(shù)后12個月，對照組發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者6例（15.00%）、C組1例（2.27%），A組及B組未見復(fù)發(fā)患者，治療組術(shù)后復(fù)發(fā)率與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.351，P＜0.01）；治療組間比較，差異不明顯。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EP）是導(dǎo)致婦女不規(guī)則陰道出血及不孕癥最常見的原因之一，嚴重危害女性身心健康。根據(jù)不同研究群體的研究報道，子宮內(nèi)膜息肉患者發(fā)病率7.8%-34.9%[5-7]。同時，有文獻報道其惡變率為0.5%-3.0%，其中年齡大于65歲婦女中EP的惡變率高達32%[8]。隨著宮腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，EP的臨床檢測率及治療水平得到較大的提高[9]。但是由于子宮內(nèi)膜底層的息肉根部難以徹底清除，術(shù)后這些部位容易再次出現(xiàn)過度增生，造成癥狀的復(fù)發(fā)[10]。有研究表明EP發(fā)病有年輕趨勢，該疾病容易導(dǎo)致子宮異常出血或者女性不孕等，成為影響人們?nèi)粘＝】瞪畹闹匾膊?。因此，這類疾病由于其難治性給患者造成了極大的危害，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，受到了社會的廣泛關(guān)注[11]。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，常規(guī)藥物治療對子宮內(nèi)膜息肉的作用較為有限[12]。有研究表明，子宮內(nèi)膜息肉與局部雌激素異常升高有關(guān)，故可用孕激素來拮抗，以抑制局部雌激素的合成，從而有效控制子宮內(nèi)膜增生，最終實現(xiàn)預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)[13]。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂）是一種孕激素緩釋型的宮內(nèi)節(jié)育器，其可每天進行脈沖式地釋放孕激素，通過拮抗雌激素受體充分地抑制子宮內(nèi)膜生長，故能有效抑制EP復(fù)發(fā)[14-15]。而目前國內(nèi)外尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明口服復(fù)方短效避孕藥（屈螺酮3mg+炔雌醇30μg）能顯著預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)。故本研究擬同時對TCRP+放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器釋放系統(tǒng)、TCRP+口服短效避孕藥、TCRP+孕激素、單純TCRP預(yù)防EP的復(fù)發(fā)效果進行研究，為臨床選擇最優(yōu)化的方案提供更有說服力的實踐依據(jù)。

本研究采用標準的宮腔鏡診療規(guī)范，同時對四組患者進行TCRP手術(shù)，均有良好手術(shù)療效，為后續(xù)對比預(yù)防療效提供了研究基礎(chǔ)。通過隨訪可知，術(shù)后四組患者子宮內(nèi)膜厚度均低于術(shù)前，但術(shù)后12個月使用曼月樂其子宮內(nèi)膜厚度水平顯著低于口服短效避孕藥、孕激素及對照組患者。同時使用曼月樂能更顯著改善TCRP術(shù)后患者的月經(jīng)情況。通過隨訪四組患者術(shù)后血紅蛋白水平可知，四組患者術(shù)后各時間點隨訪血紅蛋白水平均較術(shù)前明顯升高；而術(shù)后12個月治療組患者血紅蛋白水平均明顯高于對照組，且A、B、C組三組間比較，差異不明顯。術(shù)后12個月，對照組發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者6例（15.00%）、孕激素組發(fā)現(xiàn)1例（2.27%），余下各組未見復(fù)發(fā)患者。說明通過治療均有預(yù)防EP患者復(fù)發(fā)的效果。

綜上所述，TCRP術(shù)后聯(lián)合曼月樂、口服短效避孕藥及孕激素均能顯著降低EP復(fù)發(fā)率、提高血紅蛋白水平，說明術(shù)后聯(lián)合藥物治療對預(yù)防EP復(fù)發(fā)具有一定的必要性。但聯(lián)合曼月樂更有助于抑制子宮內(nèi)膜厚度，同時改善月經(jīng)情況，患者依從性更高，臨床中具有較高的安全性，具有推廣價值。