余抑飛,徐鵬（廣東省東莞市東南部中心醫(yī)院,廣東 東莞 523000）

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性疾病，病毒可長(zhǎng)期潛伏于背根神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)節(jié)等，造成后遺神經(jīng)痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。相關(guān)研究顯示，帶狀皰疹患者中9%-13%會(huì)發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，多認(rèn)為這與背根神經(jīng)節(jié)（Dorsal root ganglion，DRG）和脊髓背角神經(jīng)元之間突觸聯(lián)系的重塑有關(guān)，DRG可作為臨床治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的重要靶區(qū)[3]。近年來研究發(fā)現(xiàn)胸椎DRG脈沖射頻術(shù)對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療效果顯著[4]。但DRG位于椎間孔內(nèi)，特別是胸椎DRG內(nèi)側(cè)臨近脊髓，外側(cè)毗鄰胸膜，穿刺時(shí)有氣胸、脊髓損傷等潛在嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此如何精準(zhǔn)穿刺成為一個(gè)問題[5]。目前，胸椎DRG脈沖射頻術(shù)大都在DSA、CT引導(dǎo)下完成，但這兩種方法存在設(shè)備價(jià)格昂貴、有輻射，且不能避免胸膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，探索其他更安全、有效的治療方法具有積極的臨床意義。超聲具有便捷、無輻射、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像，使胸膜、血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)可視化等優(yōu)勢(shì)，但由于受胸椎骨質(zhì)的影響，單獨(dú)用于胸背根節(jié)的穿刺受到限制。本研究的目的是探討超聲聯(lián)合C臂X線引導(dǎo)下胸椎DRG脈沖射頻術(shù)的可行性與有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院疼痛科2019年5月-2021年4月間收治的30例帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，其中男性10例，女性20例，年齡39-85歲，疼痛位于T3-T10，無局部感染、凝血功能異常、嚴(yán)重心肺功能不全、脊柱側(cè)彎畸形及骨折者。采取電腦隨機(jī)編號(hào)（1-30號(hào)），其中1-15號(hào)為對(duì)照組（單純C臂X線引導(dǎo)），16-30號(hào)為觀察組（超聲聯(lián)合C臂X線引導(dǎo)）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均于操作前根據(jù)病變部位在X線下標(biāo)識(shí)好穿刺節(jié)段，患者取俯臥位，胸腹下墊薄枕，常規(guī)消毒鋪巾。觀察組穿刺方法：先在超聲引導(dǎo)下穿刺，應(yīng)用便攜式超聲系統(tǒng)（SonoSite S-Nerve，美國(guó)），采用低頻凸陣探頭，超聲探頭帶無菌保護(hù)套，穿刺點(diǎn)用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。在病變胸椎節(jié)段處垂直于胸椎棘突行患側(cè)橫軸位掃描，清楚地顯示棘突、橫突、肋骨、胸膜及肺組織，將超聲探頭緩慢向尾側(cè)移動(dòng)至橫突剛消失，在超聲視窗中可見棘突、椎板、胸膜、肺組織及椎板下方楔形低回聲區(qū)的椎間孔區(qū)域。當(dāng)通過橫向超聲掃描清楚后，在超聲監(jiān)視下將射頻穿刺針（100mm，德國(guó)英諾曼德）從外側(cè)向內(nèi)側(cè)的平面內(nèi)進(jìn)針，直到與椎板接觸，調(diào)整穿刺針方向滑過骨質(zhì)，然后應(yīng)用C型臂X射線（飛利浦，德國(guó)）透視輔助調(diào)整穿刺針位置，直至X線后前位顯示針尖位于椎弓根外側(cè)緣下方，側(cè)位顯示針尖在椎間孔背側(cè)、上1/2象限處，回抽無血無液后，注入0.5-1mL造影劑可見造影劑經(jīng)椎間孔進(jìn)入硬膜外腔，以射頻儀（R-2000B，北京北琪）進(jìn)行測(cè)試，感覺測(cè)試用頻率50Hz，0.4V以內(nèi)能誘發(fā)原疼痛區(qū)酸、脹、麻、刺等不適感，運(yùn)動(dòng)測(cè)試用頻率2Hz，1V以內(nèi)未誘發(fā)局部肌肉抽動(dòng)。測(cè)試無誤后，調(diào)整脈寬20ms或者10ms，使電壓達(dá)到60V左右，執(zhí)行42℃、120s、3個(gè)周期脈沖射頻治療。對(duì)照組患者僅采用C臂X線引導(dǎo)，上下旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)C型臂X射線投照器，直至需要治療平面的椎體下終板前后緣重疊，采用15°的患側(cè)斜位投照，看到原來橫突基底部變小，在橫突基底部凹陷處相應(yīng)皮膚上標(biāo)記穿刺點(diǎn)。X線透視下將穿刺針順著透視方向推進(jìn)，用側(cè)位和前后位X線透視檢查針尖的位置，針尖最終到達(dá)位置、測(cè)試及治療方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組X線透射次數(shù)、穿刺操作時(shí)間（從穿刺開始至確認(rèn)針尖到達(dá)胸背根節(jié)時(shí)間）、穿刺并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果采用GraphPad Prism 7軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤（Mean±SEM）表示，多組間差異比較采用two-way ANOVA，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者間一般情況比較 兩組患者年齡、身高和體重等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者間X線透射次數(shù)及穿刺操作時(shí)間的比較 觀察組患者X線透射次數(shù)（5.06±0.37）比對(duì)照組患者（12.53±0.59）少（見圖1A），觀察組患者穿刺操作時(shí)間（15.13±1.02）min也比對(duì)照組（23.80±1.53）min短（見圖1B），表明利用超聲后X線透射次數(shù)及穿刺操作時(shí)間均減少。

圖1 兩組患者間X線透射次數(shù)及穿刺操作時(shí)間的比較。A：X透射次數(shù)；B：穿刺時(shí)間。*P＜0.05，**P＜0.01（觀察組VS對(duì)照組）

2.3 兩組均成功穿刺，無氣胸、神經(jīng)脊髓損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹最為常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病后會(huì)嚴(yán)重侵犯和損害患者的感覺神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周系統(tǒng)的病變，對(duì)患者生活、工作等影響程度亦會(huì)加劇[6]。近年來，DRG脈沖射頻治療在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)采用DRG脈沖射頻技術(shù)可較好地緩解帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者疼痛強(qiáng)度及次數(shù)[7]。DRG是來自神經(jīng)嵴的一種脊髓神經(jīng)節(jié)，是外周神經(jīng)沖動(dòng)傳遞到脊髓及以上中樞的第一級(jí)神經(jīng)元，感覺神經(jīng)母細(xì)胞在其中發(fā)出軸突，軸突成束狀，從神經(jīng)管后部對(duì)稱地進(jìn)入，此時(shí)脊神經(jīng)節(jié)稱為DRG，是與痛覺傳導(dǎo)相關(guān)的軀體及內(nèi)臟初級(jí)假單極神經(jīng)元胞體聚集處[8-9]。在感染帶狀皰疹的患者中，病毒破壞患者的感覺神經(jīng)元，破壞神經(jīng)軸突使其脫髓鞘，并損害跨膜離子通道的功能，進(jìn)而影響體內(nèi)的電脈沖，并傳導(dǎo)至脊髓從而形成自發(fā)性疼痛[10-11]。因此臨床認(rèn)為阻斷DRG可阻斷外周疼痛信號(hào)向上位中樞的傳遞，減輕患者神經(jīng)痛。

胸椎DRG脈沖射頻術(shù)作為一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，具有安全、微創(chuàng)、副作用少的優(yōu)點(diǎn)，42℃不損傷神經(jīng)，無麻木、無力等并發(fā)癥，在神經(jīng)病理性疼痛的治療上具有顯著優(yōu)勢(shì)。目前，脈沖射頻技術(shù)已成為疼痛科治療病理性神經(jīng)痛的常用方法之一，脈沖電流可組織無髓鞘細(xì)小C纖維的信息傳導(dǎo)，并可增加脊髓背角中免疫活性細(xì)胞表達(dá)，降低中樞敏感化；此外脈沖射頻可增加腦干中去甲腎上素，進(jìn)而抑制疼痛通路[12-13]。

胸椎DRG臨近脊髓與胸膜，若定位不準(zhǔn)確則可能出現(xiàn)脊髓及胸膜的損傷，造成神經(jīng)損傷及氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床常采用X線、CT等影像學(xué)定位方法，X線引導(dǎo)可顯示DRG周圍骨性結(jié)構(gòu)，但對(duì)于神經(jīng)、血管等顯示有一定的局限性，并需多次照射，增加患者與醫(yī)務(wù)人員的輻射。超聲可視化技術(shù)可識(shí)別血管、肌肉及胸膜，提供三維立體信息，且無輻射[14]，但由于DRG大都存在于椎間孔內(nèi)，有骨性結(jié)構(gòu)阻擋，單純的超聲引導(dǎo)存在一定的局限性。鑒于此，本研究采用超聲聯(lián)合C臂X線引導(dǎo)下行胸椎DRG脈沖射頻術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中X線掃描次數(shù)及手術(shù)時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），提示超聲聯(lián)合X線引導(dǎo)穿刺可顯著減少X線照射次數(shù)，縮短穿刺時(shí)間，降低反復(fù)穿刺的風(fēng)險(xiǎn)。雖然本研究?jī)山M病例均無并發(fā)癥發(fā)生，但由于超聲本身的特點(diǎn)，在穿刺過程中可避免胸膜及血管的損傷，觀察組有著明顯的優(yōu)勢(shì)。此外，隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的普及，超聲聯(lián)合C臂X線觀察可縮短胸椎DRG脈沖射頻術(shù)的學(xué)習(xí)周期，有利于初學(xué)者快速掌握此技術(shù)。

綜上所述，對(duì)于胸椎DRG脈沖射頻術(shù)的穿刺引導(dǎo)方式，超聲聯(lián)合X線與單純X線引導(dǎo)相比，X線照射次數(shù)顯著減少，對(duì)于降低患者X線輻射具有重要意義，隨著研究的深入及經(jīng)驗(yàn)的積累，超聲聯(lián)合X線技術(shù)必將在本領(lǐng)域發(fā)揮越來越重要的作用，值得臨床推廣使用。