劉友桂　劉建忠　鄧麗華　張雪榮

【摘 要】 單純性肥胖為我國兒童常見的內(nèi)分泌疾病，它可以造成兒童血管內(nèi)皮損傷，誘發(fā)動脈硬化，降低心肺功能，影響腦部神經(jīng)發(fā)育等系統(tǒng)的紊亂。中醫(yī)藥治療單純性肥胖不僅可以改善形體，還可以維護各個系統(tǒng)功能的平衡，促進兒童身心健康。文章總結(jié)張雪榮主任醫(yī)師治療單純性肥胖的臨證經(jīng)驗，其認為痰濕是肥胖的主要病理基礎(chǔ)，治療當(dāng)辨臟腑，重整體，宗經(jīng)典，故用菏澤湯聯(lián)合飲食運動療法治療肥胖，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 單純性肥胖;菏澤湯;驗案

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A? 【文章編號】1007-8517（2022）07-0107-03

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局項目基金：中醫(yī)臨床特色技術(shù)傳承項目（編號：10070104）。

作者簡介：劉友桂（1993-），女，漢族，碩士研究生，研究方向為兒童性早熟、矮小癥、厭食、便秘、血尿、紫癜等。E-mail：2208856878@qq.com

通信作者：張雪榮（1976-），女，漢族，博士，教授、博士生導(dǎo)師，研究方向為兒童性早熟，矮小癥，厭食，便秘，血尿，紫癜等方面的研究。E-mail：1351635860@qq.com

A case of Lotus Leaf and Rhizoma Alismatis Decoction for Treating Obesity in Children

LIU Yougui1 LIU Jianzhong2 DENG Lihua2 ZHANG Xuerong

1.Hubei University of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430000，China;

2.Hubei Provincial Hospital of TCM，Wuhan 430000，China

Abstract：Simple obesity has become a common endocrine disease in children in China.It can cause vascular endothelial injury in children，induce atherosclerosis，reduce cardiopulmonary function，affect the neurological development of the brain and other system disorders.The treatment of simple obesity with traditional Chinese medicine can not only improve body shape，but also maintain the balance of various system functions and promote children's physical and mental health.This paper summarizes archiater Zhang Xuerong's clinical experience in the treatment of simple obesity.She believes that phlegm and dampness is the main pathological basis of obesity，and Treatment should distinguish the viscera，focus on the whole，and base on the classics，so lotus leaf and rhizoma alismatis decoction combined with diet and exercise therapy in the treatment of obesity has a definite effect.

Key words：Simple Obesity;Lotus Leaf and Rhizoma Alismatis Decoction;The Tested Case

肥胖是由于先天稟賦不足、后天飲食不節(jié)、勞逸失常、情志失調(diào)等原因?qū)е麦w內(nèi)膏脂堆積過多，體重異常增加，并伴有形體肥胖、頭身困重、氣短乏力、胸悶心慌，甚或頭暈?zāi)垦！盒膰I吐、煩悶等癥狀的一類病證，是其他臟腑疾病發(fā)生的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將單純性肥胖定義為只有肥胖而無任何器質(zhì)性疾病的肥胖癥，其體質(zhì)指數(shù)>21為肥胖，或體重超過其性別的身高-體重標準20%以上為肥胖。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活習(xí)慣的改變，肥胖的患病率逐年上升并呈現(xiàn)低齡化水平，這不僅影響體型，還導(dǎo)致其他臟腑發(fā)生病變。中醫(yī)學(xué)采用中藥辨證方、外治法、體質(zhì)辨識、健康宣教和限制能量攝入等方式進行治療，療效確切，安全性高，值得臨床進一步推廣使用。為此從肥胖的病因病機、臨證經(jīng)驗、驗案舉例來探討張雪榮主任醫(yī)師創(chuàng)立的菏澤湯聯(lián)合飲食運動療法治療肥胖的療效。

1 肥胖的病因病機

《丹溪治法心要》首次提出“肥白人多痰濕”，認為痰濕是肥胖的主要病理基礎(chǔ)，而多食是肥胖的主要病因。李東垣的《脾胃論》中“至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使過焉，過則傷其正也”揭示了過食肥甘厚味導(dǎo)致脾胃負荷過重，難以運化水谷轉(zhuǎn)化精微，痰瘀停滯，積于臟腑從而表現(xiàn)形體肥胖。肥胖的發(fā)病源于腎，生于脾，系于肝，《素問·示從容論》言：“肝郁、腎虛、脾虛，令人體重?zé)┰??！鄙w脾主濕，濕動則為痰，腎主水，水泛亦為痰，肝失疏泄，亦凝聚津液，助生痰濕。除此之外，肺為華蓋，通調(diào)水道，肺失宣發(fā)和肅降，必然導(dǎo)致水濕內(nèi)停，聚為痰濁;從氣血津液來看，氣推動津液的運行，氣虛、氣滯皆易導(dǎo)致津液運行障礙，陰血運行不暢，也生水濕，凝聚成痰，痰濕阻滯氣機，影響三焦樞紐升降契機，導(dǎo)致脾胃運化功能失調(diào)?？傊?，肥胖的病因歸結(jié)為稟賦不足、飲食不節(jié)、勞逸失常、情志失調(diào)，痰濕是主要的病理基礎(chǔ)，根本病機為肝脾腎臟腑失調(diào)，氣血津液運行不暢停滯于肌肉腠理發(fā)為肥胖。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 立足痰濕，專以淡滲利濕 痰濕是肥胖的主要病理基礎(chǔ)，痰者水類也，肺、脾、腎、肝及三焦機能失常，影響水液代謝，故痰飲形成，治水當(dāng)復(fù)肺主行水、脾主運化水飲、肝主疏泄、腎主水、三焦主運行津液的功能。荷葉苦、澀，平，歸肝、脾、心經(jīng)，有清暑利濕、升發(fā)清陽、涼血止血的作用;澤瀉性寒，甘、淡，歸腎經(jīng)和膀胱經(jīng)，具有泄熱、利水滲濕、通淋濁、降脂等功效。荷葉、澤瀉淡滲，善于滲泄利濕，使?jié)駸o所聚，痰無所生，常與茯苓、豬苓、桂枝等配用，如五苓散;茯苓甘、淡，平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，有利水滲濕、健脾、寧心的作用，甘能補，淡能滲，即可驅(qū)邪，又可扶正，實為利水消腫之要藥，常配伍桂枝、白術(shù)、甘草等，如苓桂術(shù)甘湯?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，澤瀉、荷葉有降膽固醇、抗動脈硬化、保護心血管的作用，如江月萍等通過對澤瀉化學(xué)成分和藥理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)它具有降血糖、抑菌、減肥、抗脂肪肝、利尿等作用。

2.2 立足臟腑，主從肝脾腎論治 有學(xué)者表明兒童肥胖的發(fā)生分胎兒期、脂肪重聚期和青春期三個關(guān)鍵時期，胎兒期主張從脾腎論治，《醫(yī)學(xué)實在易》言：“素稟之盛，由于先天。”母體素虛，胎兒先天稟賦不足，腎氣虛弱，主水無權(quán)，水濕泛濫，凝聚成痰，正如萬全《萬氏育嬰家密》所言：“兒之初生，脾薄而弱，乳食易傷?！睆堁s主任醫(yī)師秉承這種觀點，故在臨床中重視脾腎同補，固護先后天之本。脂肪重聚期她主張多動少吃，更偏重于脾胃的治療，對此臨床多運用健脾化濕、燥濕化痰、清胃瀉火等方式進行治療。青春期則主從肝臟論治，同樣認為此期患兒情緒波動明顯，面對各種壓力容易出現(xiàn)肝郁氣滯，氣郁化火之象，故臨床用藥中輔以疏肝解郁清熱之藥，更能事半功倍。

2.3 立足整體，輔以飲食運動療法 對于肥胖兒童，最重要的是環(huán)境因素的干預(yù)，其中飲食和運動療法是體重管理的基石，藥物等治療應(yīng)在環(huán)境干預(yù)的基礎(chǔ)之上。一項隨機試驗Meta分析表明一項合理的、家庭成員參與進來的生活方式的改變對肥胖意義顯著。因此張雪榮主任醫(yī)師非常重視體育運動在治療中的作用，囑患兒每天至少有30分鐘、連續(xù)的、符合年齡強度的鍛煉時間。在飲食方面蜂蜜、雞胚以及各種“洋快餐”、油炸等含防腐劑的產(chǎn)品，屬于高雌激素類食物，易誘發(fā)肥胖，間接促進兒童體內(nèi)性激素水平的提高，引起性早熟，因此張雪榮主任醫(yī)師建議兒童勿使用此類食物，多食綠色食品，當(dāng)季瓜果蔬菜，均衡營養(yǎng)，合理飲食。

2.4 立足經(jīng)典，創(chuàng)立菏澤湯 張雪榮主任醫(yī)師立足《金匱要略》“諸痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的宗旨，創(chuàng)立菏澤湯，該方為苓桂術(shù)甘湯合四逆散化裁而來，主要由荷葉、澤瀉、川芎、知母、茯苓、蒼術(shù)、炒白術(shù)、桂枝、山楂、柴胡、枳殼、白芍、炙甘草組成，其中苓桂術(shù)甘湯源于《傷寒雜病論》，主治中陽不足之痰飲證，茯苓治痰飲，伐腎邪;桂枝生陽氣，推動津液的運行，使痰液得溫則行;白術(shù)健脾燥濕祛痰;甘草合桂枝助其發(fā)散，同時益土制水。張仲景《傷寒論》言：“少陰病，四逆……或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！辈窈韪谓庥?，調(diào)和肝脾;白芍補養(yǎng)肝血，條達肝氣，枳殼與柴胡同用，條暢氣機升降;同時川芎行氣活血，加強四逆散疏肝解郁之效，知母清熱除煩以清郁熱，蒼術(shù)燥濕化痰，山楂專消膏脂，炙甘草調(diào)和諸藥。

3 驗案舉隅

陳某，男，14歲，2019年5月27日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)患兒體重增長較快2年余?，F(xiàn)病史：患兒2年以來體重增長較快，體型肥胖，平素納佳，眠可，偶有胸悶，心慌，無頭昏、頭痛不適，二便調(diào)。查體：神清，體型肥胖，胖大舌，舌紅苔白厚膩，脈滑數(shù)，血壓120/78 mmHg，體重83 kg，身高176 cm，體質(zhì)指數(shù)26.79，輔助檢查：心肝腎、血糖、胰島素、血脂、肝膽脾胰彩超、心電圖未見明顯異常。既往病史：2017年于武漢兒童醫(yī)院診斷為“單純性肥胖，輕度高血壓”，未予特殊治療，囑患兒飲食、運動調(diào)理。我院門診中醫(yī)診斷為肥胖（痰濕郁熱證），西醫(yī)診斷為單純性肥胖、輕度高血壓。藥用荷澤湯加減：荷葉20 g，澤瀉20 g，川芎10 g，丹參10 g，知母10 g，蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)10 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10 g，黃芩6 g，茯苓10 g，山楂10 g，車前子10 g，車前草10 g，冬瓜子10 g，青皮10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。共7劑，每日1劑，早晚溫服。同時囑患者改變飲食結(jié)構(gòu)，減少主食的攝取量，少吃甜食、快餐類，多吃當(dāng)季蔬菜，固定進餐時間，加強體育鍛煉，每天至少運動半小時，以慢跑、快走、游泳類為主，運動量循序漸進，必要時囑家長參與其中，對孩子進行心理疏導(dǎo)。

二診（2019年6月3日）：患兒訴胸悶癥狀僅出現(xiàn)一次，納寐可，二便調(diào)。查體：神清，形體肥胖，咽不紅，心肺未見明顯異常，血壓120/78 mmHg，體重83.5 kg，舌質(zhì)紅苔薄白，脈細。中醫(yī)處方：守上方加石菖蒲15 g、決明子20 g、火麻仁15 g。共7劑，每日1劑，早晚溫服。

三診（2019年7月1日）：患兒訴服藥期間未見胸悶、氣短不適，納寐可，大便日一次，質(zhì)干，小便可。查體：神清，形體肥胖，舌質(zhì)紅苔薄白，脈滑數(shù)，血壓124/74 mmHg，體重80 kg，體質(zhì)指數(shù)25.83。中醫(yī)處方：守上方去決明子，加枳實10 g、厚樸10 g。共14劑，每日1劑，早晚溫服。

四診（2019年7月15日）：患兒訴服藥后大便仍較干，納食睡眠可，小便正常，舌質(zhì)紅苔薄白，脈滑數(shù)，血壓124/70 mmHg，體重80 kg。中醫(yī)處方：荷葉20 g，澤瀉20 g，川芎10 g，知母6 g，桂枝20 g，茯苓20 g，蒼術(shù)15 g，炒白術(shù)15 g，決明子20 g，山楂15 g，益智仁15 g，補骨脂10 g，炙甘草6 g，車前子15 g。共14劑，每日1劑，早晚溫服。

五診（2019年7月19日）：患兒訴服藥后大便每日1次，質(zhì)稍稀，汗出較多，精神尚可，納寐可，小便可，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑數(shù)，血壓120/70 mmHg，體重80 kg。中醫(yī)處方：守四診方去決明子、車前子。共7劑，每2日1劑，早晚溫服。后電話隨訪，家屬訴以生活和運動干預(yù)為主，暫停中藥治療，未訴患者身體不適，血壓穩(wěn)定，目前體重78 kg，故未追訪。

按語：患兒平素食欲好，食量大，不喜鍛煉，可知過度飲食及缺乏鍛煉導(dǎo)致脾胃運化功能減弱，難以運化水液，濕聚成痰，痰濕停留體內(nèi)從而形成肥胖。血壓稍高，偶有胸悶，可知目前已累及其他臟腑功能。考慮正值夏季，天氣炎熱，故菏澤湯去桂枝以健脾祛濕，行氣清熱。二診時，胸悶癥狀減少，配以石菖蒲化痰開竅，健脾和胃，決明子、火麻仁降氣潤腸，通下以利上。三診時未出現(xiàn)胸悶癥狀，體重明顯下降，大便偏干，考慮潤腸類藥物效果不佳，去決明子，加厚樸、枳實行氣除脹。四診時張雪榮主任醫(yī)師認為患兒長年痰濕頑固難去，影響津液疏布，故大便干結(jié)難解，非腑氣不通所致，去枳實、厚樸，加桂枝溫陽化氣，茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)健脾利濕，益智仁、補骨脂溫補脾腎，以助腎臟的氣化功能。五診時患兒大便偏稀、汗出較多非正虛之象，實為濕去之象，遂改為每兩日一服，既祛痰濕之余邪，又防止汗出較多損傷正氣。

4 小結(jié)

針對肥胖的兒童，張雪榮主任醫(yī)師除了藥物治療，同時非常重視生活環(huán)境的干預(yù)，認為飲食、運動、心理等諸多方面不僅臨床治療肥胖有效，還對其他疾病有很大的預(yù)防和治療作用，這與其他醫(yī)家的觀點一致，如劉西韶等發(fā)現(xiàn)飲食和運動調(diào)理可以改善肥胖兒童腎功能，宋媛等認為運動、飲食干預(yù)可以延緩性早熟的真正啟動?？傊?，張雪榮主任醫(yī)師運用菏澤湯配合飲食、運動、心理疏導(dǎo)等諸多方面進行干預(yù)對治療肥胖兒童療效顯著，進一步明確了肥胖發(fā)生的病因病機以及臟腑辨證、整體觀念對肥胖的治療作用，從而保護兒童正常的生長發(fā)育和維護心理健康。

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（收稿日期：2021-08-29 編輯：徐 雯）