葛 蓁，郭曉玲，李成芳，張 濤，黃立群

0引言

年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration，ARMD)是視網(wǎng)膜色素上皮和神經(jīng)視網(wǎng)膜退行性變引起的一組不可逆性視力下降或喪失[1]，也稱老年性黃斑變性。45歲及以上人群患病率約為6%～17%[2]。ARMD可分為干性ARMD和濕性ARMD，二者病理和臨床表現(xiàn)均不同，濕性ARMD危害性高于干性ARMD[3]，濕性ARMD又稱滲出型ARMD，以視網(wǎng)膜下或脈絡膜新生血管膜的形成為病變，常為雙眼先后發(fā)病，視力下降明顯且迅速。研究證實[4]，脈絡膜新生血管中存在血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)、轉化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)異常表達，且與脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)的形成密切相關。此外，房水中升高的炎癥因子與濕性ARMD關系密切。而ARMD患者血清中此類細胞因子含量變化鮮有報道，細胞因子濃度的變化是否可以作為生物標志物來監(jiān)測濕性ARMD的發(fā)生與進展，另外通過這些細胞因子變化能否為濕性ARMD發(fā)病機制提供思路均值得探討。近些年，中醫(yī)在治療濕性ARMD方面得到了較多的關注，從中醫(yī)角度來看濕性ARMD與肝、脾、腎功能不足有關，需補脾氣、養(yǎng)肝血、滋腎陰。四物五子湯可以滋陰補腎、養(yǎng)血活血，但具體治療濕性ARMD療效如何仍需進一步觀察。且中藥治療相對于西醫(yī)簡單方便，也可以標本兼治。本文旨在探討四物五子湯對濕性ARMD患者的療效及對血清VEGF、TGF-β1和炎癥因子水平的影響，以期為濕性ARMD治療和臨床監(jiān)測提供新的思路。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2019-05/2020-11于我院眼科就診的濕性ARMD患者60例60眼。納入標準：(1)年齡45～80歲；(2)臨床診斷為濕性ARMD患者：檢眼鏡下見黃斑區(qū)出現(xiàn)濕性ARMD病理改變，包括漿液性或(和)出血性盤狀脫離、視網(wǎng)膜下水腫、視網(wǎng)膜出血或玻璃體積血；熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)聯(lián)合吲哚菁綠眼底血管造影(indocyanine green angiography，IGGA)顯示視網(wǎng)膜下新生血管生成。排除標準：(1)有其他視網(wǎng)膜或視神經(jīng)疾病，眼底有過手術或有激光光凝史；(2)屈光介質明顯混濁,影響眼底成像者；(3)存在慢性感染性疾??；(4)合并嚴重心腦血管疾病，肝腎、造血系統(tǒng)疾病，精神疾病者；(5)正參與其他藥物臨床試驗者；(6)3mo內手術史或有腫瘤史；(7)受試藥物過敏者；(8)中途退出治療者。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準，所有患者對治療方案均知情同意。

1.2方法

1.2.1對照組對照組給予玻璃體腔注射康柏西普治療。術前3d，采用左氧氟沙星滴眼液點眼，每天4次。常規(guī)消毒鋪巾后，進行表面麻醉，采用生理鹽水沖洗結膜囊，在角膜緣3.5mm睫狀體平坦部垂直進針注入0.5mg/0.05mL康柏西普眼內注射液(成都康弘生物科技有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號20190722)。結膜囊內涂左氧氟沙星眼用凝膠并用無菌紗布包蓋術眼。術后用醋酸潑尼松龍滴眼液及左氧氟沙星滴眼液點眼1wk。

1.2.2觀察組在對照組基礎上，初次玻璃體腔注射康柏西普治療始給予中藥四物五子湯晚飯后30min服用，每日1劑，每個療程30劑，共3個療程。四物五子湯源自傅仁宇《審視瑤函》，組成如下：枸杞子15g，覆盆子10g，茺蔚子10g，菟絲子10g，桑葚子10g，沙苑子10g，熟地黃10g，當歸10g，白芍10g，川穹10g，化橘紅10g和丹參15g。由我院煎劑室提供，一劑200mL。

兩組患者均每月玻璃體腔注射1次康柏西普，連續(xù)注射3次，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時予以相應處理。隨后每月進行一次檢查，根據(jù)檢查結果再行治療。

1.2.3觀察指標于治療前和治療3mo后檢測各指標情況。

1.2.3.1最佳矯正視力最佳矯正視力(best corrected vision acuity,BCVA)采用標準對數(shù)視力表進行檢查，并換算成LogMAR視力表數(shù)值進行統(tǒng)計學分析。

1.2.3.2眼底病變使用檢眼鏡及眼底照相觀察眼底出血和滲出變化。吸收：眼底無出血和滲出情況；減輕：較少，點狀/硬性，易數(shù)；加重：很多，斑片狀/棉絮狀滲出為主，不可數(shù)。

1.2.3.3OCT檢查觀察黃斑部視網(wǎng)膜脈絡膜血管復合體(choriocapillario-Bruch’s membrane-retinal pigment epithelium complex，CBRC)及視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層(retinal neuroepithelial layer，RNL)厚度變化。

1.2.3.5血清VEGF和TGF-β1及炎癥因子濃度比較分別取兩組患者空腹靜脈血5mL，4℃，12000r/min高速離心10min，取上層血清，置于-80℃的冰箱內保存使用。采用ELX808酶標儀，使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測并比較血清VEGF和TGF-β1及白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、白細胞介素-13(interleukin-13, IL-13)的濃度。

療效判定標準：顯效：BCVA提高2行以上；眼底黃斑出血、滲出減輕或消失；OCT顯示黃斑水腫減輕，CNV減??；FFA檢查CNV消失，熒光素滲漏消失；血清VEGF和TGF-β1水平明顯降低；有效：BCVA穩(wěn)定；眼底黃斑出血、滲出有所減輕；OCT顯示黃斑水腫減輕，CNV減??；FFA檢查CNV部分消失，熒光素滲漏部分消失；VEGF和TGF-β1水平降低；無效：各項指標均未達到上述有效標準者；復發(fā)：BCVA下降或不變；眼底仍有出血、滲出；OCT顯示新的CNV出現(xiàn)；FFA檢查顯示CNV仍存在或出現(xiàn)新的CNV，熒光素滲漏；VEGF和TGF-β1水平持續(xù)升高。

2結果

2.1兩組患者治療前一般資料比較本研究共納入濕性ARMD患者60例60眼，其中男28例，女32例，觀察組30例30眼給予四物五子湯聯(lián)合玻璃體腔注射康柏西普治療，對照組30例30眼僅給予玻璃體腔注射康柏西普治療。兩組患者治療前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

2.2兩組患者治療前后BCVA變化情況兩組患者治療前BCVA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3mo后，兩組患者BCVA均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組視力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后BCVA變化情況

2.3兩組患者治療3mo后眼底病變情況兩組患者治療3mo后眼底病變情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療3mo后眼底病變情況 眼(%)

表4 兩組患者治療前后OCT檢查CBRC和RNL厚度比較

2.5兩組患者治療前后新生血管情況比較兩組患者治療前后新生血管情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后新生血管情況比較 眼(%)

2.6兩組患者治療3mo后總有效率比較治療3mo后，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.344，P=0.037)，見表6。

表6 兩組患者治療3mo后總體療效比較 眼(%)

2.7兩組患者治療前后血清VEGF及TGF-β1濃度比較治療前，兩組患者血清VEGF和TGF-β1濃度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3mo后，兩組患者血清VEGF和TGF-β1濃度較治療前均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表7。

表7 兩組患者治療前后血清VEGF及TGF-β1濃度比較

2.8兩組患者治療前后血清IL-6和IL-13含量比較治療前，兩組患者血清IL-6和IL-13含量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3mo后，兩組患者血清IL-6和IL-13含量均較治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表8。

表8 兩組患者治療前后血清IL-6和IL-13含量比較

3討論

據(jù)報道，ARMD的致盲率約為8.7%，是發(fā)達國家60歲以上人群致盲的第一位原因[5-6]。而在中國，50歲以上人群的ARMD患病率在部分地區(qū)可達到15.5%，且與年齡密切相關[7]。隨著我國人口老齡化，ARMD帶來的健康問題將日益突出。因此，對ARMD的預防與治療將十分重要。其中濕性ARMD以脈絡膜新生血管的形成為特征，是90%以上患者視力損害的主要原因[8]。其發(fā)生機制目前還未完全清晰，主要包括以下觀點：(1)氧化損傷學說，活性氧中間物隨年齡的積累會導致機體的病理變化，其可上調VEGF的表達。(2)炎性免疫學說，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層、視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium, RPE)細胞及脈絡膜可表達玻璃體結合蛋白和纖維蛋白，提示RPE下腔的RPE細胞碎屑可誘導視網(wǎng)膜、RPE或者脈絡膜表達炎性介質，從而促進炎癥反應。目前國內常用的抗VEGF藥物包括雷珠單抗和康柏西普?？蛋匚髌帐且环N重組的可溶性VEGF受體蛋白，具有很高的結合親和力,在玻璃體中具有較長的半衰期。張司等[9]研究發(fā)現(xiàn)，康柏西普可有效改善濕性ARMD患者視力，減少視網(wǎng)膜下積液和視網(wǎng)膜內積液，但同時也指出，康柏西普治療后不同患者的治療效果不一。另有研究指出[10]，中藥湯劑在治療濕性ARMD患者可取得較好的效果。本研究采用四物五子湯聯(lián)合康柏西普對濕性ARMD患者進行治療，結果顯示相比單純的西藥治療，患者的視力得到顯著提升，且降低血清中VEGF、TGF-β1和炎癥因子的含量，提示四物五子湯有效治療濕性ARMD，與其可能降低VEGF、TGF-β1和炎癥因子的含量有關。本研究結果為臨床治療提供了新的思路，且中藥治療安全方便，另外濕性ARMD患者中的VEGF、TGF-β1和炎癥因子等細胞因子異常表達與濕性ARMD發(fā)生發(fā)展密切相關，需提高關注。

本研究結果顯示經(jīng)治療3mo后RNL厚度均逐漸恢復正常，其他各項觀察指標也得到改善，玻璃體腔注射康柏西普治療能夠治療濕性ARMD，同時聯(lián)合四物五子湯治療會取得更好的療效，值得注意的是，與治療前相比，治療3mo后觀察組未消退新生血管數(shù)減少，具有統(tǒng)計學意義，提示四物五子湯能改善微循環(huán)，減少新生血管的產(chǎn)生。四物五子湯出自明代傅仁宇《審視瑤函》，能夠滋陰補腎、養(yǎng)血活血[11]。研究證實四物五子湯確實對眼科疾病有積極作用[12]，由本研究結果可知，其對濕性ARMD也有一定療效，與四物五子湯可能調節(jié)細胞因子有關。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療3mo后兩組濕性ARMD患者血清VEGF水平均顯著降低且觀察組更低。VEGF是目前發(fā)現(xiàn)的功能最強的血管形成因子，與特異的血管內皮細胞結合后，促進其分裂、增殖及移行，同時趨化血管內皮細胞，刺激新生血管的生成。VEGF與內皮細胞內的囊泡小體結合后，血管通透性增加，利于血液中大分子進入細胞外基質中，促進新生血管和基質細胞生長[13]。此外，治療3mo后血清中炎性因子如IL-6和IL-13含量明顯低于治療前，觀察組炎性因子水平更低。IL-6表達可隨著年齡增加而增多，進而刺激巨噬細胞產(chǎn)生血管生長因子，使CNV發(fā)生可能性增加[4,14]，且研究證實，ARMD進展的高危險性與IL-6的高水平相關[15]。IL-13可以促進血管增殖膜纖維化，ARMD患者眼中一旦形成瘢痕，視力障礙與視物變形等臨床表現(xiàn)均不可逆。另外，IL-13促纖維化作用可能與轉化生長因子-β(TGF-β)有關，本研究中兩組濕性ARMD患者TGF-β1水平經(jīng)過治療顯著降低。TGF-β1是一種活性比較強的血管內皮增殖抑制因子，其被激活后可以促進成纖維細胞增殖、刺激膠原纖維分泌、減少細胞外基質的降解、逐漸包裹新生血管，使損傷區(qū)纖維瘢痕化。TGF-β1可以直接下調VEGF及其受體的表達進而抑制血管內皮的增殖，最終減少新生血管的生成[16]，推測TGF-β1在VEGF分子轉錄時誘導mRNA的表達，間接造成VEGF分泌增加?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，四物五子湯含有極高的微量元素鋅，推測四物五子湯對于ARMD療效可能與鋅改善眼部微循環(huán)有關。另外其主要成分川穹，丹參均有改善血液循環(huán)的作用[17]。綜上，四物五子湯可以治療濕性ARMD與其可能降低TGF-β1，進而降低VEGF含量，限制IL-13功能有關，但是濕性ARMD患者中各細胞因子含量變化原因及關系仍需進一步探討。本研究受試者及數(shù)據(jù)資料均有限，仍需加大樣本量進行驗證，另外未作所測細胞因子之間的相關性分析及具體機制研究也是本文的局限性。但四物五子湯能夠提高濕性ARMD患者的治療效果也得到了明確的結果。

綜上所述，四物五子湯聯(lián)合玻璃體腔注射康柏西普治療能夠有效治療濕性ARMD，改善患者視力，與其可能降低細胞因子如VEGF、TGF-β1及炎性因子有關，同時四物五子湯可以改善眼部微循環(huán)。

3杜淑芳. 抗血管內皮生長因子聯(lián)合光動力治療伴有大視網(wǎng)膜色素上皮脫離的濕性老年性黃斑變性的一年療效觀察. 中國藥物與臨床 2020;20(16):2751-2752

4章瑋, 肖云, 高曉唯, 等. 血清TGF-β 1和IL-6與濕性年齡性黃斑變性相關研究. 中國實用眼科雜志 2014;32(4):428-431