王培

基本醫(yī)療保險制度在我國社會發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，有效保障了人民的基本醫(yī)療權(quán)益，為我國基本衛(wèi)生制度的建立和衛(wèi)生體系的建設(shè)奠定了基礎(chǔ)，并充分體現(xiàn)了社會主義制度的優(yōu)越性。但隨著經(jīng)濟的發(fā)展以及社會政策的調(diào)整，我國醫(yī)保制度發(fā)展過程中存在的問題亟待解決和完善，醫(yī)?；鸨O(jiān)管是醫(yī)保制度發(fā)展過程中的一大難點，也是醫(yī)保制度改革的關(guān)鍵。

醫(yī)保基金

醫(yī)?；鹗侵羔t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)國家相關(guān)政策法規(guī)向單位和個人按照一定比例籌集的醫(yī)療保險基金，其旨在保障員工的基本醫(yī)療權(quán)利。醫(yī)療保險基金與一般基本保險具有差異性，其在繳納過程中具有強制性，要求各單位、個人都需根據(jù)規(guī)章制度繳納醫(yī)療保險，且其繳納金額根據(jù)有關(guān)單位的要求按比例繳納。全面穩(wěn)妥推進醫(yī)療保障待遇清單制度落地工作，醫(yī)?；鸩⒉痪邆溆裕趪曳煞ㄒ?guī)的指導(dǎo)下進行合理使用，并要接受相關(guān)機構(gòu)的監(jiān)管。

醫(yī)?；鸸芾?/p>

醫(yī)?；鸬墓芾硎侵笇挝缓蛡€人所繳納的醫(yī)療保險進行相關(guān)管理，此管理過程需遵守收支平衡原則、?？顚Ｓ迷瓌t、基金分開管理原則、保障基本醫(yī)療需求原則等，嚴格規(guī)范基金的使用行為。基金管理是基本醫(yī)療保險制度有效實施的關(guān)鍵步驟和重要依托，是醫(yī)保制度運行的重要過程，在對基金進行管理時應(yīng)堅持收支平衡，保障醫(yī)保資金得到有效利用，能夠維持醫(yī)保體系順利運轉(zhuǎn)。在實際工作中落實集中大量采購相關(guān)品種醫(yī)保支付政策，探索開展醫(yī)?；鹋c企業(yè)直接結(jié)算，全面落實醫(yī)保基金結(jié)余留用政策，醫(yī)?；鹬会槍︶t(yī)保項目使用，應(yīng)明確醫(yī)?；鸬挠猛?，對項目進行合理劃分保障?？顚Ｓ茫_保醫(yī)?；鸬暮侠碚_使用。在醫(yī)?；痼w系中，保障基本醫(yī)療需求是其運行的基本原則，人們繳納醫(yī)療保險以降低其看病成本，醫(yī)療報銷是其醫(yī)療保險最直觀的表現(xiàn)，開展基金使用績效評價制度，規(guī)范績效考評程序標準，推動醫(yī)?；痤A(yù)算精細化管理。

醫(yī)保機構(gòu)的治理

目前，我國正在加快醫(yī)保制度的改革速度，從全方位來提升我國醫(yī)保制度在社會發(fā)展中所發(fā)揮的作用。在醫(yī)保改革的過程中，各參與醫(yī)保制度實施過程的社會主體責任劃分不明確，其工作目標不符合醫(yī)保制度的長期發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)存在人員配置與醫(yī)保制度改革不匹配的情況。在醫(yī)?；鸸芾磉^程中，應(yīng)貫徹落實我國的現(xiàn)代化治理理念，加強對各醫(yī)保機構(gòu)的治理，培訓(xùn)相關(guān)治理理念。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管的政策

對醫(yī)?；饘嵤┍O(jiān)管能夠有效保障基金的正確使用，規(guī)范醫(yī)?；鸸芾韱T的行為。目前，我國醫(yī)?；鸸芾硖幱诎l(fā)展階段，其相關(guān)法律體系并不完善，各政府部門為制定有效的政策對醫(yī)保機構(gòu)的醫(yī)保基金管理行為提供指導(dǎo)，并據(jù)此對其相關(guān)行為進行監(jiān)督。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制性的產(chǎn)生根源

醫(yī)?；鹦柙谖覈嚓P(guān)政策的指導(dǎo)下進行管理，受各部門監(jiān)管，且醫(yī)?；鹗菃挝缓蛡€人所繳納的醫(yī)療保險，其使用受公眾的廣泛關(guān)注。其在使用過程中，需遵守相關(guān)原則，且其資金利用效率能夠被所涉及的主體充分感受到，需考慮各方主體的利益。醫(yī)保基本與一般基金不同，具有較強的公益性質(zhì)，這也導(dǎo)致了其具備體制性，受各部門的約束。

醫(yī)保基金監(jiān)管的體制性表現(xiàn)

我國是社會主義國家，我國所實施的社會政策和社會制度都充分反映了社會主義制度的優(yōu)越性，醫(yī)?；鸸芾硪搀w現(xiàn)了為公眾服務(wù)的特性。醫(yī)?；鸬墓芾硎菫榱舜_?；踞t(yī)療保險制度的有效實施，為醫(yī)保制度的運轉(zhuǎn)提供資金來源，并通過合理使用資金以確保醫(yī)保制度中各參與主體的合法利益。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要風(fēng)險與危害

醫(yī)?；鹪诒O(jiān)管過程中會出現(xiàn)收支不平衡等問題，不利于維持醫(yī)保制度的有效運轉(zhuǎn)。此外，經(jīng)辦機構(gòu)在監(jiān)管醫(yī)保基金的過程中會由于自身內(nèi)審制度不健全的情況導(dǎo)致醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在一定風(fēng)險，相關(guān)部門在對醫(yī)保基金使用情況進行監(jiān)督時，會存在基金稽核不全面和監(jiān)督檢查不到位等問題，部分參保群眾會虛假繳費和虛假參保，以此違規(guī)獲取醫(yī)保費用，并違規(guī)拖欠定點醫(yī)療機構(gòu)的治療費用等，這些問題都會增加醫(yī)保基金監(jiān)管的風(fēng)險，不利于醫(yī)保基金監(jiān)管的運行和實施。

破窗效應(yīng)

破窗效應(yīng)主要指技術(shù)發(fā)現(xiàn)問題并采取相關(guān)措施進行補救。在我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管的過程中，其在不同階段具有不同的問題，若不及時采取針對性措施解決醫(yī)?；鸸芾碓诋斚掳l(fā)展過程中顯現(xiàn)出的問題，這些問題將會隨著時間的推移逐漸加深且變得更為復(fù)雜，這將會阻礙醫(yī)保制度的改革和發(fā)展。我國醫(yī)?；鸸芾碓诓煌瑫r期具有不同困境，不同省份的醫(yī)?；鸸芾韱栴}具有一定差異。

摩擦效應(yīng)

醫(yī)保基金管理涉及許多社會主體，需各主體之間相互協(xié)調(diào)保證資金的有效使用。但在實際的基金管理過程中，各主體業(yè)務(wù)內(nèi)容、發(fā)展目標具有一定差異，導(dǎo)致其協(xié)調(diào)過程具有一定難度，且會造成相關(guān)摩擦。

選擇效應(yīng)

政府部門和各社會主體在進行決策時具有一定的偏好，會導(dǎo)致其選擇并不具備最高效應(yīng)。醫(yī)?；鸬氖褂眯枰邮苷恼咧笇?dǎo)和各社會主體共同決策，但在決策過程中，各主體都具有自己的選擇偏向，這不利于做出有效決策。

懸空效應(yīng)

目前我國對于醫(yī)保基金管理的研究和完善正在不斷加強，但理論和政策并未得到充分實施，這導(dǎo)致基金管理工作難以更好的發(fā)展，不利于培育各機構(gòu)的醫(yī)?；鸸芾砟芰Α?/p>

醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制性特點與長效機制建設(shè)理念

醫(yī)保基金管理是促進醫(yī)保制度長期發(fā)展的重要保障，解決醫(yī)?；鸸芾韱栴}是構(gòu)建我國社會衛(wèi)生保障體系的關(guān)鍵步驟。醫(yī)保制度的改革能夠進一步鞏固我國已取得的脫貧攻堅成果，并為各地區(qū)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施奠定基礎(chǔ)，有效防范因病返貧致貧，并建立抵御因病致貧風(fēng)險長效機制。從醫(yī)療的角度縮小城鄉(xiāng)差距，醫(yī)?；鸸芾硎轻t(yī)保制度的核心，只有提升醫(yī)保基金的管理效用，才能為我國醫(yī)保制度改革提供有效的資金支持。

醫(yī)保基金監(jiān)管體制性特點——長效機制建設(shè)的體系

對醫(yī)?；疬M行監(jiān)管最主要的是建立社會監(jiān)管機制和加快智能監(jiān)管監(jiān)控機制的構(gòu)建。加強社會機構(gòu)的監(jiān)督能力是提高醫(yī)?；鸸芾硇实淖罨A(chǔ)措施，醫(yī)保基金的管理涉及多個主體，可根據(jù)醫(yī)保基金管理的特點和各主體的需求，由政府主導(dǎo)構(gòu)建社會監(jiān)管機制，通過外部監(jiān)管的方式規(guī)范醫(yī)保基金的管理行為。在強化外部監(jiān)管的同時也應(yīng)加強經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)控管理，可利用信息技術(shù)建立智能監(jiān)管監(jiān)控機制，對基金進行動態(tài)管理。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制在長效機制建設(shè)中的作用

醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制是建立長效機制的基礎(chǔ)，只有通過加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管才能為我國醫(yī)保制度的發(fā)展奠定基礎(chǔ)，并促進醫(yī)保制度的改革和推進醫(yī)保制度的長期發(fā)展。構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制能夠規(guī)范醫(yī)保基金經(jīng)辦機構(gòu)的管理行為，提升我國醫(yī)?；鸬馁Y金使用效率，并提升醫(yī)保管理水平和增強醫(yī)保風(fēng)險防控能力，提升醫(yī)?；鸬氖罩胶饽芰Γ袑嵕S護醫(yī)?；鸢踩⒏咝?、合理使用，并保障人們的基本醫(yī)療權(quán)益，滿足醫(yī)療體系建設(shè)的基本需求，全面構(gòu)建我國醫(yī)療衛(wèi)生保障制度，增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制性特點的必要性

近年來，我國基本醫(yī)療保障制度取得了顯著成效，我國基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施得到了進一步完善，城鄉(xiāng)醫(yī)保范圍進一步擴大，并將部分重大疾病和常見疾病納入保險范圍，進一步降低了人們的看病成本，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出了重大貢獻。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系能夠進一步提升醫(yī)保資金的使用效率，有利于在有限的資金基礎(chǔ)上進一步擴大我國的醫(yī)療保險范圍。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要政治任務(wù)。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制性特點的可行性

從參與主體來看，目前國內(nèi)醫(yī)療水平逐漸提升，各機構(gòu)醫(yī)療管理能力及理念得到了顯著提升，這有利于對醫(yī)保基金進行科學(xué)監(jiān)管。同時，我國具有一定的信息技術(shù)基礎(chǔ)，能夠支持醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)建立智能監(jiān)管管理機制，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，明確監(jiān)測指標，對定點醫(yī)療機構(gòu)實時監(jiān)管；借助第三方機構(gòu)力量，提升監(jiān)管效能；對基金的使用情況進行動態(tài)監(jiān)控，降低了資金監(jiān)管的難度，使資金監(jiān)管可視化。

隨著我國醫(yī)保制度改革的推進，醫(yī)保制度實施中的各部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)保制度的改革方向進行完善和調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)保制度的變化。我國醫(yī)?；鸸芾碓诎l(fā)展過程中受其體制性特點的制約，衍生了部分體制性問題，阻礙了醫(yī)?；鸸芾淼陌l(fā)展和轉(zhuǎn)變，但在我國目前的發(fā)展環(huán)境中，各醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)可利用相關(guān)資源提高管理效率。

（濟源職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院）

參考文獻：

[1]黃華波.淺議醫(yī)?；鸨O(jiān)管的體制性特點、機制性問題與長效機制建設(shè)[J].中國醫(yī)療保險，2020（04）：20-24.

[2]譚中和.著力構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制——基于“兩試點一示范”的思考[J].中國醫(yī)療保險，2021（04）：43-46.

[3]楊光.加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制的研究[J].成都行政學(xué)院學(xué)報，2020（05）：60-63.