張清

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院

謝宇

中國(guó)藥學(xué)會(huì)科技開(kāi)發(fā)中心

盛蘭蘭

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院

張新宇

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院

龍夢(mèng)霓

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院

楊勁＊

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院

一、引言

世界各地的藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)都肩負(fù)著保護(hù)和促進(jìn)公眾健康的重要使命，通過(guò)與利益相關(guān)者（包括患者、藥品供應(yīng)鏈相關(guān)人員、研發(fā)人員等）的互動(dòng)，對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域產(chǎn)生了廣泛而實(shí)質(zhì)的影響。藥品監(jiān)管者作出的每個(gè)監(jiān)管決策都可能影響藥品的安全性和可及性，因此需要一個(gè)評(píng)價(jià)體系通過(guò)對(duì)各種信息的綜合考量來(lái)評(píng)價(jià)監(jiān)管決策的實(shí)際效果并督促其改進(jìn)，形成監(jiān)管決策的閉環(huán)。閉環(huán)，又可稱為反饋控制系統(tǒng)，在監(jiān)管過(guò)程中有規(guī)劃、有布置、有落實(shí)、有檢查、有反饋、有改進(jìn)，才能做到政策有頭有尾，確保監(jiān)管績(jī)效。十三屆全國(guó)人大三次會(huì)議工作報(bào)告中指出，我國(guó)已經(jīng)在部分執(zhí)法檢查中引入第三方評(píng)估，并且開(kāi)展了部分立法后評(píng)估，“形成立法決策、制度設(shè)計(jì)、法律實(shí)施與效果反饋的閉環(huán)，提高立法和監(jiān)督工作質(zhì)量”[1]?？梢?jiàn)，要提升藥品監(jiān)管決策的質(zhì)量，科學(xué)、客觀、權(quán)威的評(píng)估體系是重要的也是必要的。

黨的十八大以來(lái)，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視科學(xué)決策、民主決策，政策評(píng)估的意義凸顯。2015年1月，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)中國(guó)特色新型智庫(kù)建設(shè)的意見(jiàn)》明確提出“建立健全政策評(píng)估制度”。中央高度重視對(duì)推出的各項(xiàng)改革方案進(jìn)行實(shí)效評(píng)估、對(duì)已出臺(tái)改革方案進(jìn)行評(píng)估問(wèn)效。除了中央層面的舉措外，一些部門(mén)和地方也開(kāi)展了政策評(píng)估工作，有的還出臺(tái)了針對(duì)特定領(lǐng)域（或類型）政策評(píng)估的指導(dǎo)性文件。整體來(lái)看，部門(mén)自評(píng)是目前我國(guó)政策實(shí)踐中應(yīng)用最廣泛的一種模式，有效的自評(píng)價(jià)為決策的制定管理提供了必不可少的支持[2]。但政策的制定者與執(zhí)行者往往不是最好的評(píng)判者，第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)以其非營(yíng)利性、非強(qiáng)制性、獨(dú)立性、專業(yè)性等特點(diǎn)，有著內(nèi)部自評(píng)所沒(méi)有的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，因此在藥品監(jiān)管政策評(píng)估實(shí)踐中，可以采用第三方評(píng)估的方式作為補(bǔ)充，強(qiáng)調(diào)評(píng)估的獨(dú)立性和專業(yè)性。近年來(lái)，各國(guó)政府和組織愈發(fā)重視“獨(dú)立專業(yè)第三方評(píng)估”的作用[3]，國(guó)際上有很多組織和機(jī)構(gòu)進(jìn)行了藥品監(jiān)管第三方評(píng)估體系的研究并取得了一定的成果。

二、監(jiān)管措施的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)及其評(píng)估體系

（一）監(jiān)管科學(xué)研究所提出監(jiān)管決策的原則和評(píng)估工具

藥品監(jiān)管的內(nèi)容、程序、方法等的制定和決策，依賴于所獲取的科學(xué)信息的正確性和可靠性。監(jiān)管科學(xué)研究所（Institute for Regulatory Science，RSI）是1985年成立于美國(guó)的一個(gè)非營(yíng)利性組織，該研究所最早對(duì)一個(gè)科學(xué)信息是否屬于監(jiān)管科學(xué)范疇進(jìn)行了探索，思考了如何建立監(jiān)管評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，評(píng)估監(jiān)管科學(xué)性的問(wèn)題。RSI 開(kāi)展監(jiān)管科學(xué)研究活動(dòng)的核心貢獻(xiàn)是提出了“最適用且優(yōu)化的監(jiān)管科學(xué)”（Best Available Regulatory Science，BARS）概念，并在此基礎(chǔ)上衍生出三個(gè)評(píng)估監(jiān)管科學(xué)的指標(biāo)工具（Metrics for Evaluation of Regulatory Scientific Claims，MERSC）[4]。如圖1所示，BARS 包含了開(kāi)放性、質(zhì)疑性、科學(xué)性、倫理和可重現(xiàn)性五大原則，而MERSC 則可用于評(píng)估依據(jù)上述原則所建立的監(jiān)管評(píng)價(jià)指標(biāo)體系支撐信息和證據(jù)的合理性。BARS/MERSC 共同構(gòu)成了監(jiān)管科學(xué)的原則和評(píng)估工具。

圖1 BARS/MERSC 系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

評(píng)估科學(xué)監(jiān)管的BARS / MERSC體系發(fā)展歷經(jīng)數(shù)十年，首先是認(rèn)識(shí)到監(jiān)管科學(xué)的可靠性依賴于獨(dú)立的同行評(píng)審，并且隨著科學(xué)的發(fā)展，對(duì)于評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的研究也在不斷發(fā)展[5]?；谶@一基本邏輯，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、監(jiān)管科學(xué)創(chuàng)新中心（Centre for Innovation in Regulatory Science，CIRS）及美國(guó)政府問(wèn)責(zé)辦公室（Government Accountability Office，GAO）等組織和機(jī)構(gòu)均開(kāi)發(fā)了或全面或?qū)ｍ?xiàng)的評(píng)估體系，定期評(píng)估藥品監(jiān)管能力，確定薄弱環(huán)節(jié)并及時(shí)反饋，形成有效的監(jiān)管閉環(huán)。

（二）WHO 提出全面的國(guó)家藥品監(jiān)管體系評(píng)估系統(tǒng)

有質(zhì)量保障且安全有效的藥品、疫苗和醫(yī)療器械是衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)作的基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)全球化以及醫(yī)療產(chǎn)品研發(fā)制造技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)性和復(fù)雜性的提高，給許多國(guó)家特別是發(fā)展中國(guó)家的監(jiān)管機(jī)構(gòu)和制藥企業(yè)帶來(lái)了更多挑戰(zhàn)。WHO 根據(jù)WHA67.20 號(hào)決議，提出要加強(qiáng)醫(yī)療產(chǎn)品的監(jiān)管體系，需要一個(gè)全球適用的監(jiān)管系統(tǒng)評(píng)估測(cè)試工具，以有效、高效、可預(yù)測(cè)和透明的方式幫助各國(guó)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，達(dá)到其“使全世界人民獲得盡可能高水平的健康”的宗旨[6]。

基于這一目的，結(jié)合發(fā)達(dá)國(guó)家的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，WHO 建立了一個(gè)適用于全球的國(guó)家監(jiān)管體系評(píng)估測(cè)試工具——全球基準(zhǔn)評(píng)估工具（Global Benchmarking Tool，GBT），以促進(jìn)世界各國(guó)人民獲得有質(zhì)量保證的醫(yī)療產(chǎn)品。GBT 旨在通過(guò)一系列指標(biāo)來(lái)評(píng)估國(guó)家監(jiān)管機(jī)構(gòu)的總體監(jiān)管框架和藥品全生命周期中各階段的各項(xiàng)職能。GBT 評(píng)估工具分為國(guó)家監(jiān)管制度和監(jiān)管職能、板塊、指標(biāo)和說(shuō)明四個(gè)層次，具體結(jié)構(gòu)如圖2所示。同時(shí)，這一工具納入了改編自ISO 9004 的“成熟度”（maturity level，ML）概念，將被評(píng)估的監(jiān)管機(jī)構(gòu)分為四級(jí)成熟度：ML1 指僅存在監(jiān)管體系的某些要素；ML2 指不斷發(fā)展的國(guó)家監(jiān)管體系，部分形成了重要的監(jiān)管功能；ML3 指穩(wěn)定、運(yùn)轉(zhuǎn)良好、完整的監(jiān)管體系；ML4 指監(jiān)管體系運(yùn)作水平不斷提高，監(jiān)管績(jī)效不斷提高[7]。這套工具可以用于監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我審查，也可由WHO 組織和培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)豐富的國(guó)際評(píng)估人員進(jìn)行正式評(píng)估，了解藥品監(jiān)管部門(mén)已經(jīng)達(dá)到的能力和成熟度，發(fā)現(xiàn)其能力弱點(diǎn)，制定機(jī)構(gòu)發(fā)展計(jì)劃，以改進(jìn)和增強(qiáng)成員國(guó)的監(jiān)管能力。

圖2 世界衛(wèi)生組織全球基準(zhǔn)評(píng)估工具（GBT）結(jié)構(gòu)

WHO 的評(píng)估體系借鑒了發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，主要目的在于協(xié)調(diào)各國(guó)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，保證藥品的可及性，以應(yīng)對(duì)突發(fā)衛(wèi)生事件、促進(jìn)人類健康；其次，通過(guò)系統(tǒng)的評(píng)估和指導(dǎo)，幫助發(fā)展中國(guó)家在全球化的背景下建立更科學(xué)有效的監(jiān)管體系。WHO 的評(píng)估體系著眼于全球，提供了國(guó)家藥品監(jiān)管體系應(yīng)達(dá)到的最低標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)指導(dǎo)，是一種較為全面的第三方評(píng)估工具，而對(duì)于監(jiān)管決策過(guò)程中出現(xiàn)的具體問(wèn)題，還需要進(jìn)一步細(xì)化的評(píng)估工具。

（三）監(jiān)管科學(xué)創(chuàng)新中心提出監(jiān)管機(jī)構(gòu)效率優(yōu)化（OpERA）項(xiàng)目

監(jiān)管科學(xué)創(chuàng)新中心（CIRS）是一家中立的、獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的非盈利型英國(guó)機(jī)構(gòu)，是科睿唯安[Clarivate Analytics（UK）Limited]的子公司。作為一家中立第三方機(jī)構(gòu)，CIRS 為各利益相關(guān)方提供了一個(gè)溝通對(duì)話的平臺(tái)，通過(guò)監(jiān)管科學(xué)的創(chuàng)新應(yīng)用來(lái)討論和制定監(jiān)管政策，并通過(guò)這些活動(dòng)提高醫(yī)療產(chǎn)品的可及性，成為了監(jiān)管績(jī)效分析和政策改革的中心。

CIRS 已連續(xù)20 余年收集監(jiān)管評(píng)估數(shù)據(jù)，尤其是歐美國(guó)家的數(shù)據(jù)，基于其在這些國(guó)家的數(shù)據(jù)搜集以及早期基準(zhǔn)研究的成功，CIRS 于2013年啟動(dòng)了一項(xiàng)獨(dú)特的指標(biāo)收集計(jì)劃，稱為“監(jiān)管機(jī)構(gòu)效率優(yōu)化項(xiàng)目”（Optimising Efficiencies in Regulatory Agencies Programme，OpERA），其目的是鼓勵(lì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)采用系統(tǒng)的方法對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品的審評(píng)審批過(guò)程進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和持續(xù)改進(jìn)，保證審評(píng)程序具體、透明，使得申請(qǐng)人可以理解且能應(yīng)對(duì)審評(píng)程序中的挑戰(zhàn)或問(wèn)題，同時(shí)在面臨全球申報(bào)時(shí)，這一程序可以被其他國(guó)家和地區(qū)的監(jiān)管者信任，實(shí)現(xiàn)全球協(xié)調(diào)合作。該項(xiàng)目結(jié)合了定性信息（圖3）和定量信息（表1），以詳細(xì)評(píng)估處于任何成熟階段的監(jiān)管機(jī)構(gòu)的活動(dòng)[8]。

表1 藥品申請(qǐng)到審批的績(jī)效指標(biāo)

圖3 藥品申請(qǐng)到審批的流程圖

OpERA項(xiàng)目主要包括兩個(gè)部分：第一個(gè)部分是通過(guò)編寫(xiě)國(guó)家報(bào)告，反映每個(gè)參與機(jī)構(gòu)的監(jiān)管審評(píng)過(guò)程。該報(bào)告概述了被評(píng)估機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、審評(píng)模式、審評(píng)過(guò)程中的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)、良好審評(píng)質(zhì)量管理規(guī)范等。如果監(jiān)管機(jī)構(gòu)愿意分享他們的報(bào)告，就可以與類似的國(guó)家監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫向比較，提出差異分析和改進(jìn)建議。第二部分通過(guò)收集、解釋和分析具體指標(biāo)來(lái)評(píng)估監(jiān)管績(jī)效，各機(jī)構(gòu)向CIRS 提供其醫(yī)療產(chǎn)品審評(píng)的具體結(jié)構(gòu)和關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)等信息，產(chǎn)生的指標(biāo)報(bào)告可以幫助各機(jī)構(gòu)確定在哪些方面花費(fèi)了較長(zhǎng)時(shí)間，以及有哪些機(jī)會(huì)可以優(yōu)化其審評(píng)程序。這兩個(gè)部分相輔相成，一個(gè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)為了能夠確定其程序的有效性，必須首先分解其審評(píng)流程并確定績(jī)效指標(biāo)。例如，國(guó)家報(bào)告可能會(huì)發(fā)現(xiàn)申報(bào)資料提交和形式審查中存在的問(wèn)題，如排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)以及跟蹤系統(tǒng)不完善等，由此可以進(jìn)一步評(píng)估相關(guān)績(jī)效指標(biāo)如申請(qǐng)人答復(fù)時(shí)間、相關(guān)指南及其解釋文件的質(zhì)量等，通過(guò)這些指標(biāo)反映審評(píng)過(guò)程質(zhì)量，并通過(guò)差異分析提供改進(jìn)建議[9]。

自2013年OpERA項(xiàng)目成立以來(lái)，已有加勒比海地區(qū)、波斯灣地區(qū)、澳大利亞、加拿大等30 多個(gè)地區(qū)和國(guó)家參與該項(xiàng)目；此外，中國(guó)、泰國(guó)、印度以及一些非洲國(guó)家正處于討論參與的階段。該項(xiàng)目幫助參與機(jī)構(gòu)定義了藥品審評(píng)階段的績(jī)效目標(biāo)并優(yōu)化了審評(píng)流程。例如，CIRS 與沙特阿拉伯食品藥品管理局合作，確定了其審評(píng)流程和實(shí)踐的特點(diǎn)，并與加拿大、新加坡和澳大利亞的監(jiān)管體系進(jìn)行了比較。這項(xiàng)研究不僅確定了沙特阿拉伯食品藥品管理局的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，而且還強(qiáng)調(diào)了其需要改進(jìn)的方面，包括公開(kāi)審評(píng)簡(jiǎn)報(bào)、以透明的方式傳達(dá)監(jiān)管機(jī)構(gòu)決策的依據(jù)等。此后，沙特阿拉伯食品藥品管理局根據(jù)這項(xiàng)研究的建議，在審評(píng)過(guò)程中實(shí)施了風(fēng)險(xiǎn)分層模型[10]。此外，CIRS 舉辦的年度OpERA 論壇為新興國(guó)家的監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供了重要的交流機(jī)會(huì)，與會(huì)者討論交流提高組織效率的新方法，以及有助于建立最佳監(jiān)管評(píng)估實(shí)踐的工具和流程。

通過(guò)多年的數(shù)據(jù)收集和實(shí)踐，CIRS建立了一套支持第三方評(píng)估體系的工具，除上文所述的OpERA項(xiàng)目工具外，還有評(píng)估審評(píng)決策結(jié)果質(zhì)量的良好審評(píng)質(zhì)量管理規(guī)范嵌入工具、評(píng)估藥品審評(píng)決策過(guò)程質(zhì)量的決策質(zhì)量導(dǎo)向工具等。這一系列評(píng)估工具通過(guò)收集和分析監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品的監(jiān)管數(shù)據(jù)，使監(jiān)管機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)自身目標(biāo)和同行機(jī)構(gòu)的業(yè)績(jī)相比較，持續(xù)提升監(jiān)管效率，提高監(jiān)管科學(xué)性和透明度。這些工具可以為建立我國(guó)的第三方評(píng)估體系提供借鑒和參考。

（四）美國(guó)政府問(wèn)責(zé)辦公室對(duì)美國(guó)FDA 具體監(jiān)管措施的評(píng)估

美國(guó)政府問(wèn)責(zé)辦公室（GAO）隸屬于美國(guó)國(guó)會(huì)，是為國(guó)會(huì)提供審計(jì)、評(píng)估和調(diào)查服務(wù)的獨(dú)立機(jī)構(gòu)。它是美國(guó)聯(lián)邦政府的最高審計(jì)機(jī)構(gòu)。GAO 對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生方面評(píng)估的主要目的是“探尋能夠?qū)γ绹?guó)人民的公共財(cái)政安全以及健康狀況構(gòu)成威脅的難題，以便為國(guó)會(huì)和聯(lián)邦政府提供適時(shí)的、高質(zhì)量的服務(wù)”[11]。

為了解GAO 對(duì)FDA 的主要評(píng)估內(nèi)容，本文分類整理了2006～2020年GAO 對(duì)FDA 醫(yī)療產(chǎn)品監(jiān)管問(wèn)題的部分評(píng)估報(bào)告，如圖4 可見(jiàn)GAO 的評(píng)估幾乎涵蓋了藥品的全生命周期，主要關(guān)注點(diǎn)集中在藥物上市后安全、應(yīng)對(duì)全球化（對(duì)國(guó)外機(jī)構(gòu)的審查）、防止藥物濫用、藥品短缺等幾個(gè)方面。下文將以藥品生命周期為線索，選取2 個(gè)典型的評(píng)估報(bào)告，介紹GAO 對(duì)于FDA 監(jiān)管能力的評(píng)估模式。

圖4 2006～2020年GAO 對(duì)FDA 監(jiān)管政策的評(píng)估（全生命周期視角）[12]

1.藥品上市前：評(píng)估FDA 是否在PDUFA 規(guī)定的目標(biāo)時(shí)限內(nèi)完成審評(píng)審批

藥物能否在目標(biāo)時(shí)限內(nèi)完成審評(píng)審批，通?？梢栽u(píng)價(jià)藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)的審評(píng)效率。處方藥付費(fèi)者使用法案（PDUFA）規(guī)定FDA 應(yīng)在指定期限內(nèi)完成90%的審評(píng)任務(wù)，具體期限視藥物而定。為了檢查FDA 是否達(dá)到此目標(biāo)并分析FDA在審評(píng)時(shí)間方面的差異，以及新藥申請(qǐng)（NDA）的關(guān)鍵特點(diǎn)在多大程度上導(dǎo)致了這些差異，GAO 審查了在2014～2018財(cái)年向FDA 各部門(mén)提交的637種NDA，并撰寫(xiě)了評(píng)估報(bào)告。

數(shù) 據(jù) 表 明，F(xiàn)DA 完 成NDA 初 步審查所需時(shí)間受到以下因素的影響：①PDUFA 里承諾的審評(píng)目標(biāo)時(shí)間框架；②NDA 適用的快速審評(píng)通道的數(shù)量；③執(zhí)行評(píng)審的部門(mén)。GAO 還發(fā)現(xiàn)審評(píng)的目標(biāo)時(shí)間框架在很大程度上是造成初審時(shí)間差異的原因，具體來(lái)說(shuō)，根據(jù)FDA的PDUFA 目標(biāo)，具有某些關(guān)鍵特點(diǎn)的NDA 審評(píng)目標(biāo)時(shí)限較短，包括：①該NDA 是否適用優(yōu)先審評(píng)或其他快速通道；②NDA 是否涉及新的分子實(shí)體（之前沒(méi)有在美國(guó)上市或批準(zhǔn)的活性成份）；③在NDA 審查期間，申請(qǐng)人是否提交了重大修改（額外的或新的信息，如重大的新臨床研究）。除去這些關(guān)鍵特點(diǎn)外，大多數(shù)部門(mén)的平均評(píng)審時(shí)間彼此相似(差異范圍在2 周內(nèi))。GAO 通過(guò)審查得出結(jié)論：FDA 達(dá)到了PDUFA中承諾的審評(píng)時(shí)限目標(biāo)，其17 個(gè)審評(píng)部門(mén)在完成NDA 初步審查所需的平均天數(shù)上的確存在差異，這些差異很大程度上反映了各部門(mén)所審查NDA 的關(guān)鍵特征。一些部門(mén)，如腫瘤治療產(chǎn)品審評(píng)部門(mén)，其監(jiān)管的產(chǎn)品通常用于防治嚴(yán)重或危及生命的疾病，因此，這些產(chǎn)品更有可能符合優(yōu)先審評(píng)或其他快速通道的要求[13]。

GAO 作為第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，通過(guò)審查FDA批準(zhǔn)申請(qǐng)的時(shí)間，以及分析造成時(shí)間差異的原因，起到了監(jiān)督FDA 是否履行好其藥品審評(píng)職責(zé)的作用，同時(shí)評(píng)估報(bào)告還可以為FDA 接下來(lái)的工作計(jì)劃提供借鑒和參考。

2.藥品上市后：FDA 加速審評(píng)審批程序中上市后數(shù)據(jù)的監(jiān)管

FDA 審批藥物有時(shí)會(huì)使用如“快速通道”或“突破性療法”等加速程序，以便更快地將藥物推向市場(chǎng)，用于治療嚴(yán)重或危及生命的疾病。這些程序有時(shí)會(huì)依據(jù)較少或規(guī)模較小的臨床試驗(yàn)批準(zhǔn)藥物，F(xiàn)DA 有責(zé)任對(duì)批準(zhǔn)上市后的藥物進(jìn)行持續(xù)的安全監(jiān)測(cè)。GAO 分析了FDA 從2006年10月1日～2014年12月31日收到的快速通道或突破性療法認(rèn)定申請(qǐng)的數(shù)據(jù)，以及通過(guò)加速程序批準(zhǔn)的藥物申請(qǐng)，審查了FDA 對(duì)潛在安全問(wèn)題的應(yīng)對(duì)方法和上市后研究的內(nèi)部評(píng)估報(bào)告和相關(guān)指南，并采訪了FDA 官員。GAO 的評(píng)估內(nèi)容主要包括：①快速通道或突破性療法認(rèn)定的申請(qǐng)數(shù)量和類型；②FDA 使用加速程序批準(zhǔn)的藥物申請(qǐng)數(shù)量和類型；③FDA 基于潛在安全問(wèn)題和上市后研究的數(shù)據(jù)履行其報(bào)告和監(jiān)督責(zé)任的情況。GAO 的評(píng)估結(jié)果顯示，F(xiàn)DA 缺乏可靠、易獲取的數(shù)據(jù)來(lái)支持其對(duì)藥品上市后安全的報(bào)告和系統(tǒng)性監(jiān)督職責(zé)。根據(jù)FDA藥品審評(píng)與研究中心（CDER）的評(píng)估，CDER 數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)在完整性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性方面存在問(wèn)題，同時(shí)數(shù)據(jù)的記錄或存儲(chǔ)方式也降低了數(shù)據(jù)的可獲取性。這些問(wèn)題使得FDA 無(wú)法及時(shí)發(fā)布一些必要的上市后安全報(bào)告，并限制了其履行系統(tǒng)性監(jiān)督職責(zé)的能力。

基于上述評(píng)估，GAO 建議FDA 制定包含具體目標(biāo)和時(shí)間框架的全面計(jì)劃，改進(jìn)在上市后安全數(shù)據(jù)方面的問(wèn)題，以確保監(jiān)管人員能夠更方便地應(yīng)用這些數(shù)據(jù)，進(jìn)行上市后監(jiān)管[14]。

GAO 的第三方評(píng)估體現(xiàn)了PDCA循環(huán)的管理方法，即通過(guò)Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和 Act(處理)四個(gè)環(huán)節(jié)，遵循以問(wèn)題為導(dǎo)向的原則，對(duì)通過(guò)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)或輿情事件被動(dòng)發(fā)現(xiàn)的監(jiān)管問(wèn)題開(kāi)啟評(píng)估。評(píng)估設(shè)計(jì)一般包括五個(gè)步驟：①明確評(píng)估的總體目標(biāo)和方法；②提出相關(guān)和有用的評(píng)估問(wèn)題；③為每個(gè)評(píng)估問(wèn)題選擇適當(dāng)?shù)脑u(píng)估方法或工具；④確定數(shù)據(jù)來(lái)源和收集程序，獲得相關(guān)、可信的信息；⑤制定分析數(shù)據(jù)的計(jì)劃，從評(píng)估問(wèn)題中得出有效的結(jié)論[15]。通過(guò)GAO 對(duì)FDA 的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題根源并對(duì)FDA提出相應(yīng)的政策建議，得到FDA 的改進(jìn)響應(yīng)，保障FDA 對(duì)藥品的監(jiān)管科學(xué)、合理，達(dá)到閉環(huán)迭代的目的。

三、對(duì)我國(guó)的借鑒與啟示

WHO、CIRS、GAO 等機(jī)構(gòu)組織的第三方評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)、工具不同，并各有側(cè)重，具體如表2所示。RSI 的BARS 原則以及MERSC 工具也可作為我國(guó)建立第三方評(píng)估體系的基本準(zhǔn)則。WHO 的評(píng)估廣泛而全面，涵蓋藥品的全生命周期，可作為藥品監(jiān)管體系的整體評(píng)估工具。CIRS 與GAO 都是針對(duì)具體措施的第三方評(píng)估，與CIRS 相比GAO 的評(píng)估更加細(xì)化，針對(duì)具體問(wèn)題的評(píng)估更能為我國(guó)的評(píng)估模式提供參考，而CIRS 的評(píng)估工具也具有一定的借鑒意義。

表2 WHO、CIRS、GAO 第三方評(píng)估對(duì)比

藥品監(jiān)管與公眾健康密切相關(guān)，因此藥品監(jiān)管部門(mén)決策的科學(xué)合理就顯得尤為重要。通過(guò)借鑒WHO、CIRS、GAO 等機(jī)構(gòu)的評(píng)估方法，平衡好全面和專項(xiàng)、主觀和客觀、內(nèi)部和外部三個(gè)維度，綜合各種方法和視角建立一個(gè)獨(dú)立的第三方評(píng)估機(jī)制，對(duì)藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)的績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)對(duì)每一個(gè)重要的監(jiān)管決策進(jìn)行閉環(huán)管理的目的。

全面的第三方評(píng)估體系可以對(duì)藥品全生命周期的監(jiān)管措施進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，便于對(duì)監(jiān)管體系的宏觀掌控，也有助于建立監(jiān)管機(jī)構(gòu)的最低績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)。全面評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)可參照WHO 的國(guó)家藥品監(jiān)管體系評(píng)估工具，從藥品研發(fā)到上市后，對(duì)國(guó)家的監(jiān)管制度和監(jiān)管職能的具體環(huán)節(jié)進(jìn)行大致的評(píng)估；而對(duì)具體監(jiān)管措施的評(píng)估分析可參照GAO 的工作方式，以一個(gè)或幾個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題為導(dǎo)向，進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)估，并通過(guò)及時(shí)反饋評(píng)估的結(jié)果，為監(jiān)管機(jī)構(gòu)提升效能提供支持。

在進(jìn)行政策績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，評(píng)估指標(biāo)的設(shè)立需注意客觀與主觀相結(jié)合?？陀^的定量指標(biāo)如各部門(mén)人員數(shù)、審評(píng)時(shí)間等可以量化監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管策略及能力，這些量化的指標(biāo)可以進(jìn)行橫向縱向的對(duì)比，便于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題。但是監(jiān)管能力的判定僅依靠客觀的數(shù)據(jù)是不夠的，往往需要主觀的定性指標(biāo)與其相結(jié)合，例如GAO 的評(píng)估模式中，對(duì)于FDA 法規(guī)、指南是否含有特定規(guī)定的審查，以及對(duì)相關(guān)官員的采訪匯總都是定性的指標(biāo)。定性指標(biāo)填補(bǔ)了無(wú)法定量評(píng)估的內(nèi)容的不足，兩者結(jié)合的體系更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。

四、小結(jié)

藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)的決策在醫(yī)療創(chuàng)新的環(huán)境中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，為了保證藥品監(jiān)管決策的閉環(huán)，獨(dú)立的同行評(píng)估程序成為一個(gè)越來(lái)越被認(rèn)可的重要監(jiān)管科學(xué)工具。本文系統(tǒng)介紹了WHO、CIRS、GAO 的第三方評(píng)估工具和體系，并比較了其側(cè)重和不同點(diǎn)。我國(guó)可以借鑒與參考這些組織機(jī)構(gòu)的做法，建立一套全面和專項(xiàng)、內(nèi)部和外部、主觀和客觀評(píng)估相結(jié)合的評(píng)估體系，對(duì)藥品全生命周期監(jiān)管中出現(xiàn)的各種問(wèn)題進(jìn)行藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)估，形成監(jiān)管實(shí)施效果的正反饋，從而實(shí)現(xiàn)藥品監(jiān)管的“閉環(huán)”。

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