周冬娜 趙會民 廖意芬 喬何鈺 王玲 陳穎

急危重癥患者發(fā)病急驟且病情惡化快，搶救成功率、治愈率與短時間內(nèi)是否得到有效救治密切相關(guān)[1][2]。廣西總體地貌為山地丘陵性盆地，地面交通相對復(fù)雜，一定程度上限制了危重癥患者的院間轉(zhuǎn)運。直升機救護具有不受地理空間限制、快速、高效等救援優(yōu)點，能夠顯著提高患者的搶救成功率、治愈率，降低致殘率和病死率，已成為歐美等發(fā)達國家地面急救系統(tǒng)重要的組成部分[3-5]。我國直升機救護也逐漸用于醫(yī)院間重癥患者的轉(zhuǎn)診運送[6]。2017年9月廣西壯族自治區(qū)航空醫(yī)學(xué)救援基地與上海金匯通用航空公司合作開展航空醫(yī)學(xué)救援工作，使用意大利阿古斯特·維斯特蘭公司研發(fā)的AW119醫(yī)療急救專用直升機進行院間轉(zhuǎn)運，機上醫(yī)療急救設(shè)備通過適航許可，配備有呼吸機、除顫監(jiān)護儀、微量泵、吸引器、氧氣瓶、脊柱板等，可承載2名醫(yī)護人員及1名患者，巡航速度平均180千米/小時。

國內(nèi)民用航空醫(yī)學(xué)救護服務(wù)起步較晚，雖然近年來各地相繼成立航空醫(yī)學(xué)救援隊，但實踐經(jīng)驗普遍較少，護理方面的救護經(jīng)驗更少[7][8]。本研究通過回顧分析2017年9月至2021年9月廣西壯族自治區(qū)航空醫(yī)學(xué)救援基地46例直升機院間轉(zhuǎn)運任務(wù)資料，確定飛行護士的工作重點，為提升直升機轉(zhuǎn)運急救護理質(zhì)量、飛行護士的實踐培訓(xùn)與理論教學(xué)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

選取廣西壯族自治區(qū)航空醫(yī)學(xué)救援基地2017年9月至2021年9月直升機院間轉(zhuǎn)運患者共46例。成功救治45例，1例膿毒性休克并發(fā)心搏驟停搶救無效死亡。男性患者35例，女性患者11例，年齡16～78（48.30±16.32）歲，中位數(shù)48歲。平均轉(zhuǎn)運時間54.23±21.17分鐘，平均轉(zhuǎn)運距離150.50±72.82千米。

1.2 方法

回顧46例患者的出診任務(wù)記錄，匯總?cè)蝿?wù)受理及實施，分析疾病譜構(gòu)成、病情危重程度、轉(zhuǎn)運前護理評估與物資準備、機上護理干預(yù)等情況。以Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，救援物資完好率對比采用Fisher確切概率法，計量資料以均數(shù)±標準差表示，偏態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)表示，分析采用描述性方法。

2 結(jié)果

2.1 疾病譜

46例直升機院間轉(zhuǎn)運患者中，腦卒中16例（其中腦出血30.43%，腦梗死4.35%），創(chuàng)傷8例（17.39%），重癥肺炎6例（13.04%），心臟及大血管疾病6例（13.04%），腹部急癥6例（13.04%），其他4例（8.70%），見表1。

表1 直升機院間轉(zhuǎn)運46例的疾病譜構(gòu)成

2.2 病情危重程度及轉(zhuǎn)運風(fēng)險

根據(jù)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評 分Ⅱ（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ），重癥（≥15分）35例（占76.09%）；根據(jù)Hamilton早期預(yù)警評分（Hamilton Early Warning Score，HEWS），高風(fēng)險（≥6分）25例（占54.34%），見表2。

表2 直升機院間轉(zhuǎn)運46例的病情危重程度及風(fēng)險

2.3 轉(zhuǎn)運前護理評估與物資準備

2.3.1 護理評估

配合醫(yī)生實施遠程會診，確認轉(zhuǎn)運患者身份、轉(zhuǎn)運時間及地點，完成轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估，包括：①循環(huán)系統(tǒng)：是否存在循環(huán)衰竭，使用血管活性藥物（升/降壓藥物）、脫水降顱壓藥物、鎮(zhèn)靜藥物等；②呼吸系統(tǒng)：是否存在呼吸衰竭、氣道是否通暢，氣管插管/切開情況，呼吸機模式與參數(shù)設(shè)定、影響呼吸機運轉(zhuǎn)因素；③其他管道：中心靜脈置管、胃管、尿管等管道是否固定妥當、通暢，見表3。到達目的地后，實施現(xiàn)場再次評估與溝通，簽訂相關(guān)醫(yī)療轉(zhuǎn)運文書，進行必要的航空轉(zhuǎn)運說明等。

表3 直升機院間轉(zhuǎn)運46例的轉(zhuǎn)運前護理評估

2.3.2 物資準備

轉(zhuǎn)運救援物資根據(jù)國家航空醫(yī)學(xué)救援要求的配置[9]，廣西壯族自治區(qū)航空醫(yī)學(xué)救援基地在完成16例轉(zhuǎn)運患者后，將轉(zhuǎn)運救援物資分為內(nèi)科和外科兩大類，整合形成《危重患者航空轉(zhuǎn)運物資核查清單》，包括搶救設(shè)備性能（便攜式呼吸機、除顫儀等）及急救包（藥品及用物）等。此后30例轉(zhuǎn)運直升機起飛前，使用清單快速核查物資。比較前后救援物資準備的完好率，使用核查清單后完好率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 直升機起飛前救援物資準備完好率 [n（%）]

2.4 機上護理干預(yù)

直升機轉(zhuǎn)運中進行持續(xù)監(jiān)護，包括患者的意識、生命體征等情況，特別是呼吸、循環(huán)情況和各類管道的固定情況。本組病例出現(xiàn)病情變化給予緊急干預(yù)的共17例（占36.96%），見表5。

表5 直升機院間轉(zhuǎn)運過程中17例病情變化情況及處理措施

3 討論

3.1 轉(zhuǎn)運對象

本組病例涵蓋了青少年、中老年等各年齡段，病種包括腦卒中、創(chuàng)傷、心血管、肺炎、消化等各類重癥。按APACHE Ⅱ評分，重癥患者（≥15分）占76.09%；按HEWS評分，高風(fēng)險（≥6分）占41.3%。從護理評估內(nèi)容看，氣道干預(yù)占71.14%，循環(huán)支持（血管活性藥物）占60.87%。與魏彥芳等[10]對北京999急救中心一組航空轉(zhuǎn)運病例統(tǒng)計基本一致。表明直升機院間轉(zhuǎn)運對象大部分為急危重癥患者，轉(zhuǎn)運風(fēng)險高，對救護技術(shù)要求高。

3.2 評估內(nèi)容及物資準備

本組46例患者中，需要進行呼吸、循環(huán)支持的分別占71.14%、60.87%；深靜脈置管、留置尿管、留置胃管的分別占82.61%、69.57%、67.39%，靶向了飛行護士在直升機轉(zhuǎn)運前評估的重點是患者特殊用藥與留置管道情況。由于直升機上空間狹小、操作受限，建立起規(guī)范、合理的轉(zhuǎn)運前評估和妥善處置體系的理念，以及充分的救援物資準備顯得尤為重要[11]。

3.2.1 護理評估內(nèi)容

首先，在轉(zhuǎn)運登機前與目的地救援隊員或交接的醫(yī)務(wù)人員詳細記錄患者生命體征及病情變化情況，便于其快速明確患者病情，預(yù)備相應(yīng)的救護工作。評估患者意識狀態(tài)、瞳孔大小、生命體征、四肢活動度等基本情況，使用藥物的量及走速，特別是血管活性藥物（升/降壓藥），以及留置管道情況。其次，在目的地現(xiàn)場檢查患者各種管道連接、固定、通暢情況，做好標識，以防非計劃性拔管；起飛前及時清除呼吸道分泌物，確保氣道通暢；對懷疑脊柱損傷患者，妥善固定于脊柱板上；對顱腦損傷、腦卒中患者，盡早去除導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高因素，必要時予患者保護性約束，適當使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以防患者煩躁導(dǎo)致飛行安全隱患。

3.2.2 救援物資準備

充足的用物準備是確?；颊咴诤娇辙D(zhuǎn)運過程中不耽誤救治、及時處理突發(fā)情況、提高醫(yī)務(wù)人員工作效率、降低醫(yī)務(wù)人員的體能負重的重要保證。本研究在完成16例轉(zhuǎn)運患者后，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，把轉(zhuǎn)運救援物資根據(jù)患者病情分為內(nèi)科和外科兩大類，整合形成《危重患者航空轉(zhuǎn)運物資核查清單》，此后的轉(zhuǎn)運病例按照清單核查，救援物資完好率由68.75%提升至96.67%，前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明《危重患者航空轉(zhuǎn)運物資核查清單》可提升直升機轉(zhuǎn)運前救援物資準備度。是由于核查清單歸納、簡化了清點內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員條理性更為清晰，按清單數(shù)量逐一清點，就不會出現(xiàn)遺漏的現(xiàn)象[12]。《危重患者航空轉(zhuǎn)運物資核查清單》是保障航空救援物資完好率的重要工具。

3.3 關(guān)注患者病情變化

直升機轉(zhuǎn)運與地面轉(zhuǎn)運最大的區(qū)別，是飛行中護士必須在空中、狹小的特殊環(huán)境中，時刻關(guān)注患者的病情變化并及時護理干預(yù)。本研究中，有17例（36.96%）出現(xiàn)病情變化給予緊急干預(yù)，主要表現(xiàn)為血壓增高或降低、心率增快、氣道分泌物增多、嘔吐以及心跳呼吸驟停等，這可能與空中特殊的治療環(huán)境有關(guān)。相關(guān)研究表明，直升機在飛行狀態(tài)時的爬升或下降、空中氣流的紊流變化導(dǎo)致飛機的震動和顛簸，都會導(dǎo)致人體產(chǎn)生強烈的應(yīng)急反應(yīng)，各項生理指標、情緒狀態(tài)與平靜狀態(tài)都會發(fā)生改變，突發(fā)情況越緊急變化越大[13]。同時，直升機空中飛行時的噪音、低氣壓、缺氧等不利因素，亦可加重患者病情，如果處理不當，易引發(fā)飛行安全事故[14]。因此，空中救護應(yīng)特別注意以下幾點：

3.3.1 密切觀察患者

本組研究中有6例（13.04%）出現(xiàn)需緊急處置的心率、血壓變化，可能的原因：一是與直升機的升降率有關(guān)。尤其在升降率為1200ft/min 以上時，患者會出現(xiàn)異常的血壓、心率數(shù)值[13]。二是與直升機艙內(nèi)氣壓不穩(wěn)定導(dǎo)致血管活性藥物輸注速度異常有關(guān)。直升機座艙是不密封的，艙內(nèi)溫度、氣壓直接受到外界環(huán)境影響[15]。地面靜脈輸液是在一個相對恒定的大氣壓下進行的，而空中氣壓過高時則液體輸入速度增快，氣壓過低時則可導(dǎo)致液體輸入減慢或不滴[16]。

3.3.2 維護與觀察

有報道[17]稱直升機救援中人工氣道不良事件的發(fā)生率高達18.6～22.4%。本研究有4例（8.70%）患者出現(xiàn)氣道分泌物增多，除與肺部炎癥有關(guān)外，還可能與飛行中氣壓的劇烈變化有關(guān)。因此，高空環(huán)境下因氣管導(dǎo)管氣囊膨脹，不宜采取完全充氣，可注水3～5ml入氣囊中，再注氣0.5～1ml以起到固定的作用，以避免氣管導(dǎo)管囊上的分泌物誤入氣管[17]；另外，呼吸衰竭患者空中吸氧時，因受氣壓的影響應(yīng)使用面罩給氧，并根據(jù)血氧飽和度適度增大呼吸機的潮氣量[7]。

3.3.3 防止窒息

本研究中有2例（4.35%）患者出現(xiàn)嘔吐，可能與空中氣壓下降導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、飛機受氣流影響出現(xiàn)顛簸與振動有關(guān)。需及時清理呼吸道，保持氣道通暢。

3.3.4 設(shè)備操作

救援醫(yī)療裝備在國內(nèi)已形成專家共識[9]，本研究有1例（13.04%）出現(xiàn)心跳呼吸驟停，在空中給予電除顫及心肺復(fù)蘇術(shù)，可能與患者病情嚴重程度有關(guān)。從國外經(jīng)驗來看，救護型直升機被稱為“空中ICU”，代表區(qū)域最高救護水平，標配監(jiān)護儀、除顫儀、供氧裝置、呼吸機、負壓吸引器等重癥醫(yī)學(xué)裝備，有些還配備負壓艙、恒溫箱、心肺復(fù)蘇儀、ECMO等特殊重癥醫(yī)學(xué)設(shè)備[18-20]。緊急情況下在空間狹小的機艙內(nèi)搶救，這些生命支持類設(shè)備起著非常重要的作用。

3.3.5 患者心理護理

本研究有3例（6.52%）出現(xiàn)情緒緊張，可能與飛機噪音、患者的應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。因噪音大語音交流受限，護士可使用機上的對話器、寫字板，或用手勢等替代方式，進行護患的有效溝通；必要時可以采用肢體動作，如握手等行為，來緩解患者心理緊張等異常狀態(tài)。

4 結(jié)語

急危重癥患者的直升機院間轉(zhuǎn)運充滿不確定性，而目前國內(nèi)此類病例的數(shù)量有限，加強護理經(jīng)驗交流分享十分必要。本研究通過回顧性分析廣西壯族自治區(qū)航空醫(yī)學(xué)救援基地46例危急重癥患者的護理任務(wù)單，分別建立起規(guī)范、合理的轉(zhuǎn)運前評估、處置體系和工作流程，整合形成《危重患者航空轉(zhuǎn)運物資核查清單》，使救援物資完好率達到96.67%，并總結(jié)了在復(fù)雜多變的飛行過程及空間狹小的工作環(huán)境中，飛行護士如何時刻關(guān)注患者的病情變化、人工氣道維護與觀察、及時清理呼吸道，以及開展空中救護心理護理等實踐經(jīng)驗。目前我國專用型救護直升機數(shù)量嚴重不足，未形成規(guī)模優(yōu)勢，與發(fā)達國家差距巨大；直升機救護實踐經(jīng)驗嚴重不足，醫(yī)療和護理質(zhì)量標準尚未建立，人才培養(yǎng)體系尚未形成[21][22]。在這種情況下，我基地編寫了《廣西（東盟）航空醫(yī)學(xué)救援培訓(xùn)手冊》[23]，得到受訓(xùn)學(xué)員較好的反饋。借鑒國外先進理念，結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H，探索直升機醫(yī)學(xué)救援護理的標準化，對保障直升機救護質(zhì)量安全和行業(yè)健康發(fā)展都有重要意義，我們也會不斷積累這方面的經(jīng)驗。