張耀庭 楊俊瑤 姚曉文 張運萍

“口渴”是糖尿病常見癥狀，因血糖超過腎糖閾產(chǎn)生滲透性利尿，引發(fā)飲水中樞興奮激起患者渴覺[1,2]；通常經(jīng)過降低血糖同時補充體液可快速緩解患者口渴癥狀。但臨床診療中經(jīng)常遇到血糖控制達標、血糖譜平穩(wěn)的糖尿病患者，排查了尿崩癥、甲狀旁腺功能亢進癥、醛固酮增多癥等疾病，口渴癥狀仍明顯?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)糖尿病對唾液分泌和唾液腺具有影響；López-Pintor等[3]對PubMed/MEDLINE、Scopus及Cochrane數(shù)據(jù)庫中1970—2016年所有數(shù)據(jù)檢索分析并作系統(tǒng)回顧后發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者唾液的量及唾液流率明顯低于非糖尿病患者的相應指標；而糖尿病患者人群中的口干癥發(fā)病率(12.5%～53.5%)也遠高于非糖尿病人群的發(fā)病率(0～30%)。動物實驗研究表明，糖尿病動物模型中唾液腺的形態(tài)功能已經(jīng)發(fā)生明顯改變?nèi)缤僖悍置诩眲p少、腺體腺泡萎縮、腺體纖維化等[4]。

目前，針對上述糖尿病口干癥并無特效現(xiàn)代藥物，中醫(yī)對消渴病口渴治療多從津液不足、熱邪熾盛、水濕為患、瘀血阻滯等病因出發(fā)，通過辨證處方治療臨床報道療效尚可。但現(xiàn)代中醫(yī)各家學說紛紜，如熊曼琪主張多以脾虛為主、氣陰兩虛兼有血瘀為主證[5]，林明欣等[6]認為臨床上陽氣不足的糖尿病患者不在少數(shù)，應立足陽主陰從；仝小林[7]主張運用黃連類方治療以辛開苦降調(diào)整脾胃。對于從事一線臨床的中醫(yī)師來說，上述學說多樣，單憑個人水平難以掌握并靈活運用，如何以簡馭繁，實非易事。林家坤教授作為全國名老中醫(yī)藥專家，長期研究《傷寒雜病論》并提出“仲景治陽三十六法”學說，其中“軟陽法”以文蛤散為主方治療糖尿病口渴癥臨床療效突出[8]。為傳承、研究名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗，本研究先期開展文蛤散協(xié)定方治療2型糖尿病患者口渴癥臨床療效評價，為進一步深入研究奠基，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年7月—2021年1月院內(nèi)分泌專科門診及住院符合納入標準的糖尿病患者64例。采取平行對照試驗設計，將符合納入標準的糖尿病口渴患者按拋擲硬幣法隨機分入治療組及對照組各32例(本項目已通過倫理委員會審核，患者簽署知情同意書)。治療組患者年齡(45.47±8.73)歲；糖尿病病程(12.62±5.60)年。對照組患者年齡(45.38±8.82)歲；糖尿病病程(12.70±5.55)年。2組患者基線年齡及病程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準2型糖尿病診斷標準：參考中華醫(yī)學會糖尿病分會《中國 2 型糖尿病防治指南》(2017年版)[9]?？崭寡?FPG)≥7.0 mmol/L；或葡萄糖負荷后2 h血糖(2 h PG)≥11.1 mmol/L；或典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體質(zhì)量下降)加上隨機血糖≥11.1 mmol/L。中醫(yī)證型參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》[10]進行辨證分型。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準者,年齡20～75歲；血糖控制平穩(wěn)(空腹血糖4.4～7.0 mmol/L,餐后2 h血糖6.2～10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白≤6.5%)仍感口渴者。②心肺功能及肝腎功能正常，無其他特殊嚴重疾病者。③患者知情且自愿接受本研究項目，依從性好者。

1.4 排除標準①患有能引起口渴的尿崩癥、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、精神性多飲等疾病者。②伴有其他如心衰、呼衰等嚴重基礎疾病的患者。③觀察對象依從性較差，不能按照規(guī)定治療方案進行治療者。④平時服用中藥制劑易于胃腸敏感出現(xiàn)腹瀉等不適癥狀患者。

1.5 剔除和脫落標準①不符合納入標準而被誤納入的病例和雖符合納入標準而未按試驗方案規(guī)定治療的病例，予以剔除。②納入病例發(fā)生嚴重不良事件，出現(xiàn)并發(fā)癥等不宜繼續(xù)接受試驗，自行退出的病例，作為脫落處理。

1.6 方法基礎治療：治療組和對照組按照原降糖方案及藥物劑量維持治療，飲食及運動療法不變。治療組：在基礎治療上加服“文蛤散”協(xié)定處方加工成的中藥濃縮片劑。文蛤散組成：文蛤、葛根、爵床、青錢柳、白茅根、桑葉等。由醫(yī)院制劑室使用山東煙臺慧寶設備制造的中藥多功能提取罐、壓制機加工成中藥濃縮片劑，0.3 g/片。服用方法：每日3次，每次1.5 g，溫水沖服。8周為一個療程，治療期間不加服其他中藥藥物。對照組：在基礎治療上口服安慰劑。

1.7 觀察指標療效評價指標：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]中的癥狀分級量化表進行評價：以口渴癥狀積分為評價指標?？诳拾Y狀積分：由患者自己根據(jù)24 h的口渴癥狀對照計分表進行判斷及記錄，工作人員隔日與患者核實，收集計算患者治療前后各連續(xù)3 d的平均口渴積分作為評價指標，評分標準見表1。其他指標檢查：血糖、糖化血紅蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、尿常規(guī)等。療效評定標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]擬定：痊愈：口渴癥狀完全消失(口渴癥狀計分為0分)；顯效：口渴癥狀明顯減輕(口渴癥狀分值1～4分)；有效：口渴癥狀略減輕(口渴癥狀分值5～6分)；無效：治療前后口渴癥狀無改善或加重(口渴癥狀分值≥7分)?？傆行?(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

表1 口渴日間計分與夜間計分標準

1.8 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計分析采用SPSSAU進行分析。各組計數(shù)資料采用t檢驗；總有效率的比較、等級資料采用Ridit檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病例脫落治療結束后，治療組完成32例病例觀察，無脫落病例；對照組完成29例病例觀察，3例脫落。

2.2 療效情況2組患者經(jīng)8周干預治療后口渴癥狀積分顯示：治療組總有效率93.8%，對照組總有效率27.6%。見表2。對2組患者按其療效分為4個水平(痊愈、顯效、有效、無效)，使用SPSSAU進行Ridit分析2組療效的差異性，2組間療效差異呈現(xiàn)出統(tǒng)計學意義(Z=5.329,P=0.000)，治療組(文蛤散)的平均Ridit值(0.678)明顯高于對照組(安慰劑)的平均Ridit值(0.283)，治療組改善糖尿病口渴癥療效明顯。見圖1、表3。

表2 2組患者療效比較 (例，%)

表3 2組患者療效比較

圖1 Ridit值箱線圖

2.3 治療前后生化指標2組患者經(jīng)8周干預治療后其總膽固醇、三酰甘油差異未見明顯統(tǒng)計學意義，而治療組糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇較對照組差異出現(xiàn)明顯統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示糖化血紅蛋白和低密度脂蛋白膽固醇均有明顯降低。見表4。

表4 2組患者治療前后HbA1c LDL-C比較 (例，

2.4 證型分布參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》[10]將2組患者辨證分為痰(濕)熱互結、熱盛傷津、氣陰兩虛3種證型，從分布圖可看出2組證型分布基本相同，以痰(濕)熱互結證為主，氣陰兩虛證次之。見圖2。

圖2 證型分布條形圖

3 討論

《金匱要略》云:“渴欲飲水不止者，文蛤散主之”“吐后，渴欲飲水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風，脈緊，頭痛”。上述經(jīng)典條文敘述了古代醫(yī)家張仲景治口渴方法之一，然而通過近代醫(yī)學文獻檢索，針對消渴病口渴癥的治療并無采用上法進行臨床療效系統(tǒng)評價的報道。林家坤教授在講述“軟陽法”中提及以文蛤散為主方能有效緩解糖尿病患者的口渴癥，且能改善血糖、血脂代謝，與此次臨床療效觀察結果一致[8]。文中闡釋了糖尿病患者因膏粱厚味，飲食不節(jié)，膏粱厚味在體內(nèi)長年積存要靠陽氣推動運化，而陽氣長年累月處于繃急張緊狀態(tài)，日久陽氣憔悴功能退化，代謝性疾病甚至心腦血管意外就產(chǎn)生了。文蛤散中文蛤味咸、性微寒，咸能軟堅，陽氣處于繃緊張急不能舒緩狀態(tài)，實際上也是一種“堅”的表現(xiàn)，給予文蛤散治療能軟陽氣之堅，使繃緊張急的陽氣回復到正常的舒緩狀態(tài)；此外在文蛤散組方中，葛根、青錢柳等現(xiàn)代藥理研究均顯示具有降糖調(diào)脂作用[13,14]。林家坤教授以文蛤散之“軟陽”來治療糖尿病久病陽氣之“堅”造成的口渴癥，是對張仲景主陽學術思想的生動詮釋，值得中醫(yī)學子傳承、思考。