黃文超 朱 瑩

《素問(wèn)·至真要大論》言：“審查病機(jī)，無(wú)失氣宜”。張景岳于《類(lèi)經(jīng)·十三卷》亦云：“機(jī)者，要也，病變所由出也”。病機(jī)是人體疾病發(fā)生發(fā)展與變化的機(jī)制，辨證的過(guò)程即辨析病機(jī)的過(guò)程，證與病機(jī)均是疾病本質(zhì)的反應(yīng)，是疾病的主要矛盾。臨床中，不同的疾病，亦可出現(xiàn)相同的病理變化，產(chǎn)生相同的證候，此時(shí)可加以相同治療。朱瑩教授作為國(guó)家重點(diǎn)脾胃病專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人，全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，名老中醫(yī)繼承工作室負(fù)責(zé)人，30余年來(lái)一直工作在內(nèi)科的臨床、科研及教學(xué)第一線，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)應(yīng)用中醫(yī)藥治療脾胃疾病，多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累總結(jié)，形成了獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想和辨證治療體系，對(duì)諸多內(nèi)科雜癥，能正本清源，從脾胃論治。筆者跟診朱瑩教授多年，來(lái)診患者以脾胃疾病為主，但亦有不少內(nèi)科雜病，每逢雜病，朱瑩教授審證求機(jī)，從整體上準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)疾病性質(zhì)；從脾胃著手，選取主方，解決主要矛盾；辨證與辨病相結(jié)合，佐以治療兼癥之藥物。

1 組方源流

臨床中朱瑩教授喜用柴芍六君子湯加減治療肝郁脾虛證，柴芍六君子出自《醫(yī)宗金鑒》卷五十一：“慢驚夾熱或夾痰……白丸柴芍六君煎”。原方中以柴胡、白芍(土炒)、人參為君，白術(shù)、茯苓、鉤藤為臣，陳皮、半夏(姜制)、生姜、大棗為佐，炙甘草為使。其中柴胡味苦，辛，性微寒，入肝、膽經(jīng)，為疏肝解郁之要藥；白芍苦酸，微寒，入肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛之效，兩者配伍剛?cè)嵯酀?jì)，相輔相成，除白芍之膩，又緩柴胡之性，體用兼顧，互為制約，頗符合肝的生理特性。四君子湯者，以其用藥皆中和之品，故稱(chēng)君子也。方中以甘溫益氣之人參為君，健脾養(yǎng)胃，臣以苦甘溫之白術(shù)，健脾燥濕，人參白術(shù)相配，其益氣助運(yùn)之力更強(qiáng)；佐以茯苓，甘淡而健脾滲濕，茯苓白術(shù)相配，則健脾祛濕之功益彰。使以甘草，甘以緩急，和中益氣，調(diào)和諸藥。再加理氣散逆之陳皮，燥濕除痰之半夏而成六君子湯，六君子湯健運(yùn)脾胃，與柴胡、白芍合用，共奏健脾疏肝之功。朱瑩教授常言：“四季脾旺不受邪”，認(rèn)為在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)脾胃損傷者，治療時(shí)脾胃功能的恢復(fù)至關(guān)重要，故其用藥與吳謙的原方有所不同。其用藥配伍時(shí)以太子參或黨參為君藥，取其益氣但不升提、生津而不助濕、扶正卻不戀邪、補(bǔ)虛又不峻猛之功。以柴胡為臣，疏肝解郁、行氣止痛；而茯苓為臣，除了加強(qiáng)太子參、黨參益氣健脾的功效，還可滲濕健脾；白芍為佐，既能防治柴胡劫傷肝陰，又能緩急止痛；陳皮、半夏為佐，運(yùn)脾燥濕。炙甘草為使調(diào)和諸藥之余亦有補(bǔ)脾益氣之功。現(xiàn)將朱瑩教授運(yùn)用柴芍六君子湯臨床醫(yī)案分享如下。

2 醫(yī)案舉隅

2.1 不寐卞某，女，29歲。2020年8月19日因“失眠2年余，加重半年”初診?；颊?年余因家庭瑣事繁多入睡困難，夜間多夢(mèng)易醒，醒后難以入睡，近半年因疫情閑置于家而失眠加重，伴脫發(fā)，時(shí)有口瘡發(fā)作，口干苦不欲飲，口中黏膩，食納欠佳，疫情以來(lái)體質(zhì)量減輕約10 kg，小便稍黃，大便日1～2次，不成形，質(zhì)黏，有排便不盡感，雙目畏光，偶視物蟲(chóng)影，詢(xún)問(wèn)家屬訴患者平素急躁易怒。舌紅，苔白，脈弦。四診合參，辨證為肝郁脾虛證，辨病為不寐，治以健脾寧心、疏肝解郁，方選柴芍六君子加減。處方:醋柴胡5 g，白芍10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，茯苓15 g，甘草3 g，炒麥芽10 g，炒萊菔子10 g，太子參15 g，夏枯草30 g，合歡皮20 g，炒酸棗仁10 g，首烏藤30 g，炒白扁豆20 g，佩蘭10 g，炒稻芽10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服，并予患者心理開(kāi)導(dǎo)，囑其調(diào)暢情志。7 d后二診。訴服上方后入睡可，納食改善，口干欲飲，飲后不解，口苦，大便色黃質(zhì)軟成形，日1次，有排便不盡感，小便可，雙目畏光稍有緩解，予上方加石菖蒲10 g，薏苡仁15 g。7劑，并再次疏導(dǎo)患者情志，后電話隨訪未再發(fā)作。

按：不寐之名處于《難經(jīng)·四十六難》：“老人臥而不寐……老人血?dú)馑ィ瓨s衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫共荒苊乱病?。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“怒傷肝，悲勝恐”。此病患者平素急躁易怒，怒為肝之志，怒氣盛，則最易傷肝，肝氣郁滯，氣機(jī)疏泄功能失調(diào)，郁而化火，上擾心神，而致失眠；疏泄失常，肝木乘土，脾胃虛弱，運(yùn)化不健，則納差；脾虛生濕，濕熱上蒸，則口苦；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，津不上承，則口干不欲飲；濕熱下注，故小便色黃，大便黏滯不暢，舌脈象均為肝郁脾虛之象。故朱瑩教授治以疏肝健脾，選用柴芍六君子加減，加以合歡皮、酸棗仁、首烏藤養(yǎng)心安神，白扁豆、佩蘭為朱瑩教授常用對(duì)藥，取白扁豆甘淡實(shí)脾，佩蘭醒脾開(kāi)胃之功[1]，佩蘭芳香性平，長(zhǎng)于去陳腐，辟穢濁，為治脾濕口甜口臭之良藥，《本草便讀》言：“佩蘭……能解郁散結(jié)，殺蠱毒，除陳腐……佩蘭理氣之功為勝，又為異也”,《中藥志》中言佩蘭之功效：“發(fā)表祛濕，和中化濁……胸悶腹?jié)M，口中甜膩，口臭”。白扁豆味澀、甘，性涼、輕、燥，能疏通脈道，并能止瀉消油膩，扁豆與佩蘭配伍，健脾和中，化濕止瀉。于此方中配合麥芽、稻芽、萊菔子健脾消食，佐以夏枯草清肝明目。二診時(shí)患者諸癥皆有好轉(zhuǎn)，故原方加石菖蒲助夏枯草開(kāi)竅明目之功，薏苡仁健脾滲濕。

2.2 眩暈柴某，女，28歲。因“頭暈乏力半年，加重2個(gè)月”于2020年9月2日初診。患者訴半年前產(chǎn)后出現(xiàn)頭暈乏力，近2個(gè)月因育兒勞累感加重，時(shí)冷汗出，夜間尤甚，胸悶心悸，焦慮不安，納可，寐欠佳，多夢(mèng)易醒，大便2～3次/d，成形色黃，質(zhì)黏難沖，小便可。舌淡紅，苔薄白，脈弦。辨證屬肝郁脾虛證，辨病屬“眩暈”范疇，方選柴芍六君子加減，處方:醋柴胡5 g，白芍10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，茯苓15 g，甘草3 g，白術(shù)10 g，太子參10 g，天麻10 g，川牛膝10 g，貫葉金絲桃9 g，合歡皮20 g，炒酸棗仁10 g，玫瑰花10 g，山藥20 g，浮小麥30 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，麻黃根30 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服，囑家屬注意患者情志波動(dòng)，減輕患者育兒事項(xiàng)。

按：婦人產(chǎn)后本多血虛，加之患者產(chǎn)后勞累，脾胃虛弱，氣血生化乏源，愈發(fā)氣血虧虛，腦竅失于濡養(yǎng)，發(fā)為眩暈。《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，產(chǎn)婦產(chǎn)后易憂易怒，又因產(chǎn)后血虛，肝血不足，肝不藏魂，魂不守舍，而致情志異常，氣機(jī)不暢，最終郁而化火，肝火上炎，上擾清竅，使眩暈加重?！毒霸廊珪?shū)·眩暈》云：“無(wú)虛不能做眩，當(dāng)以治虛為主，而酌兼其標(biāo)”。脾虛濕勝而大便黏滯，血虛心失所養(yǎng)，見(jiàn)胸悶心悸，心不斂營(yíng)，則汗液外泄；膽虛心怯，則見(jiàn)多夢(mèng)易醒。朱瑩教授治虛時(shí)多由脾胃著手，脾胃為后天之本，四季脾旺不受邪，故選以柴芍六君子湯加減，以健脾和胃、疏肝理氣。兼加山藥助補(bǔ)脾養(yǎng)胃之功，山藥性平，補(bǔ)而不驟，微香而不燥，為薯蕷的干燥根莖，是補(bǔ)脾養(yǎng)胃、生津益肺的良藥，其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，現(xiàn)代藥理研究提示其富含蛋白質(zhì)和多種氨基酸，藥食同源，補(bǔ)脾養(yǎng)胃。柴胡白芍為朱瑩教授常用疏肝解郁之藥對(duì)。徐大椿《醫(yī)略六書(shū)·雜病證治》云：“柴胡疏肝郁……白芍?jǐn)筷幯?。柴胡清輕，長(zhǎng)與疏達(dá)走竄，辛散善行，白芍配伍，既能疏肝解郁以治肝用之不達(dá)，又能柔肝益陰以補(bǔ)肝體。朱瑩教授臨床中尤其注意藥物毒性及其用量，歷代本草雖未將柴胡歸為有毒之品，但不少研究已發(fā)現(xiàn)柴胡生品及醋制品對(duì)大鼠均有一定的肝毒性作用，且醋制后柴胡的肝臟毒性降低。故朱瑩教授臨床中常用醋北柴胡 5～6 g，疏肝解郁之際，又不因長(zhǎng)期大劑量使用而損肝傷肝。兼以天麻、龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神；合歡皮、酸棗仁安神助眠；浮小麥、麻黃根止汗；牛膝引藥下行。配合調(diào)攝護(hù)理，囑托家屬減輕患者身心負(fù)擔(dān)，促恢復(fù)之余又防止疾病復(fù)發(fā)。對(duì)于有抑郁傾向患者，朱瑩教授喜用玫瑰花、貫葉金絲桃等藥物疏肝解郁，現(xiàn)代藥理研究表明玫瑰花、貫葉金絲桃其內(nèi)多種成分具有抗焦慮、抑郁作用[2，3]。

2.3 汗證陳某，男，32歲。于2020年8月12日因“自汗6年”初診?；颊咴V6年前出現(xiàn)易汗出，求診多年未見(jiàn)明顯緩解，現(xiàn)自汗，尤以頭部及胸部為主，汗出后感疲倦乏力，口干，無(wú)口苦，口中異味，精神不振，食納欠佳，寐可，大便干稀不調(diào)，日1～2次，小便可，平素性情急躁。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。辨證屬肝郁脾虛證，辨病屬“汗證”范疇，處方：醋柴胡5 g，白芍10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，茯苓15 g，甘草3 g，太子參15 g，黃芪30 g，浮小麥30 g，麻黃根20 g，炒麥芽20 g，生石膏30 g，川牛膝10 g，炒稻芽10 g，麥冬15 g，炒白扁豆20 g，薏苡仁30 g，炒枳實(shí)10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服，后隨訪訴食納改善，精神可，自汗明顯緩解。

按語(yǔ)：汗證為陰陽(yáng)失調(diào)，腠理不固而致汗液外泄失常，《醫(yī)宗正傳·汗證》：“其自汗者，無(wú)時(shí)而濈濈然出，動(dòng)則為甚，屬陽(yáng)虛，胃氣之所司也”。朱瑩教授認(rèn)為，不同部位汗出其病機(jī)亦有所區(qū)別，此患者汗出以頭部及上身為主，頭部為諸陽(yáng)之會(huì)，陽(yáng)氣本應(yīng)最足，固攝力亦應(yīng)最強(qiáng)，頭部汗出為主可見(jiàn)尤為陽(yáng)虛，陽(yáng)虛自汗，氣隨津脫，陽(yáng)氣愈虛，胸部汗出多為脾胃失和，腹脹滿(mǎn)，大便干稀不調(diào)，此時(shí)以益氣為主，調(diào)和脾胃?！鹅`樞·五營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣”。脾胃為生氣之源，脾胃健運(yùn)，一身之氣方能充足。且患者平素性情急躁，情志不舒，故以柴芍六君子湯加減，益氣健脾，疏肝理氣，加以黃芪助益氣之效；浮小麥、麻黃根固澀斂汗。患者口干咽燥，口中異味，此為胃熱熾盛之癥，加以麥冬滋陰；石膏清泄胃熱；朱瑩教授用藥輕平，喜用炒枳實(shí)、炒麥芽、炒稻芽等行氣消食；朱瑩教授認(rèn)為麥芽、谷芽質(zhì)地輕靈，氣味芳香、不僅能資脾胃運(yùn)化，更能醒脾升提脾氣，對(duì)于脾胃運(yùn)化失常導(dǎo)致出現(xiàn)不思飲食的患者具有很好的療效。對(duì)于久病體虛，年老體弱者，其慎用苦寒、香燥等易損耗脾胃之氣藥物。佐以白扁豆藥食同源以健脾開(kāi)胃；薏苡仁健脾滲濕；川牛膝取其引諸藥下行之功。

2.4 口瘡方某秀，女，70歲。2020年10月28日因“反復(fù)口唇生瘡半年余”初診?；颊咴V半年前出現(xiàn)口唇生瘡，發(fā)作多與情緒相關(guān)，自服牛黃解毒片、維生素B1后可好轉(zhuǎn)，停藥后癥狀反復(fù)?，F(xiàn)：口唇生瘡，納一般，寐差，多夢(mèng)易醒，活動(dòng)后易汗出，時(shí)感頭暈，小便色黃量多，夜尿3～4次，大便秘結(jié)。平素性情急躁。既往有高血壓病、腦梗死病史。舌紅，苔薄白，脈弦。辨證屬肝郁脾虛證，辨病屬“口瘡”范疇，方選柴芍六君子湯去法半夏加減。處方:醋柴胡5 g，白芍10 g，陳皮6 g，茯苓15 g，甘草3 g，生石膏30 g，淡竹葉10 g，炒麥芽10 g，白術(shù)30 g，炒萊菔子10 g，炒稻芽10 g，白及10 g，川牛膝10 g，當(dāng)歸10 g，紅景天10 g，蜜遠(yuǎn)志10 g，三七粉3 g，山藥20 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服，半個(gè)月后復(fù)診，患者訴原口瘡趨于愈合，疼痛減輕，偶感咽干咽痛，受涼時(shí)易咳嗽氣喘，納可，夜寐好轉(zhuǎn)，頭暈改善小便色黃量多，大便日1次，質(zhì)稀不成形。效不更方，予上方加麥冬10 g，五味子6 g，太子參10 g，苦杏仁10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“歲金不及，炎火乃行，民病口瘡”。提出了“口瘡”病名，認(rèn)為其病因?yàn)榛馃釣榛?。隋代《諸病源候論》則認(rèn)為心脾熱盛發(fā)為口瘡，其中言：“臟腑熱盛，熱乘心脾……故令口舌生瘡也”。《圣濟(jì)總錄》云：“論曰口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也，又有胃氣弱，谷氣少，虛陽(yáng)上發(fā)而為口瘡者，不可執(zhí)一而論，當(dāng)求所受之本也”。朱瑩教授認(rèn)為，口瘡的發(fā)病根本原因在于平素情志調(diào)攝不當(dāng)，導(dǎo)致脾胃虛弱。正氣不足，脾胃運(yùn)化失常，食積化熱，中焦伏火，再遇氣候濕熱或溫燥，即引動(dòng)伏火，導(dǎo)致口瘡反復(fù)發(fā)作[4]。此案患者平素性情急躁，肝氣郁滯，脾失健運(yùn)，寒濕內(nèi)生，郁久化熱，上犯于口，發(fā)為口瘡。其汗出、頭暈、寐差等均為脾胃虛弱之象，治療時(shí)當(dāng)以健運(yùn)脾胃為主，佐以疏肝，次以清熱，故選以柴芍六君子湯去法半夏為主方，初診時(shí)患者口瘡新發(fā)，故去太子參，以防扶正太過(guò)而致閉門(mén)留寇，加以生石膏清泄胃火，且石膏有收濕斂瘡之功效，配合白及消腫生肌，白及歸肺、肝、胃經(jīng)，為蘭科植物白及干燥塊莖，其味苦、澀、甘。澀與酸同，具有收斂固澀之功。現(xiàn)代藥理研究表明其主要成分白及多糖具有止血活血、保護(hù)黏膜、消腫生肌、抗?jié)冎?；懷山藥性質(zhì)平和，補(bǔ)脾益胃之余亦可護(hù)胃；川牛膝導(dǎo)熱下行；淡竹葉利小便清熱；研究表明大劑量白術(shù)具有通利大便之功[5]，使伏火從大便而去。重用白術(shù)通便，取其通而不溫燥，潤(rùn)而不細(xì)膩，且顧護(hù)中州之功。炒麥芽、炒萊菔子、炒稻芽健脾消食；蜜遠(yuǎn)志寧心安神；患者既往腦梗死病史，現(xiàn)又時(shí)感頭暈，加以紅景天、當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)；三七粉止血散瘀。二診時(shí)癥狀好轉(zhuǎn)，口瘡大部分愈合，此為疾病后期，加太子參以益氣健脾。又見(jiàn)咽干咽痛，干咳氣喘，為陰虛內(nèi)熱之象，加以生脈飲養(yǎng)陰生津；苦杏仁止咳平喘。

3 總結(jié)

肝郁脾虛之證，兼見(jiàn)肝失疏泄與脾氣虛弱2種證候，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾氣本虛，又為肝氣所犯，氣機(jī)郁滯，運(yùn)化失職。朱瑩教授認(rèn)為，治療此證，當(dāng)恢復(fù)脾胃功能為主，其對(duì)脾胃功能的恢復(fù)理念貫穿疾病始終，尤其是脾的運(yùn)化功能，古語(yǔ)有云：有胃氣則生，無(wú)胃氣則死。脾胃功能對(duì)機(jī)體健存至關(guān)重要。故選方用藥以補(bǔ)益脾胃為主，佐以疏肝解郁，配合飲食情志調(diào)攝。非獨(dú)此證，《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，脾胃將飲食水谷轉(zhuǎn)化精微并轉(zhuǎn)輸全身臟腑，肝心肺腎的生理機(jī)能均有賴(lài)于脾氣及其化生水谷精微支持，凡審證求因時(shí)見(jiàn)有脾胃功能損傷，均可健運(yùn)脾胃促進(jìn)余臟腑功能恢復(fù)。