江昌銘 陳玉梅

三拗湯由麻黃、杏仁、甘草3味藥組成，此方最早見于《傷寒雜病論》中的還魂湯：“麻黃三兩，去節(jié)；杏仁去皮尖，七十個；甘草一兩炙，上三味，以水八升，煮取三升，去滓，分令咽之，通治諸感忤”。彼時的還魂湯用于治療諸身忤逆之癥，麻黃、杏仁、甘草比例約為3∶1∶1。三拗湯方名首次記載于《太平惠民合劑局方》卷二治傷寒方中：“治感冒風(fēng)邪，鼻塞聲重，語音不出；或傷風(fēng)傷冷，頭痛目眩，四肢拘倦，咳嗽多痰，胸滿氣短。甘草(不炙)，麻黃(不去根、節(jié))，杏仁(不去皮、尖)，上等分，咀為粗散”。這三者配伍比例為1∶1∶1。2方對比可知，麻黃漢時用量大，宋朝用量小?，F(xiàn)代醫(yī)生臨床應(yīng)用三拗湯也會根據(jù)實(shí)際辨證需要，調(diào)整三者的配伍比例。

筆者為醫(yī)院兒科的臨床中藥師，在兒科病區(qū)藥學(xué)查房中了解到醫(yī)生治療肺炎喘嗽常使用以麻黃為基本組成的三拗湯。三拗湯為院內(nèi)協(xié)定煮散方，其組方固定，一袋6 g，麻黃、杏仁、甘草用量比例為1∶3∶2，在肺炎喘嗽治療中很難因不同證型、患者體質(zhì)進(jìn)行個體化用藥調(diào)整，治療中往往受到限制，影響療效的發(fā)揮。筆者也在臨床的藥學(xué)專題講座及查房中向醫(yī)生分析了這樣使用的利弊，深度剖析了3味藥物的功效主治、有效成分、藥理作用之間的關(guān)系，提出了三拗湯新的配比建議：應(yīng)適當(dāng)增加處方中麻黃的使用量，并注意不同炮制品種的選用[1]，這樣能更合理有效地使用三拗湯，能為患兒帶來更大益處，醫(yī)生接受了此建議。

筆者為了驗(yàn)證給臨床用藥建議的有效性、合理性，將用三拗湯治療的患兒分為原有配方組(對照組)和調(diào)整配方組(觀察組)來觀察他們對于肺炎喘嗽病治療效果的差異性并進(jìn)行對比分析。為臨床中藥師的臨床工作探索協(xié)同有效的模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料通過廈門市中醫(yī)院HIS系統(tǒng)篩選2016—2019年廈門市中醫(yī)院兒科住院病區(qū)收治的100例肺炎喘嗽屬痰熱閉肺證的患兒，年齡1～7歲。觀察組50例，男25例，女25例；平均年齡(3.95±1.02)歲。對照組50例，男26例，女24例；平均年齡(3.98±1.03)歲。2組患兒資料在性別、年齡上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013 修訂)》[2，3]、《兒科學(xué)》[4]有關(guān)小兒肺炎的診斷：①發(fā)熱、咳嗽、氣促等癥狀；②肺部聽診聞及中、細(xì)濕啰音或呼吸音減弱；③胸部X線檢查有斑片狀陰影。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南》[5]里肺炎喘嗽屬痰熱閉肺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見發(fā)熱、咳痰黃稠，或喉間痰鳴，氣急喘促，鼻翼煽動，呼吸困難，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)，指紋紫滯等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為小兒肺炎的患兒；②符合中醫(yī)診斷肺炎喘嗽屬痰熱閉肺證的患兒；③經(jīng)病原體檢查為肺炎支原體感染的患兒；④年齡為1～7歲的患兒。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他病癥的患兒；②難治性支原體肺炎的患兒；③合并其他病原微生物感染的患兒。

1.5 方法

1.5.1 對照組采用原有配方，三拗湯6 g(麻黃1 g,杏仁3 g,甘草2 g)合瀉白散、葦莖湯加減加西醫(yī)霧化化痰治療及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素常規(guī)治療。

1.5.2 觀察組采用調(diào)整劑量的三拗湯(麻黃3～9 g,杏仁8 g,甘草3～9 g)合瀉白散、葦莖湯加減加西醫(yī)霧化化痰治療及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素常規(guī)治療，其中麻黃視患兒年齡、體質(zhì)量不同而給予3～9 g不等劑量，甘草與麻黃等量。

1.5.3 用藥對比對照組與觀察組中瀉白散、葦莖湯皆用兒童適宜劑量，煎湯內(nèi)服，每日2次。霧化化痰治療皆用布地奈德、沙丁胺醇、異丙托溴銨三聯(lián)常規(guī)劑量霧化，每日4次。大環(huán)內(nèi)酯藥使用阿奇霉素顆粒劑常規(guī)劑量。以上藥物的使用無組間差異性。

1.5.4 療程依據(jù)病情的轉(zhuǎn)歸，對照組及觀察組用藥療程在5～10 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 主要癥狀消失時間分別觀察對照組、觀察組發(fā)熱消退時間、喘息消除時間、啰音消失時間。

1.6.2 臨床療效參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于肺炎喘嗽的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。①痊愈：患兒恢復(fù)正常體溫，咳嗽、咳痰、喘促的主要癥狀消失，其他癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)；肺部體征消失或X線胸片陰影吸收消失。②顯效：患兒恢復(fù)正常體溫，咳嗽、咳痰、喘促的主要癥狀及其他癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部體征明顯好轉(zhuǎn)。③有效：患兒發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘促的主要癥狀減輕，肺部體征好轉(zhuǎn)。④ 無效：患兒發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘促的主要癥狀無明顯變化或加重，其他癥狀也多無改善或加重。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察組治愈例數(shù)明顯增多，總有效率比對照組高，2組數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組肺炎喘嗽患兒臨床療效比較 (例，%)

2.2 癥狀體征消失時間觀察組各種癥狀消失時間均比對照組有明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組肺炎喘嗽患兒臨床癥狀消失時間比較

2.3 不良反應(yīng)對照組有4例患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中嘔吐2例，腹瀉2例，觀察組有5例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中嘔吐2例，腹瀉3例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

筆者在深入臨床開展中藥學(xué)服務(wù)過程中，發(fā)現(xiàn)原有三拗湯協(xié)定方的配比有不合理之處，提出優(yōu)化后的三拗湯臨床使用方案，提供給臨床醫(yī)生參考并實(shí)施。雖然多數(shù)醫(yī)生反映效果佳，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)的客觀分析進(jìn)行證實(shí)，故筆者借用了臨床醫(yī)生常用的臨床療效對比分析的方法應(yīng)用于本研究，最終得到了預(yù)期的結(jié)果。本研究表明改變廈門市中醫(yī)院原方三拗湯的配伍比例，主要是增加麻黃的用量，能夠在肺炎喘嗽屬痰熱閉肺型的患兒治療中獲得更大的益處，同時沒有增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。這是在臨床中藥師指導(dǎo)下合理使用中藥的一個較為成功的例子。

三拗湯是宣肺平喘的代表方劑，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麻黃有效成分有麻黃堿、偽麻黃堿、揮發(fā)油等成分，具有發(fā)表散寒、宣肺平喘、利尿消腫之功。杏仁含有苦杏仁苷，服用后在胃酸作用下產(chǎn)生少量的氰氫酸起到止咳平喘作用。甘草含有甘草甜素能祛痰止咳，亦可調(diào)和諸藥。原方3藥的配伍比例是1∶1∶1，麻黃宣肺平喘；杏仁止咳平喘；甘草清熱解毒、化痰止咳，三藥等量用之，共解肺部之痰、熱之邪。廈門市中醫(yī)院兒科由于擔(dān)心麻黃量太大，耗氣傷陰，有損傷兒童稚陰稚陽之嬌臟，故調(diào)降了麻黃在三拗湯中的配比，改成了麻黃1，杏仁3，甘草2。這種的配比藥性更溫和，雖在臨床應(yīng)用中不用顧慮太多，但也失去了整方能夠沖鋒奪陣的銳勢，臨證屢有效果不佳之反映。

筆者在臨床也了解到，擔(dān)心麻黃用量過度而有傷陰之弊觀點(diǎn)的醫(yī)師并不在少數(shù)，而且往往有矯枉過度的趨勢，這引起了筆者的擔(dān)心，擔(dān)心麻黃用量太小而不達(dá)效。清代名醫(yī)陳復(fù)正在《幼幼集成》一書中闡述道：“蓋哮喘為頑痰閉塞，非麻黃不足以開肺竅，放膽用之，百發(fā)百中”，筆者深以為然。

觀察組與對照組都觀察到了嘔吐與腹瀉的不良反應(yīng)，但數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而說明按筆者的方案調(diào)增三拗湯的用藥量并沒有顯著增加不良反應(yīng)發(fā)生率，這樣的用法用量是相對安全的。麻黃常見的不良反應(yīng)：頭痛、血壓升高、心率加快[7]等并未在本研究中發(fā)現(xiàn)，不良反應(yīng)也很難判斷與哪個藥顯著相關(guān)。原因有：①嘔吐和腹瀉是多數(shù)藥物都會發(fā)生的消化道不良反應(yīng)，中藥可能，合用的西藥也有可能。②疾病本身進(jìn)展也可能導(dǎo)致消化道功能紊亂的發(fā)生。③患兒主觀描述不清，生病后易煩燥等增加了判斷的難度。④杏仁具有潤腸通便的作用，觀察組腹瀉患兒比對照組多1例，這與增加杏仁用量是否有關(guān)尚不能明確，需要更深入的臨床調(diào)查及更大的樣本量分析。

本項(xiàng)研究也可認(rèn)為是一個PDCA閉環(huán)路徑在臨床藥學(xué)實(shí)踐中運(yùn)用的實(shí)例，從計(jì)劃的提出、實(shí)施、成效分析與反饋提出改進(jìn)措施，臨床藥師都進(jìn)行了深入的分析與策劃，思維嚴(yán)密，緊扣問題，持續(xù)推動，結(jié)果與預(yù)期相符。筆者也就煎藥方法、炮制品種的選用對臨床療效的影響提出了更為具體的主張[1]，也期待臨床能夠采用并得到獲益。