肖樂　鄧炎堯　劉超　李元　謝冰　劉秋紅　郭自清　林芳波

〔摘要〕 目的 觀察運(yùn)動想象聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練對腦梗死后患者上肢功能及生活質(zhì)量的影響。方法 將96例腦梗死后偏癱患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，各48例。對照組予以偏癱肢體綜合康復(fù)訓(xùn)練、作業(yè)療法及生物反饋等康復(fù)治療，觀察組在上述基礎(chǔ)上加以運(yùn)動想象聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練。干預(yù)前及干預(yù)8周后，分別對患者肘關(guān)節(jié)伸肌群的力學(xué)指標(biāo)、上肢功能以及生活質(zhì)量進(jìn)行評分。結(jié)果 干預(yù)后，觀察組和對照組在角速度為60°和120°的伸肌峰力矩、總功和平均功率均高于干預(yù)前（P<0.01），觀察組在角速度為60°和120°的伸肌峰力矩、總功和平均功率均高于對照組（P<0.01）。干預(yù)后，觀察組和對照組簡化Fugl-Meyer量表（FMA）評分、生活質(zhì)量評分均升高，改良Ashworth量表（MAS）評分均降低（P<0.05或P<0.01）;觀察組FMA評分、生活質(zhì)量評分均高于對照組，MAS評分低于對照組（P<0.05或P<0.01）。結(jié)論 運(yùn)動想象聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練能提高腦梗死后偏癱患者上肢肌肉力量，調(diào)節(jié)肌張力，增強(qiáng)上肢肢體功能，改善生活質(zhì)量。

〔關(guān)鍵詞〕 腦梗死;偏癱;運(yùn)動想象;等速肌力訓(xùn)練;肢體功能;生活質(zhì)量

〔中圖分類號〕R24? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.05.025

Effect of motor imagery combined with isokinetic muscle strength training on upper

limb function and quality of life in patients with cerebral infarction

XIAO Le， DENG Yanyao， LIU Chao， LI Yuan， XIE Bing， LIU Qiuhong， Guo Ziqing， LIN Fangbo

（The First Hospital of Changsha， Changsha， Hunan 410005， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the effect of motor imagery combined with isokinetic muscle strength training on upper limb function and quality of life in patients with cerebral infarction. Methods 96 cases of patients with hemiplegia after cerebral infarction were randomly divided into control group and observation group， with 48 cases in each group. The control group received comprehensive rehabilitation training， occupational therapy and biofeedback of hemiplegic limbs， and the observation group received motor imagery combined with isokinetic muscle strength training on the above basis. The mechanical indexes of elbow extensor muscle group， upper limb function and quality of life of patients were scored before and 8 weeks after intervention. Results After intervention， the peak torque， total work and average power of extensor muscle at angular velocity of 60° and 120° were higher after intervention in the observation group and the control group than before intervention （P<0.01）， The peak torque， total work and average power of extensor muscle in the observation group were higher than those in the control group at 60° and 120° angular velocity （P<0.01）. After intervention， simplified Fugl-Meyer assessment （FMA） score and quality of life score in observation group and control group significantly increased， while modified Ashworth scale （MAS） score decreased （P<0.05 or P<0.01）; FMA score and quality of life score in observation group were higher than those in control group， while MAS score was lower than that in control group （P<0.05 or P<0.01）. Conclusion Motor imagery combined with isokinetic muscle strength training can improve the muscle strength of patients with hemiplegia after cerebral infarction， regulate muscle tone， enhance the function of upper limbs， and improve the quality of life.

〔Keywords〕 cerebral infarction; hemiplegia; motor imagery; isokinetic muscle strength training; limb function; quality of life

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是臨床上一種常見的腦血管疾病，腦梗死后由于支配上肢的大腦皮層受損，上肢可能出現(xiàn)肌肉力量減弱及肌張力異常等癥狀[1]。上肢的運(yùn)動功能障礙嚴(yán)重影響了腦梗死患者的日常生活質(zhì)量，研究表明有70%～80%的腦梗死患者會出現(xiàn)上肢運(yùn)動功能障礙[2]。臨床上，現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)是治療該病后遺癥的主要方式[3]。其中，等速肌力訓(xùn)練是現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)中常用的方法，相比等張訓(xùn)練和等長訓(xùn)練，等速訓(xùn)練在提高外周肌肉力量和關(guān)節(jié)活動范圍的同時不會引起拮抗肌的肌張力升高[4]。運(yùn)動想象療法是一種基于中樞可塑性的康復(fù)療法[5]，有研究表明，運(yùn)動想象療法可以主動激活運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)，從而改善偏癱患者的運(yùn)動功能[6]。因此，兩種治療手段可分別從中樞和外周兩條途徑同時減輕上肢的運(yùn)動功能障礙。目前，針對于兩種治療手段聯(lián)合對腦梗死患者上肢功能恢復(fù)的研究較少。本研究將腦梗死后偏癱患者作為研究對象，探討運(yùn)動想象聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練對其上肢功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年7月至2020年6月在長沙市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死后偏癱患者96例作為研究對象。滿足入組條件的患者，簽署知情同意書后依據(jù)隨機(jī)對照原則，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各48例。對照組男29例、女19例，年齡45～70（59.37±6.43）歲，病程15～60（31.23±10.34）d，偏癱側(cè)：左26例、右22例;觀察組男27例、女21例，年齡50～70（61.08±7.13）歲，病程15～60（35.96±11.97） d，偏癱側(cè)：左23例、右25例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲長沙市第一醫(yī)院臨床研究倫理委員會審批（倫理審批號：2019倫審【臨研】第49號）。

1.2? 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）患者CT及MRI診斷為腦梗死，符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];（2）首次出現(xiàn)偏癱，病程在2個月以內(nèi);（3）僅為單側(cè)肢體偏癱，偏癱側(cè)關(guān)鍵肌肌力在3級以上，Brunnstrom分級上肢和手均在Ⅲ期以上[8];（4）生命體征穩(wěn)定，可正常溝通交流，能完成運(yùn)動想象問卷;（5）患者及家屬知情并同意參與此次研究。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）有其他肢體功能異常，患者依從性差;（2）有肝腎功能異常;（3）合并其他嚴(yán)重的心腦血管疾病;（4）有精神疾病或認(rèn)知功能障礙。

1.3? 治療方法

1.3.1? 對照組? 予以偏癱肢體綜合康復(fù)訓(xùn)練。（1）運(yùn)動療法：體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，坐、站位平衡訓(xùn)練，Bobath療法結(jié)合PNF、Rood等促通技術(shù)，運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法，步行訓(xùn)練;（2）作業(yè)療法：指導(dǎo)患者在穿衣、進(jìn)食、洗漱、如廁中使用上肢的正確方法，配合患肢斜面磨、砂板訓(xùn)練、滾筒作業(yè)，增強(qiáng)患肢協(xié)調(diào)與控制能力;（3）生物反饋電刺激療法：采用SIGA3000-II生物反饋儀（上海寰熙醫(yī)療器械有限公司）中肌電觸發(fā)電刺激模式，選擇偏癱側(cè)上肢三角肌、肱三頭肌和腕伸肌為治療部位，根據(jù)顯示屏上的提示進(jìn)行關(guān)節(jié)由大到小的運(yùn)動，每訓(xùn)練5 min休息2 min，重復(fù)訓(xùn)練。上訴治療項目每日1次，每次30 min，每周訓(xùn)練6 d，連續(xù)8周。

1.3.2? 觀察組? 在上述康復(fù)訓(xùn)練的同時，進(jìn)行運(yùn)動想象聯(lián)合等速肌力康復(fù)訓(xùn)練。應(yīng)用System 4多關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練儀（美國Biodex公司）進(jìn)行訓(xùn)練，令患者取坐位并固定其身體，調(diào)整座椅及靠背使其與地面呈水平?；颊呱现匀环潘?，將肘關(guān)節(jié)固定于支架，腕關(guān)節(jié)伸出并握住操縱桿。設(shè)置好肘關(guān)節(jié)活動范圍，熱身2 min后開始等速訓(xùn)練，60°/s及120°/s兩個角速度分別訓(xùn)練2組，10次/組，每組完成后休息30 s，每4組為1個循環(huán)，每天3個循環(huán)，每周訓(xùn)練5 d，連續(xù)8周，若患者肢體酸痛嚴(yán)重，可酌情減量。

等速訓(xùn)練結(jié)束后，由治療師講解并示范動作要領(lǐng)，指導(dǎo)患者用健側(cè)上肢完成肘關(guān)節(jié)的屈曲和伸展，讓患者獲得正確的運(yùn)動想象模式和感覺。接著進(jìn)行運(yùn)動想象訓(xùn)練：（1）患者平臥于床上，指導(dǎo)其放松全身肌肉;（2）2 min后想象在坐位下，肘關(guān)節(jié)由伸直位緩慢屈曲，然后肘關(guān)節(jié)緩慢恢復(fù)于原位，該動作重復(fù)5次;（3）指導(dǎo)患者通過想象將注意力集中于身體及周圍環(huán)境，令其身體完全放松。最后，倒數(shù)10個數(shù)字，在倒數(shù)結(jié)束時讓患者緩緩睜眼，結(jié)束此次訓(xùn)練，全程持續(xù)10 min，1次/d，連續(xù)8周。

1.4? 觀察指標(biāo)

1.4.1? 上肢力學(xué)指標(biāo)測定? 分別在干預(yù)前和干預(yù)8周后，采用等速肌力測試系統(tǒng)測定受試者肘關(guān)節(jié)屈伸（60°/s的角速度和120°/s的角速度）時的伸肌峰力矩（peak torque， PT）、總功（total work， TW）和平均功率（average power， AP）。

1.4.2? 上肢肢體功能評定? 干預(yù)前及干預(yù)8周后，分別應(yīng)用簡化Fugl-Meyer量表（FMA）[7]對患者上肢運(yùn)動功能進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高代表上肢運(yùn)動功能越強(qiáng)。用改良Ashworth量表（MAS）[8]對患者屈肘肌群的肌張力進(jìn)行分級，MAS分為5級，其中：0級，無肌張力的增加，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)都無阻力;Ⅰ級，肌張力略微增加，表現(xiàn)為受累部分被動屈伸時，在關(guān)節(jié)活動范圍之末出現(xiàn)突然的卡住，然后呈現(xiàn)最小的阻力或釋放;Ⅰ+級，肌張力輕度增加，表現(xiàn)為被動屈伸時，在關(guān)節(jié)活動后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然的卡住，然后呈現(xiàn)最小的阻力或釋放;Ⅱ級，肌張力較明顯地增加，通過關(guān)節(jié)活動的大部分范圍肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易的被移動;Ⅲ級，肌張力嚴(yán)重增加，被動活動困難;Ⅳ級，肌張力高度增加，受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動。

1.4.3? 生活質(zhì)量評分? 干預(yù)前及干預(yù)8周后，應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評定問卷[9]分別對兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評分，主要包括物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能及社會功能4個方面，分值越高代表患者生活質(zhì)量越好。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以“x±s”表示，用t檢驗;計數(shù)資料以“n（%）”表示，用χ檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 上肢力學(xué)指標(biāo)測定

兩組干預(yù)前PT、TW和AP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)8周后，觀察組和對照組在角速度為60°和120°的PT、TW、AP均高于干預(yù)前（P<0.01），且觀察組在角速度為60°和120°的PT、TW、AP均高于對照組（P<0.01）。詳見表1-2。

2.2? 生活質(zhì)量評分

兩組干預(yù)前物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能及社會功能4個方面的評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)8周后，兩組患者上述4個方面的評分較干預(yù)前均有升高（P<0.01），且觀察組高于對照組（P<0.01）。詳見表3。

2.3? 上肢肢體功能

兩組干預(yù)前FMA、MAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)8周后，兩組患者FMA評分較干預(yù)前均有上升，且觀察組遠(yuǎn)高于對照組（P<0.05）;MAS評分較干預(yù)前均有降低，且觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。詳見表4。

3 討論

腦梗死又稱“缺血性腦卒中”，據(jù)NESS-China 2013調(diào)查結(jié)果顯示，我國缺血性腦卒中的患病率呈上升趨勢，其中2013年卒中的患病率為1596人/10萬[9]。腦梗死后由于大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，大部分患者經(jīng)救治病情穩(wěn)定后，上肢會出現(xiàn)肌張力異常、肌力下降、協(xié)調(diào)能力低下等不同程度的功能障礙，這嚴(yán)重影響了腦梗死患者的生活質(zhì)量[10]。目前，臨床上治療腦梗死后上肢運(yùn)動功能障礙的手段很多，康復(fù)治療在改善腦梗死后遺癥上發(fā)揮著巨大優(yōu)勢[11]。

傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練在訓(xùn)練患者肌肉力量時，會引起拮抗肌肌張力升高，因而對腦梗死后偏癱患者的干預(yù)效果并不理想[8]。傳統(tǒng)的肌力訓(xùn)練較難把控運(yùn)動強(qiáng)度，患者在訓(xùn)練時可能因負(fù)荷過重引起拮抗肌肌張力升高而加重肢體功能損傷，導(dǎo)致訓(xùn)練效果不佳。等速肌力訓(xùn)練技術(shù)是肌肉力量訓(xùn)練非常有效的方式，它能根據(jù)受試者肌肉力量的情況產(chǎn)生順應(yīng)性阻力，從而提高肌肉力量且又不引起拮抗肌肌張力升高[12]，分析其原因主要是等速肌力訓(xùn)練在提升患者肌肉力量的過程中，極大程度地配合患者的機(jī)體能力，不會因負(fù)荷過大引起患者肌肉疲勞甚至損傷[13]。運(yùn)動想象療法既是一種簡單易行的中樞干預(yù)方式，又是一種心理訓(xùn)練方式，它是指患者在工作記憶中對運(yùn)動行為的心理模擬，而沒有激活整體肌肉，運(yùn)動想象療法通過對神經(jīng)中樞的反復(fù)刺激提示患者偏癱側(cè)肢體如何完成平穩(wěn)、控制良好的運(yùn)動[14]。近年來，運(yùn)動想象療法被廣泛運(yùn)用于康復(fù)領(lǐng)域[15]。研究表明，運(yùn)動想象療法能夠激活腦卒中患者相關(guān)運(yùn)動功能區(qū)以加強(qiáng)雙側(cè)大腦的有效聯(lián)系[16]。此外，運(yùn)動想象訓(xùn)練還能從心理層面讓患者感知自身的運(yùn)動功能，在修復(fù)神經(jīng)功能的同時通過平靜舒適的訓(xùn)練環(huán)境以及適當(dāng)引導(dǎo)，減輕患者訓(xùn)練過程中的緊張情緒[17]。臨床上，也將技能訓(xùn)練等康復(fù)治療技術(shù)與其聯(lián)合使用，將身體訓(xùn)練與心理訓(xùn)練相結(jié)合從而達(dá)到更高的康復(fù)療效[18]。研究表明，肘關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性屈伸是上肢完成各項日常生活活動的基礎(chǔ)[19]，偏癱患者上肢由于屈肌痙攣和伸肌的肌肉力量下降造成肘關(guān)節(jié)活動受限以及協(xié)調(diào)功能低下[20]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后各組伸肘肌的PT、TW、AP顯著升高，且觀察組升高更明顯;干預(yù)后觀察組和對照組的屈肘肌MAS分級較干預(yù)前均降低，且觀察組降低更明顯。這說明運(yùn)動想象聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練可以在降低屈肘肌肌張力的情況下增強(qiáng)伸肘肌的肌肉力量，觀察組中伸肘肌的峰力矩增加，這有利于上肢協(xié)調(diào)運(yùn)動的輸出。干預(yù)后，觀察組FMA評分顯著增高，且變化程度都較對照組更為明顯，同時觀察組生活質(zhì)量各項評分均明顯高于對照組，說明運(yùn)動想象聯(lián)合等速肌力康復(fù)訓(xùn)練能增強(qiáng)患者上肢肢體功能，提升患者的生活質(zhì)量。等速肌力訓(xùn)練可通過運(yùn)動過程中患者肌力改變調(diào)節(jié)儀器阻力，使患者上肢肌肉進(jìn)行等速收縮，可保證在安全狀態(tài)下提供患者可承受的最大阻力[21]。運(yùn)動想象訓(xùn)練屬于主動中樞干預(yù)療法，患者通過重復(fù)想象肢體運(yùn)動，反復(fù)刺激大腦皮層，提高其興奮性[22]。將上述兩種訓(xùn)練相結(jié)合，能顯著增強(qiáng)患者的肌肉力量，修復(fù)受損的神經(jīng)功能，改善上肢肢體功能，提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，運(yùn)動想象聯(lián)合等速肌力康復(fù)訓(xùn)練能顯著提升腦梗死后偏癱患者上肢肌肉力量，降低肌張力，增強(qiáng)上肢肢體功能，有效改善患者生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價值。上肢完成基本日常生活活動需要依靠肩、肘和手功能的相互協(xié)調(diào)作用，本研究僅對偏癱側(cè)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，并未能對肩、肘和手功能進(jìn)行全面研究，后續(xù)實驗將在此基礎(chǔ)上對肩關(guān)節(jié)和手功能進(jìn)行探討。

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（本文編輯? 匡靜之）