王 偉

（河南省沈丘縣人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，河南 沈丘 466300）

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損傷，其中乙型肝炎病毒（HBV）感染是造成該病的主要原因，病情進(jìn)展快，可導(dǎo)致肝臟功能發(fā)生嚴(yán)重障礙、失代償，出現(xiàn)凝血功能障礙、腹水、肝性腦病等一系列癥狀，治療難度高，預(yù)后較差［1］?，F(xiàn)階段針對HBV所致肝衰竭的治療尚無成熟、有效的治療方案，多以綜合治療為主，包括人工肝血漿置換術(shù)、內(nèi)科基礎(chǔ)治療和肝臟移植治療3個方面［2］。中醫(yī)在治療肝衰竭方面積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)認(rèn)為該病病機(jī)主要是濕熱、脾虛、血瘀，治療的關(guān)鍵在于涼血解毒、清熱利濕。本研究用溫陽解毒化瘀方輔治肝衰竭效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共86例，均為2017年8月至2020年6月我院收治的慢加亞急性肝衰竭患者，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（XYDWFYLS-2017-10），按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各43例。對照組男28例，女15例；年齡26～75歲，平均（52.16±2.06）歲；嚴(yán)重程度為早期22例，中期15例，晚期6例；體質(zhì)量指數(shù)18～27kg/m2，平均（22.78±1.22）kg/m2；文化程度為高中及以下16例，大專20例，本科及以上7例。觀察組男29例，女14例；年齡27～74歲，平均（52.24±2.01）歲；嚴(yán)重程度為早期23例，中期16例，晚期4例；體質(zhì)量指數(shù)17～28kg/m2，平均（22.81±1.18）kg/m2；文化程度為高中及以下15例，大專22例，本科及以上6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)符合《肝衰竭診治指南（2018年版）》［3］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：失代償性腹水；極度乏力，消化道癥狀明顯；肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死；黃疸迅速加深，血清總膽紅素以每日1倍標(biāo)準(zhǔn)值上升或大于正常值上限10倍。

中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥為身目俱黃，黃色晦暗或鮮明，舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，脈弦滑；次癥為惡心嘔吐、腹脹便溏、乏力、納差。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肝衰竭均為HBV感染所致；③臨床資料完整；④語言、認(rèn)知功能正常，能正常交流；⑤依從性較好，能配合完成本研究；⑥患者自愿參加研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用過免疫抑制劑；②酒精性、藥物性、自身免疫性等導(dǎo)致肝衰竭；③原發(fā)性肝癌；④合并心腦血管系統(tǒng)等的原發(fā)或繼發(fā)性疾??；⑤精神疾??；⑥原發(fā)性肝癌。

2 治療方法

兩組均采用西醫(yī)綜合治療和一般支持治療。①綜合治療：給予前列地爾注射液改善微循環(huán)，注射用還原型谷胱甘肽護(hù)肝，復(fù)方甘草酸單銨注射液降酶護(hù)肝，注射用促肝細(xì)胞生長素促進(jìn)肝細(xì)胞生長，同時(shí)給予恩替卡韋分散片進(jìn)行抗病毒治療。②一般支持治療：囑盡量臥床休息，控制低蛋白血癥，采用血漿人血白蛋白支持療法，必要時(shí)可行人工肝血漿置換治療，并積極預(yù)防酸堿及水電解質(zhì)紊亂，防止出現(xiàn)低氯、低鈉、堿中毒、低鉀血癥，密切觀察病情，預(yù)防感染、肝腎綜合征等并發(fā)癥。

觀察組加用溫陽解毒化瘀方治療。藥用赤芍60g，茵陳30g，丹參15g，白術(shù)15g，薏苡仁30g，制附片10g。日1劑，加水煎成300mL藥汁，分早晚2次溫服。治療期間要求患者盡量臥床休息，飲食主要以低脂、高碳水化合物為主，可攝入適量蛋白質(zhì)。對于進(jìn)食不足者，可靜脈補(bǔ)充維生素和足夠體液。

兩組均連續(xù)治療8周。

3 觀察指標(biāo)

肝功能：于治療前、治療8周后采用美國雅培公司的全自動生化儀檢測丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）和白蛋白（ALB）。

凝血功能和HBV DNA水平：于治療前、治療8周后抽取5mL空腹靜脈血，采用北京普利生儀器有限公司的全自動凝血分析儀檢測凝血功能指標(biāo)，包括部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動度（PTA），并采用全自動生化分析儀檢測HBV DNA水平。④不良反應(yīng)：記錄兩組治療期間不良反應(yīng)情況。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評估。臨床治愈：中醫(yī)證候積分減少大于等于95%，臨床癥狀基本消失。顯效：中醫(yī)證候積分減少70%～94%，臨床癥狀明顯改善。有效：中醫(yī)證候積分減少30%～69%，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)。無效：中醫(yī)證候積分減少小于30%，臨床癥狀無改善，甚至加重。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后肝功能比較見表2。

表2 兩組治療前后肝功能比較 （±s）

表2 兩組治療前后肝功能比較 （±s）

組別 例 ALT（U/L） TBiL（μmol/L） ALB（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 212.60±63.15 78.66±32.10 272.45±75.16 169.45±62.11 25.44±4.55 31.19±6.02觀察組 43 213.04±63.41 52.31±23.18 272.61±75.21 98.71±45.30 26.01±4.51 36.64±4.72 t 0.032 4.364 0.010 6.034 0.583 4.672 P 0.974 0.000 0.992 0.000 0.561 0.000

兩組治療前后凝血指標(biāo)和HBV DNA水平比較見表3。

表3 兩組治療前后凝血指標(biāo)和HBV DNA水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后凝血指標(biāo)和HBV DNA水平比較 （±s）

組別 例 APTT（s） PT（s） PTA（%） HBV DNA（ρ/U·L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 43 58.37±6.24 44.70±4.65 27.74±5.11 20.16±2.15 30.34±5.61 43.20±11.33 5.16±0.65 2.78±0.67觀察組 43 58.29±6.31 38.14±4.22 27.68±5.22 17.05±2.04 30.11±5.78 54.67±13.12 4.98±0.71 1.17±0.22 t 0.059 6.851 0.054 6.881 0.187 4.339 1.226 14.971 P 0.953 0.000 0.957 0.000 0.852 0.000 0.224 0.000

兩組不良反應(yīng)情況比較。兩組治療期間未見明顯不良反應(yīng)。

6 討 論

在我國，肝衰竭主要是由肝炎病毒感染所致，具有發(fā)病急、病死率高等特點(diǎn)，已成為嚴(yán)重影響我國國民生命健康的重大疾病之一。目前主要采用抗病毒、護(hù)肝等綜合治療，能在一定程度上延緩疾病進(jìn)程［5］。

肝衰竭屬中醫(yī)“急黃”“黃疸”等范疇。病機(jī)主要是毒濁致傷于肝，毒濁交織，陽氣衰微，脾失健運(yùn)，運(yùn)化無力，血行不暢則血瘀，且氣虛日久必?fù)p陽，陽虛及陰則陰陽俱虛［6］。故治療應(yīng)以溫陽健脾、活血化瘀、清熱解毒為原則。

肝衰竭患者存在不同程度的凝血功能障礙，進(jìn)而引起肝細(xì)胞持續(xù)壞死，影響肝細(xì)胞再生，導(dǎo)致肝衰竭進(jìn)一步加重［7］。APTT反映內(nèi)源性凝血因子功能，PT反映外源性凝血因子功能，PTA水平與肝臟損害程度密切相關(guān)，以上均是反映凝血功能的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組臨床總有效率較高，觀察組治療后ALT、TBiL、APTT、PT及HBV DNA較低，ALB、PTA較高，表明肝衰竭用溫陽解毒化瘀方治療效果較佳，能改善肝功能和凝血功能，降低HBV DNA水平，且安全性較高。孟元普等［8］應(yīng)用解毒化瘀方治療可增強(qiáng)乙肝急性肝衰竭患者免疫功能，減輕凝血障礙，緩解臨床癥狀的，效果顯著，與本研究結(jié)果具有一致性。溫陽解毒化瘀方中赤芍涼血化瘀、清熱解毒之效，制附片溫補(bǔ)脾生，均為君藥；丹參活血化瘀，茵陳退黃、清熱利濕，為臣藥；薏苡仁解毒散結(jié)、健脾止瀉，白術(shù)健脾祛濕、散寒祛濕，為佐藥。諸藥合用，共奏溫陽健脾、活血化瘀、清熱解毒之效?，F(xiàn)代研究表明，赤芍主要成分芍藥苷可減輕肝纖維化程度，抑制肝臟氧化應(yīng)激反應(yīng)，具有較高保護(hù)肝細(xì)胞作用；茵陳所含黃酮類成分，具有利膽、保肝作用；丹參能夠抑制一氧化氮產(chǎn)生，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，緩解肝損傷［9-10］。

綜上所述，溫陽解毒化瘀方輔治肝衰竭能改善凝血功能和肝功能，降低HBV DNA水平，且安全性較高，是一種理想的治療方案。