王福軍

(1.黑龍江民族職業(yè)學院 ， 黑龍江 哈爾濱 150050 ； 2.哈爾濱福愛寵物醫(yī)院 ， 黑龍江 哈爾濱 150060)

頸椎骨折或脫位(Vertebral fracture or luxation)是指頸椎和支撐性軟組織結(jié)構(gòu)的外傷或病理性破裂導致椎骨骨折或脫位，病因常見于外力沖擊所致，而一些不常見因素包括牽拉、營養(yǎng)代謝病或腫瘤疾病等導致骨結(jié)構(gòu)異常[1]。寰樞椎脫位或骨折往往發(fā)生于頸顱聯(lián)合與后段頸椎之間，因此樞椎成為壓力受力點，而作用于頸椎的外傷力量最終到達樞椎，對寰樞椎關節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生破壞，當?shù)挚惯@些壓力的脊椎支持結(jié)構(gòu)受損導致骨折或脫位，從而對脊髓和神經(jīng)根造成壓迫[1]。近年來，隨著診療技術的進步，磁共振(MRI)檢查作為神經(jīng)學診斷的重要檢查方法已經(jīng)在國內(nèi)小動物臨床上開始應用，其特點是能夠清晰的反映出椎管內(nèi)脊髓病變的情況，在軟組織診斷方面較X線和CT診斷具有較強的優(yōu)勢。

筆者于 2019年 10月份接診1例寰樞椎脫位并發(fā)生第2頸椎(樞椎)骨折的貓，在進行初步X線平片診斷后發(fā)現(xiàn)寰樞椎存在異常，但無法對頸段脊髓和椎體損傷情況進一步判斷，因此采取了更為先進的磁共振(MRI)檢查以明確病情，為手術方案的制定和疾病預后做出了準確的判斷，治療過程及體會介紹如下。

1 病例介紹

英短貓，雄性，6 月齡，體重 2.2 kg，未絕育。主訴該貓被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)表現(xiàn)為四肢癱軟，無法站立。常規(guī)檢查后初步診斷為寰樞椎脫位，激素沖擊治療1 d無任何好轉(zhuǎn)跡象，且出現(xiàn)四肢知覺逐漸喪失的加重情況，遂轉(zhuǎn)診。

2 臨床檢查

2.1 常規(guī)體格檢查 視診發(fā)現(xiàn)患貓精神狀態(tài)尚可，可自主呼吸，主要表現(xiàn)為四肢癱軟，無法站立，呈俯臥姿勢；大小便功能正常。神經(jīng)學檢查發(fā)現(xiàn)，前后肢體淺反射消失，深部疼痛反應尚存，對疼痛刺激反射減慢，本體反射消失，觸診頸部時表現(xiàn)不安，伴嚎叫，疾病定位為顱腦或頸段脊髓功能異常。

2.2 實驗室檢查 生化檢查結(jié)果顯示肌酸激酶(CK)和堿性磷酸酶(ALKP)數(shù)值升高，未見其他臟器功能異常。

2.3 影像學檢查

2.3.1 X線檢查 X 線側(cè)位平片顯示樞椎前關節(jié)面向脊柱背側(cè)改變，其他頸段椎體排列未見異常；正位X線平片顯示樞椎向右側(cè)移位(圖1)。初步診斷為寰樞椎脫位，建議進一步MRI 診斷。

圖1 頸椎X線平片檢查結(jié)果

2.3.2 MRI檢查 顱腦結(jié)構(gòu)掃查顯示顱骨、顱內(nèi)組織、各腦室、胼胝體均未見異常。頸椎矢狀位掃查顯示樞椎椎體不連續(xù)，寰樞椎交界處頸椎段脊髓受壓改變極為明顯，導致椎管狹窄；軸位掃查顯示樞椎骨結(jié)構(gòu)向脊髓腔內(nèi)改變，造成相應段脊髓受壓明顯變窄(圖2)。

圖2 頭頸部MRI檢查

3 診斷結(jié)果

結(jié)合神經(jīng)學檢查和影像學檢查結(jié)果，診斷結(jié)論為寰樞椎脫位伴樞椎椎體骨折，建議立即進行寰樞椎固定術。

4 手術治療

4.1 術前用藥 甲強龍(甲潑尼龍琥珀酸鈉)靜脈注射30 mg/(kg·bw)；頭孢噻呋靜脈注射5 mg/(kg·bw)； 靜安舒(乙酰丙嗪)皮下注射0.02 mg/(kg·bw) 鎮(zhèn)靜；痛立定 0.1 mL/(kg·bw)鎮(zhèn)痛；阿托品0.04 mg/(kg·bw)。

4.2 麻醉方案 誘導麻醉：靜脈推注舒泰5 mg/(kg·bw)，進入誘導期后行氣管插管，連接呼吸麻醉機，吸入麻醉藥物為異氟烷。麻醉過程中全程監(jiān)測靜脈血氧飽和度、心率、心電圖和體溫等常規(guī)生理指標。

4.3 術式

4.3.1 手術路徑 采用頸部腹側(cè)手術路徑，在下頜骨中部至胸骨柄后部大范圍備皮消毒。動物采取仰位保定，使用沙袋墊于頸下，并將胸部置于“V”形槽中，前肢向體后部牽拉，頭向前方牽引，以使頸部舒展。手術切口定位于甲狀軟骨中部起向后沿著頸椎方向止于第4頸椎位置(頸中部)。沿腹中線切開皮膚，分離成對的胸骨舌骨肌和胸骨乳突肌，暴露氣管，向兩側(cè)牽引胸骨舌骨肌分別顯露喉及其肌肉。分離右側(cè)胸骨甲狀肌并將其在喉甲狀突的止點剝離開，分離過程中注意不要損傷甲狀腺，顯露頸長肌。觸摸尋找寰椎腹側(cè)結(jié)節(jié)，從寰椎腹側(cè)弓和第3頸椎椎體上向右側(cè)剝離頸長肌，直至顯露頸椎關節(jié)。術中使用電刀對小血管進行止血。

4.3.2 術中所見及寰樞椎固定方案 從腹側(cè)位置切開關節(jié)囊，暴露關節(jié)軟骨。用巾鉗小心夾持椎體未骨折部位并向后牽拉樞椎，打開寰樞關節(jié)，可見椎體突向椎管左側(cè)，已經(jīng)壓迫脊髓硬膜囊。用巾鉗小心夾持椎體并向脊髓腔外牽引，牽引過程中發(fā)現(xiàn)第2椎體左側(cè)前關節(jié)面有斷裂，部分骨組織游離。脊髓壓迫解除后，將樞椎斷裂的椎體進行復位。用 1.0 號的骨螺釘從樞椎腹側(cè)前關節(jié)面以椎體中線為參照保持30°方向穿過寰樞關節(jié)和游離的骨折關節(jié)面，最后到達寰椎翼，對側(cè)的寰樞關節(jié)用柯氏針采取同樣方法進行固定。確定復位良好后剪短骨針和骨螺釘，并在椎體腹側(cè)外保持針尾末端預留 7～9 mm。為了保證寰樞關節(jié)固定效果，再在樞椎椎體后1/3處使用拉力螺釘向椎體兩側(cè)打入，預留6 mm左右的長度，最后使用骨水泥固定粘合所有骨針和骨螺釘，骨水泥塑性過程中采用生理鹽水降溫，確認椎體固定完畢后，用可吸收縫合線縫合胸骨舌骨肌、皮下組織和皮膚。輔以外固定，限制頸部大范圍活動。

4.4 術后X線檢查 患貓在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進行頸部正、側(cè)位X線檢查，結(jié)果顯示：寰椎和樞椎的距離恢復了正常解剖位置，寰樞椎相對位置穩(wěn)定，達到手術預期效果(圖3)。

圖3 術后X線檢查結(jié)果

4.5 術后用藥方案 基本與術前保持一致，甲強龍30 mg/(kg·bw)，靜脈注射1次/d，連用3 d；頭孢噻呋5 mg/(kg·bw)，靜脈注射2次/d，連續(xù)用藥10 d；皮下注射痛立定 0.1 mL/(kg·bw)，1次/d，連用5 d。因寰樞椎脫位會引起脊髓的壓迫而導致嚴重的呼吸抑制，術后需對患貓的呼吸情況密切關注。為使手術效果得到鞏固，需使用外固定頸椎托板作為內(nèi)固定輔助設施，而且在術后需配合抗感染、抗水腫藥物控制并發(fā)癥，幫助脊髓壓迫水腫的解除，從而恢復正常的神經(jīng)傳導功能，因此需要嚴格籠養(yǎng)，限制活動。

該貓在術后第2天便可以進行輕度的頭部活動，此后神經(jīng)反射逐漸恢復，至術后 7 d時已經(jīng)可以隨意行走，達到預期手術效果。術后30 d回訪，主訴該貓已可以奔跑，正常運動機能得以恢復。

5 討論

頸椎骨折或脫位的動物通常有外傷的病史，根據(jù)脊髓挫傷或壓迫的數(shù)量不同，它們可能表現(xiàn)出疼痛、頸部僵硬、或伴有不同程度的四肢輕癱甚至癱瘓。初期有時臨床癥狀可能沒有顯著的神經(jīng)系統(tǒng)功能性缺失，但損傷數(shù)天后隨著脊髓水腫的不斷進展而出現(xiàn)顯著的臨床癥狀，必須仔細進行體格檢查和神經(jīng)學檢查才能發(fā)現(xiàn)異常。神經(jīng)學系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)前肢的上運動神經(jīng)元或下運動神經(jīng)元癥狀，后肢的上運動神經(jīng)元癥狀能夠準確定位骨折/脫位的位置。由于脊椎常見的骨折/脫位位點是寰樞椎之間，最可能的癥狀是不同程度的急性頸部疼痛，有或無上運動神經(jīng)元性四肢癱瘓。

X線檢查和脊髓造影術作為快速診斷的首選方法，可以顯示棘突、椎板、椎弓根和椎體等骨結(jié)構(gòu)不連續(xù)情況，但只能在平面角度對病灶部位進行觀察，無法多平面顯示受損部位的損失情況。CT的3D重建技術更能直觀反映出椎體骨折或脫位的情況，但仍然存在對神經(jīng)系統(tǒng)等軟組織結(jié)構(gòu)異常顯示不足的情況。本病例中筆者首先采用X線平片進行初步定性檢查，再進一步進行MRI掃描，準確診斷出損傷發(fā)生的部位和程度，為后續(xù)手術治療方案的采取提供了依據(jù)。

手術治療的目的是解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫，達到對椎體的良好復位和固定，如果能夠確定椎管中的壓迫性損傷，則需要對損傷部位進行切除。腹側(cè)損傷通常采取腹側(cè)槽切除技術，背側(cè)和背外側(cè)損傷分別通過背側(cè)椎板和背外側(cè)半椎板切除術解決損傷部位[1]。在寰椎至第7頸椎椎體骨折/脫位、創(chuàng)傷性頸椎間盤突出和寰樞椎不穩(wěn)定一般采取腹側(cè)徑路，通常采用的手術材料包括骨針和骨水泥，可使某些病例的頸椎骨折或脫位成功復位，而國內(nèi)文獻報道最早的是關于貓寰枕關節(jié)脫位的腹側(cè)固定術，此后在犬的寰樞椎和頸椎手術固定方面也有文獻報道[2-3]。

藥物治療對于寰樞椎脫位/骨折的治療也同等重要。當穩(wěn)定性骨折發(fā)生時可以借助限制活動、鎮(zhèn)痛、抗炎、激素消水腫等辦法進行保守治療，國內(nèi)有文獻報道采用中西醫(yī)結(jié)合的辦法對1例犬的寰樞椎半脫位并第3頸椎骨折進行治療，除了采取適當?shù)某Ｒ?guī)藥物治療，還應用了氦氖激光刺激天門、伏兔、大椎、百會等穴位，進行物理照射，同樣獲得了良好的治療效果[4]。而針對不穩(wěn)定性的脫位/骨折，則需要在確診后盡早采用手術復位的治療方法，再配合藥物治療，及時解除壓迫導致的神經(jīng)水腫和損傷并發(fā)癥，加速神經(jīng)功能的恢復。