方玉榮，崔 冰，周順厚

(惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州 516002)

腦卒中是多種原因?qū)е碌哪X組織缺血缺氧性壞死，具有發(fā)病率、致死率、致殘率和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，是危害人類健康的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，其中急性缺血性腦卒中(acute cerebral ischemic stroke，ACIS)約占全部腦卒中的85%[1].ACIS首選治療方案為溶栓治療，快速精準(zhǔn)地診斷并區(qū)分缺血半暗帶區(qū)域和梗死區(qū)域是患者得到有效救治的重要前提[2].相關(guān)研究[3-4]證實(shí)，CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)和CT灌注成像(computed tomography perfusion，CTP)均是臨床診斷 ACIS的有效檢查手段，能夠?yàn)榛颊卟∏樵u(píng)估提供可靠參考信息.本研究主要探討多時(shí)相CTA聯(lián)合CTP對(duì) ACIS患者腦血流灌注狀態(tài)、預(yù)后的評(píng)估價(jià)值.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月—2021年2月惠州市第三人民醫(yī)院臨床疑似 ACIS患者179例，其中，男102例，女77例，年齡45～80歲，平均(62.39±9.16)歲.患者均接受多時(shí)相CTA、CTP檢查，并根據(jù)患者病情予以相應(yīng)治療，治療15 d再次接受檢查.

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的7 d內(nèi)就診的患者；至少存在一處顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞患者，且該血管為發(fā)病責(zé)任血管；應(yīng)用CT平掃排除占位及出血患者.

排除標(biāo)準(zhǔn)：有碘制劑過(guò)敏史，嚴(yán)重心、腎功能障礙者；任何因素引起的影像學(xué)圖像質(zhì)量差者或無(wú)法配合檢查者；CT平掃高度懷疑占位或腦出血患者.

1.2 方 法

1.2.1 多時(shí)相 CTA聯(lián)合CTP檢查方法

經(jīng)肘正中靜脈穿刺留置CTA檢查專用規(guī)格為20 G×1.16 in(1.1 mm×30 mm)的密閉式靜脈留置針，給予患者濃度為370 mg/mL碘帕醇并經(jīng)高壓注射器靜脈內(nèi)團(tuán)注，泵入造影劑5 s后，所有患者均用GE Discovery 750HD 64排寶石能譜CT進(jìn)行掃描.以聽(tīng)眥線為基線，范圍包括基底節(jié)層面上下各4 cm，管電壓80 kV、自動(dòng)電流，開(kāi)始全腦CTP掃描，總掃描25期，共50 s.

1.2.2 圖像后處理

將獲得的原始數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站，使用Perfusion專用軟件選擇健側(cè)大腦中動(dòng)脈起始段作為輸入動(dòng)脈，選擇上矢狀竇作為輸出靜脈，獲得時(shí)間-密度曲線，從而得到CBF、CBV、TTP及MTT的偽彩圖.手動(dòng)勾畫感興趣區(qū)，測(cè)得健側(cè)及患側(cè)缺血半暗帶及核心梗死區(qū)的CBF、CBV、TTP及MTT 值.根據(jù)時(shí)間-密度曲線重建出多時(shí)相CTA第一時(shí)相(動(dòng)脈峰值期)、第二時(shí)相(靜脈峰值期)及第三時(shí)相(靜脈晚期)的最大密度投影圖像(maximum intensity projection，MIP)，顯示卒中主要責(zé)任血管情況，并由2名副高級(jí)以上影像科醫(yī)師根據(jù)圖像進(jìn)行ASPECTS側(cè)支循環(huán)評(píng)分.

1.2.3 溶栓治療和隨訪

由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估溶栓指征后，給予患者溶栓治療，治療方案：按0.9 mg/kg給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)，最大劑量90 mg，10%靜脈注射，90%靜脈滴注，時(shí)間1 h以上.并在治療后15 d內(nèi)進(jìn)行隨訪檢查，以臨床綜合診斷和隨訪結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分析患者灌注異常部位變化情況.

1.2.4 預(yù)后評(píng)估

1)溶栓治療后90 d患者改良Rankin評(píng)分(mRS評(píng)分)[5]：mRS評(píng)分≤2分，預(yù)后良好；mRS評(píng)分>2分，預(yù)后不良，比較預(yù)后良好組和預(yù)后不良組CTP參數(shù)差異.2) ASPECTS側(cè)支循環(huán)評(píng)分[6]：對(duì)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行分級(jí)，其中，與健側(cè)比較，患側(cè)缺血區(qū)域任何時(shí)相均無(wú)可見(jiàn)血管賦0分；與健側(cè)比較，患側(cè)缺血區(qū)域任何一個(gè)時(shí)相有血管顯影賦1分；與健側(cè)比較，患側(cè)缺血區(qū)域軟膜血管的充盈有2個(gè)時(shí)相的延遲且充盈血管數(shù)減少，或有1個(gè)時(shí)相的延遲且部分區(qū)域無(wú)血管充盈賦2分；與健側(cè)比較，軟膜血管的充盈有2個(gè)時(shí)相的延遲，或有1個(gè)時(shí)相的延遲，但充盈血管數(shù)顯著減少賦3分；與健側(cè)比較，軟膜血管的充盈程度正常，有1個(gè)時(shí)相的延遲賦4分；與健側(cè)比較，軟膜血管的充盈程度正常，沒(méi)有延遲賦5分.將側(cè)支循環(huán)4～5分納入側(cè)支循環(huán)良好組，側(cè)支循環(huán)0～3分納入側(cè)支循環(huán)不良組，比較側(cè)支循環(huán)良好組和側(cè)支循環(huán)不良組溶栓治療后24 h患者NIHSS評(píng)分和治療后90 d患者mRS評(píng)分.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 多時(shí)相CTA聯(lián)合CTP診斷ACIS的價(jià)值

179例患者最終有151例確診為ACIS，多時(shí)相CTA聯(lián)合CTP診斷ACIS的敏感度為86.09%，特異度為85.71%，高于多時(shí)相CTA和CTP單獨(dú)診斷的83.44%、78.57%和82.12%、67.86%.見(jiàn)表1～2.

表1 多時(shí)相CTA聯(lián)合CTP診斷 ACIS與金標(biāo)準(zhǔn)比較Tab.1 Comparison between mCTA combined with CTP in diagnosing ACIS and gold standard

表2 多時(shí)相CTA聯(lián)合CTP診斷 ACIS的價(jià)值Tab.2 Value of mCTA combined with CTP in diagnosing ACIS

2.2 CTP檢查結(jié)果

CTP檢查發(fā)現(xiàn)腦血流灌注顯著異?；颊?23例，其中梗死病灶110例，缺血半暗帶病灶95例，梗死病灶和缺血半暗帶病灶同時(shí)存在82例.梗死區(qū)CBF、CBV顯著低于缺血半暗帶區(qū)和對(duì)照區(qū)(P<0.05)，MTT、TTP顯著高于缺血半暗帶區(qū)和對(duì)照區(qū)(P<0.05)；缺血半暗帶區(qū)CBF顯著低于對(duì)照區(qū)(P<0.05)，MTT、TTP顯著高于對(duì)照區(qū)(P<0.05)，CBV與對(duì)照區(qū)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見(jiàn)表3.

表3 CTP檢查ACIS患者腦血流灌注狀態(tài)Tab.3 Cerebral blood perfusion status among ACIS with CTP

2.3 多時(shí)相CTA檢查結(jié)果

多時(shí)相CTA檢查發(fā)現(xiàn)狹窄血管共164處，其中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄96處，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄68處，顱內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈均狹窄20處.見(jiàn)表4.

表4 多時(shí)相CTA檢查狹窄血管結(jié)果Tab.4 Results of vascular stenosis with mCTA

2.4 CTP參數(shù)與患者預(yù)后關(guān)系

預(yù)后良好組患者CBF、CBV顯著高于預(yù)后不良組(P<0.05)，MTT、TTP顯著低于預(yù)后不良組(P<0.05).見(jiàn)表5.

表5 CTP參數(shù)與患者預(yù)后關(guān)系Tab.5 Relevance of CTP parameters and prognosis of patients

2.5 多時(shí)相CTA側(cè)支循環(huán)與患者預(yù)后關(guān)系

側(cè)支循環(huán)良好組患者NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分顯著低于側(cè)支循環(huán)不良組(P<0.05).見(jiàn)表6.

表6 側(cè)支循環(huán)與患者預(yù)后關(guān)系Tab.6 Relevance of collateral circulation and prognosis of patients

2.6 典型病例圖像

患者，男，79歲，意識(shí)不清伴嘔吐5 h.多時(shí)相CTA見(jiàn)圖1～2.

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

圖2 同一患者多時(shí)相CTA Fig.2 Same patient’s corresponding multi-phase CTA

3 討 論

急性缺血性腦卒中作為多見(jiàn)的腦血管疾病，嚴(yán)重危害人類健康，并且近年來(lái)發(fā)病趨于年輕化[7].該病主要是由于動(dòng)脈栓塞以及動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致大腦血供不足，從而使腦組織缺血、缺氧，最終造成腦組織壞死，其致殘、致死率均較高[8].隨著ACIS患者腦血流灌注狀態(tài)不斷發(fā)生變化，其腦組織狀態(tài)從可挽救的缺血半暗區(qū)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)[9].基于缺血半暗帶區(qū)的存在，使得早期精準(zhǔn)個(gè)體化溶栓治療成為ACIS最有效的治療方案之一[10]，但仍有一部分ACIS患者溶栓治療后預(yù)后不甚理想[11]，因此，尋找評(píng)估ACIS患者腦血流灌注狀態(tài)及預(yù)后的有效檢查方法成為研究的熱點(diǎn).

CT檢查是最簡(jiǎn)單的ACIS檢查方法，能夠發(fā)現(xiàn)腦組織水腫情況，同時(shí)還可排除出血性腦卒中，但在ACIS發(fā)病早期，CT檢查敏感度較低[12].CTP是一種通過(guò)靜脈注射造影劑并在造影劑通過(guò)腦血管時(shí)進(jìn)行螺旋CT掃描的方法，其可直接、有效地反映腦組織血流灌注情況，并在ACIS發(fā)病早期具有較高的診斷敏感度和特異度[13].CTA能從形態(tài)學(xué)上顯示血管的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查手段，多時(shí)相CTA作為一種新型掃描技術(shù)，不僅可以顯示血管充盈情況，還可觀察患者軟腦膜血管延遲情況，更能夠全面準(zhǔn)確地評(píng)估急性缺血性腦卒中患者的側(cè)支循環(huán)情況[14].缺血半暗帶分布在梗死中心周圍，功能受損但結(jié)構(gòu)尚完整的可逆性缺血組織，及時(shí)合理救治可恢復(fù)正常功能，也可進(jìn)一步發(fā)展成為ACIS[15].本研究結(jié)果顯示：CTP檢查共發(fā)現(xiàn)腦血流灌注異?；颊?23例，其中，檢查出梗死病灶110處，缺血半暗帶病灶95處，并且比較灌注異常區(qū)域與健側(cè)對(duì)照區(qū)域CTP參數(shù)發(fā)現(xiàn)，相比于缺血半暗帶區(qū)和對(duì)照區(qū)，梗死區(qū)CBF、CBV顯著降低，MTT、TTP顯著升高，而缺血半暗帶區(qū)CBF顯著低于對(duì)照區(qū)，MTT、TTP顯著高于對(duì)照區(qū)，CBV與對(duì)照區(qū)比較無(wú)改變，表明CBF可較好地體現(xiàn)腦組織缺血程度，CBF值越低，表示腦組織血流量越低；而CBV對(duì)腦組織缺血敏感度不高，但仍可區(qū)別缺血半暗帶區(qū)域和梗死區(qū)域；MTT、TTP升高則提示血流速度變緩，腦組織灌注處于低水平，與惠浩等[16-17]報(bào)道一致.同時(shí)，本研究也顯示：多時(shí)相CTA檢查發(fā)現(xiàn)狹窄血管共164處，其中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄76處，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄48處，表明ACIS腦組織缺血主要是由于腦動(dòng)脈血管狹窄造成，而CTA檢查在顯示病變區(qū)域供血?jiǎng)用}血管狹窄情況方面具有顯著優(yōu)勢(shì).聯(lián)合多時(shí)相CTA和CTP診斷ACIS的敏感度(86.09%)和特異度(85.71%)明顯提高，表明“一站式”多時(shí)相CTA聯(lián)合CTP檢查可更加快速準(zhǔn)確評(píng)估病情，為患者贏得救治時(shí)間，與既往研究[18]相符.本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：預(yù)后良好組患者CBF、CBV顯著高于預(yù)后不良組，MTT、TTP顯著低于預(yù)后不良組，表明多時(shí)相CTA聯(lián)合CTP用于評(píng)估AICS患者預(yù)后具有一定的指導(dǎo)意義，同時(shí)CBF、CBV不僅可以體現(xiàn)腦血流灌注狀態(tài)，還可體現(xiàn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放程度.MTT、TTP在腦血管灌注不足時(shí)顯著升高，故CBF、CBV降低和MTT、TTP升高提示局部腦區(qū)域側(cè)支循環(huán)已建立，患者預(yù)后不良[19].此外，不同側(cè)支循環(huán)患者NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分亦存在顯著性差異，表明側(cè)支循環(huán)良好者神經(jīng)功能損傷明顯減輕，預(yù)后更佳.吳雯菁等[20]的研究亦指出，多時(shí)相CTA聯(lián)合CTP全腦灌注可用于評(píng)估ACIS患者側(cè)支循環(huán)水平，建立良好側(cè)支循環(huán)可改善ACIS患者預(yù)后.因此，多時(shí)相CTA聯(lián)合CTP能夠?qū)CIS患者梗死區(qū)域、缺血半暗帶區(qū)域以及血管閉塞區(qū)域進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，為臨床醫(yī)師了解患者側(cè)支循環(huán)情況提供參考信息，并通過(guò)全腦灌注參數(shù)分析患者灌注損傷情況，進(jìn)而客觀評(píng)估患者病情和預(yù)后.

綜上所述，CTP可有效評(píng)估ACIS患者腦血流灌注狀態(tài)，多時(shí)相CTA可準(zhǔn)確檢測(cè)腦動(dòng)脈血管狹窄，二者聯(lián)合從形態(tài)學(xué)和功能學(xué)上可有效精準(zhǔn)評(píng)估側(cè)支循環(huán)，對(duì)ACIS患者預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值.