李美玉 許鑫

摘要：[目的/意義]在線聲譽(yù)是維持網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療秩序的重要調(diào)節(jié)機(jī)制，通過(guò)探討在線聲譽(yù)反饋機(jī)制對(duì)醫(yī)患互動(dòng)影響的內(nèi)在作用機(jī)理，為完善在線醫(yī)療社區(qū)的監(jiān)督和管理提供策略。[方法/過(guò)程]構(gòu)建醫(yī)生與患者兩大群體之間有限理性的演化博弈模型，通過(guò)計(jì)算復(fù)制動(dòng)態(tài)方程并求解均衡穩(wěn)定策略，同時(shí)利用Matlab軟件進(jìn)行仿真分析，找出促進(jìn)醫(yī)患在線積極互動(dòng)的關(guān)鍵影響因素及影響路徑。[結(jié)果/結(jié)論]研究結(jié)果表明，負(fù)面評(píng)價(jià)行為可以緩解患者不滿情緒的程度、醫(yī)生積極應(yīng)對(duì)付出的成本、醫(yī)生積極性被打擊的失落情緒對(duì)醫(yī)患互動(dòng)具有負(fù)向作用；患者正確信息反饋減少的信息差距和醫(yī)生努力被認(rèn)可的精神激勵(lì)對(duì)醫(yī)患互動(dòng)具有正向作用。

關(guān)鍵詞：在線醫(yī)療? ? 聲譽(yù)反饋? ? 激勵(lì)機(jī)制? ? 醫(yī)患互動(dòng)? ? 演化博弈論

分類號(hào)：G252；R197.323

引用格式：李美玉， 許鑫. 基于聲譽(yù)反饋機(jī)制的醫(yī)患在線互動(dòng)演化博弈分析[J/OL]. 知識(shí)管理論壇， 2022， 7（5）： 562-573[引用日期]. http：//www.kmf.ac.cn/p/315/.

1? 引言

隨著移動(dòng)社交媒體的廣泛使用和公共衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，在線醫(yī)療社區(qū)應(yīng)運(yùn)而生，并逐步改變?nèi)藗兞私饨】敌畔⒑妥晕医】倒芾淼姆绞?。截?021年12月，我國(guó)在線醫(yī)療平臺(tái)用戶規(guī)模已達(dá)2.98億[1]，在線醫(yī)療社區(qū)為有相同興趣或有相似需求的用戶提供了信息交互空間，用戶既可生成網(wǎng)絡(luò)健康信息，也可獲取醫(yī)療健康資源。在線醫(yī)療社區(qū)具有鮮明的群體特征，主要提供線上問(wèn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康科普等醫(yī)療信息服務(wù)，節(jié)省了醫(yī)療時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本[2]。新冠肺炎疫情期間，服務(wù)于患者及家屬的在線醫(yī)療社區(qū)諸如國(guó)外的Patientslikeme，國(guó)內(nèi)的有醫(yī)享網(wǎng)、好大夫在線等平臺(tái)，在疫情防控工作中承擔(dān)起在線問(wèn)診的責(zé)任，未來(lái)線上問(wèn)診或?qū)⒊蔀樾鲁B(tài)、新趨勢(shì)[3]。

在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療市場(chǎng)中，醫(yī)療服務(wù)可以看作無(wú)形的交易商品，而醫(yī)生往往比患者掌握更多的醫(yī)療信息，患者無(wú)法對(duì)醫(yī)生的診療水平、治療方案以及信息質(zhì)量作出準(zhǔn)確的判斷。因此，很多在線醫(yī)療網(wǎng)站都建立了聲譽(yù)反饋機(jī)制，以降低由于信息不對(duì)稱造成的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。良好的在線聲譽(yù)反饋系統(tǒng)對(duì)于優(yōu)化在線醫(yī)療環(huán)境、增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生的信任感、改善醫(yī)患關(guān)系以及提高用戶對(duì)平臺(tái)的忠誠(chéng)度都具有重要意義[4]。因此，本文試圖通過(guò)建立演化博弈模型對(duì)基于聲譽(yù)反饋機(jī)制的醫(yī)患在線互動(dòng)行為進(jìn)行分析，探索促進(jìn)醫(yī)患互動(dòng)良性發(fā)展的演化路徑與穩(wěn)定策略。

2? 文獻(xiàn)綜述

2.1? 醫(yī)患在線交互的相關(guān)研究

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于醫(yī)患在線交互（Doctor-Patient， D-P）的研究視角主要集中在兩個(gè)方面：

（1）以用戶為中心。D. Mcgeady等[5]從用戶滿意度視角出發(fā)，認(rèn)為醫(yī)患交流對(duì)于患者服務(wù)體驗(yàn)具有關(guān)鍵影響作用，當(dāng)溝通效率提高時(shí)患者滿意度也會(huì)提高。J. Zhang 等[6]通過(guò)實(shí)證分析驗(yàn)證醫(yī)生使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)對(duì)在線醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，對(duì)于健康素養(yǎng)較低的患者，醫(yī)生使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)會(huì)降低其服務(wù)質(zhì)量；而對(duì)于健康素養(yǎng)較高的患者，醫(yī)生使用醫(yī)療術(shù)語(yǔ)可以顯著提高其服務(wù)質(zhì)量，說(shuō)明醫(yī)生可以根據(jù)患者的健康素養(yǎng)調(diào)整醫(yī)療術(shù)語(yǔ)的使用，從而提高在線醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。S. Chen等[7]認(rèn)為在在線醫(yī)療社區(qū)醫(yī)患互動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)生的信息支持和情感支持對(duì)于患者的滿意度至關(guān)重要。其中，信息支持指與疾病相關(guān)的健康信息和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，包括飲食、藥物處方、鍛煉、情緒以及睡眠等相關(guān)建議[8]；情感支持是指醫(yī)生對(duì)患者反復(fù)確認(rèn)問(wèn)題的熱情、包容度以及患者之間的鼓勵(lì)、安慰等情感交流，與疾病無(wú)關(guān)但帶有關(guān)心、陪伴、鼓勵(lì)等情感，可以加強(qiáng)用戶的社區(qū)認(rèn)同感，提高用戶滿意度[9]。醫(yī)患溝通不充分、患者訴求得不到重視等問(wèn)題是造成醫(yī)患矛盾的主要問(wèn)題，N. K. Arora等指出應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)理念，將患者體驗(yàn)作為衡量醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的重要因素[10]。醫(yī)患交流應(yīng)該是平等的，患者不應(yīng)該處在被動(dòng)的位置上，醫(yī)生要以患者為中心最大程度考慮患者需求。例如，滿足患者的求知欲，減少雙方的信息差距；幫助患者了解自身疾病的相關(guān)知識(shí)，打消患者的顧慮[11]；使患者對(duì)疾病治療風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期結(jié)果有一定的認(rèn)知等。D. Haluza等[12]也提出未來(lái)的在線醫(yī)患互動(dòng)將圍繞緩和醫(yī)患關(guān)系、提高患者的知識(shí)水平以及提高社會(huì)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平等方面進(jìn)行。

（2）以過(guò)程為中心。醫(yī)患關(guān)系是一種很復(fù)雜的人際關(guān)系，涉及不同社會(huì)階層個(gè)體間的交流互動(dòng)，醫(yī)患互動(dòng)的深入和有效性是影響醫(yī)療服務(wù)效果的重要因素[13]。促進(jìn)醫(yī)生積極輸出知識(shí)、提供服務(wù)的核心驅(qū)動(dòng)力包括內(nèi)驅(qū)動(dòng)因素和外驅(qū)動(dòng)因素，其中內(nèi)驅(qū)動(dòng)因素包括道德感、責(zé)任感等心理因素，外驅(qū)動(dòng)因素包括經(jīng)濟(jì)回報(bào)和社會(huì)回報(bào)等物質(zhì)、名譽(yù)收益。而患者在就醫(yī)前掌握的醫(yī)療知識(shí)、醫(yī)院信息和醫(yī)生背景越多，發(fā)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的幾率越高，在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)獲得的收益就越高[14]。醫(yī)患互動(dòng)是醫(yī)生與患者在相互交流、反饋與協(xié)商的基礎(chǔ)上就診療方案達(dá)成一致的過(guò)程。吳紅[15]以在線醫(yī)療的多樣化服務(wù)模式與自由定價(jià)為視角，將醫(yī)患在線互動(dòng)過(guò)程進(jìn)行了多階段細(xì)分并開展實(shí)證研究，結(jié)果表明，高質(zhì)量的診前、診后服務(wù)可以提高患者對(duì)醫(yī)生的回報(bào)行為。從社會(huì)交換視角來(lái)看，醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)、服務(wù)價(jià)格和服務(wù)質(zhì)量是獲得患者反饋和回報(bào)行為的交換資源。然而，由于患者缺乏相關(guān)醫(yī)療知識(shí)，容易對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生過(guò)高的期待，當(dāng)診療結(jié)果不符合預(yù)期時(shí)，便會(huì)產(chǎn)生憤怒失望的情緒。出于對(duì)自身權(quán)益的維護(hù)或不滿情緒會(huì)采取線上投訴、給差評(píng)等反饋行為，以此來(lái)削弱自身利益受到損失的不平衡心理[16]。

2.2? 在線聲譽(yù)的相關(guān)研究

在線聲譽(yù)傳遞了一種信號(hào)，是對(duì)用戶以往行為、專業(yè)能力以及人格特質(zhì)的綜合評(píng)價(jià)，預(yù)示著該信息主體未來(lái)可能的行為傾向[17]。聲譽(yù)也是利益相關(guān)者衡量行為主體是否值得信任的重要因素，這一信號(hào)將通過(guò)信息流的方式在社區(qū)中傳播并被其他用戶知曉，從而達(dá)到高效識(shí)別優(yōu)質(zhì)資源的目的[18]。在經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，商家的聲譽(yù)被視為無(wú)形資本，良好的聲譽(yù)意味著更好的發(fā)展前景[19]，商家為了維護(hù)自身口碑和品牌形象會(huì)自覺(jué)提高產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度，以此來(lái)獲得更多的潛在收益。在醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)生的聲譽(yù)同樣相當(dāng)重要，擁有良好口碑的醫(yī)生在同行中更具有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，將被更多的患者所青睞[20]。相比于傳統(tǒng)的線下醫(yī)療，在線醫(yī)療平臺(tái)提供的聲譽(yù)反饋機(jī)制能夠幫助醫(yī)生更為迅速地建立自身聲譽(yù)，聲譽(yù)會(huì)給醫(yī)生帶來(lái)超額收益，除了可以帶來(lái)物質(zhì)上的回報(bào)，還可以獲得心理上的成就感和精神上的滿足感[21]。此外，傳統(tǒng)的醫(yī)療情境難以關(guān)注患者的情緒和體驗(yàn)，缺乏有效的監(jiān)督方式，而線上醫(yī)療環(huán)境中醫(yī)生聲譽(yù)將直接影響患者的選擇，因此，在線醫(yī)療社區(qū)中的聲譽(yù)反饋機(jī)制也是規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的重要隱性約束?；颊呱尚畔⑷绶?wù)評(píng)分、贈(zèng)送禮物和投票數(shù)量等和系統(tǒng)生成信息如服務(wù)數(shù)量、綜合評(píng)價(jià)等對(duì)醫(yī)生服務(wù)價(jià)格均有顯著影響[22]。

綜上所述，目前有關(guān)醫(yī)患在線互動(dòng)的研究大多是從用戶滿意度和醫(yī)患關(guān)系的視角展開討論，而將醫(yī)患雙方作為利益相關(guān)者的系統(tǒng)性研究較為匱乏，并且在線聲譽(yù)作為醫(yī)患交互過(guò)程中的重要調(diào)節(jié)機(jī)制，在已有研究中也常被忽視。因此本文將醫(yī)生和患者兩個(gè)群體作為博弈雙方，利用演化博弈方法構(gòu)建基于在線聲譽(yù)反饋機(jī)制的醫(yī)患互動(dòng)博弈矩陣，并通過(guò)分析系統(tǒng)演化穩(wěn)定策略的影響機(jī)制和作用機(jī)理，以期為完善在線醫(yī)療平臺(tái)建設(shè)提供理論依據(jù)。

3? 模型描述和基本假設(shè)

3.1? 模型描述

演化博弈過(guò)程中兩個(gè)最重要的概念就是演化穩(wěn)定策略和復(fù)制動(dòng)態(tài)方程。其中，演化穩(wěn)定策略是指被群體中的大部分成員所采取的措施，即達(dá)到了穩(wěn)定狀態(tài)。復(fù)制動(dòng)態(tài)方程是指模型從不穩(wěn)定狀態(tài)向穩(wěn)定狀態(tài)發(fā)展的過(guò)程。演化博弈論認(rèn)為博弈的主體是有限理性的，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)的演化發(fā)展過(guò)程，博弈參與方采取的策略會(huì)隨著時(shí)間變化，演化博弈的目的是探究群體動(dòng)態(tài)演化的過(guò)程以及如何達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。在醫(yī)患在線互動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)生要考慮投入的時(shí)間、精力成本和獲得的經(jīng)濟(jì)回報(bào)、聲譽(yù)收益等，患者要考慮付出的金錢與獲得的健康醫(yī)療服務(wù)包括信息支持、情感支持等。由于醫(yī)患信息的不對(duì)稱性、雙方主體在博弈過(guò)程中都是有限理性的，患者會(huì)根據(jù)前人的試錯(cuò)結(jié)果與醫(yī)生在線聲譽(yù)反饋情況調(diào)整自己的擇醫(yī)策略，醫(yī)生需要在多次交易過(guò)程中，與患者群體建立起信任關(guān)系以獲得更多潛在和長(zhǎng)遠(yuǎn)的利益，最終雙方形成穩(wěn)定策略。在線聲譽(yù)反饋機(jī)制既是對(duì)患者群體的保護(hù)，督促醫(yī)生履行契約精神、約束自身行為的一種機(jī)制，同時(shí)也是醫(yī)生樹立自身口碑，打造個(gè)人品牌以獲得更多潛在收益的機(jī)遇。本文在充分考慮醫(yī)患在線博弈存在的收益和損失的基礎(chǔ)上，作出相關(guān)假設(shè)并通過(guò)計(jì)算求解出演化博弈模型的穩(wěn)定策略，探索在線聲譽(yù)機(jī)制影響醫(yī)患互動(dòng)行為的內(nèi)在機(jī)制。

3.2? 基本假設(shè)

醫(yī)生和患者群體是在線醫(yī)療社區(qū)中的主要用戶，雙方作為服務(wù)提供者和服務(wù)需求者出于對(duì)各自利益的考量會(huì)在社區(qū)中作出不同的策略選擇。其中，醫(yī)生的積極應(yīng)對(duì)方式表現(xiàn)為在工作過(guò)程中保持著較高的熱情，并且遇到繁瑣的工作能夠積極應(yīng)對(duì)[23]；消極應(yīng)對(duì)方式則體現(xiàn)在對(duì)患者的態(tài)度和診療行為上的敷衍和不耐煩，醫(yī)生的消極應(yīng)對(duì)行為不僅會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還會(huì)使得醫(yī)患關(guān)系惡化[24]?；颊咴谠\療結(jié)束后可以就醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容按照情感類型可以分為正面評(píng)價(jià)和負(fù)面評(píng)價(jià)，患者生成信息將成為衡量醫(yī)生在線口碑的重要內(nèi)容。醫(yī)患在線互動(dòng)行為是一個(gè)動(dòng)態(tài)且不斷變化的過(guò)程，因此，本文作出以下假設(shè)：

H1：博弈主體界定為醫(yī)生、患者兩大群體。假設(shè)患者會(huì)通過(guò)在線醫(yī)療平臺(tái)進(jìn)行擇醫(yī)就醫(yī)行為，每次博弈的參與者都是醫(yī)生和患者群體中的個(gè)體進(jìn)行隨機(jī)配對(duì)。醫(yī)生對(duì)于接診的患者可以采取的策略有兩種：積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)。患者在就診后可以采取的策略也有兩種：正面評(píng)價(jià)和負(fù)面評(píng)價(jià)（用戶不評(píng)價(jià)行為不會(huì)對(duì)醫(yī)生聲譽(yù)和其他患者群體的擇醫(yī)選擇造成任何影響，因此，本模型不考慮用戶的不評(píng)價(jià)行為）。

H2：雙方都是有限理性主體，在決策之前均無(wú)法準(zhǔn)確判斷采取哪種措施會(huì)給自身帶來(lái)最大化的利益。醫(yī)生的選擇策略為私人信息，而非公開信息。且在單次博弈中，醫(yī)生會(huì)首先作出策略選擇，而患者需要根據(jù)在診療過(guò)程中的體驗(yàn)和主觀感受作出評(píng)價(jià)。雙方在不斷試錯(cuò)的過(guò)程中會(huì)動(dòng)態(tài)調(diào)整自身策略，彼此的行為均會(huì)受到博弈另一方的影響。因此，醫(yī)患在線互動(dòng)過(guò)程可以看作是一種非對(duì)稱信息下的演化博弈模型。

H3：假設(shè)患者作出正面評(píng)價(jià)是對(duì)醫(yī)生的服務(wù)感到滿意，作出負(fù)面評(píng)價(jià)是對(duì)醫(yī)生的服務(wù)感到不滿意?；颊咦鞒稣_的信息反饋，即患者評(píng)價(jià)與醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量相符合，則說(shuō)明患者能夠辨別優(yōu)質(zhì)和劣質(zhì)醫(yī)生，雙方的信息差減少；反之，則表明患者不能夠有效辨別優(yōu)質(zhì)資源，雙方信息差增大。

4? 演化博弈模型構(gòu)建

4.1? 參數(shù)設(shè)定

依據(jù)動(dòng)機(jī)理論，經(jīng)濟(jì)回報(bào)、聲譽(yù)和利他主義的自我實(shí)現(xiàn)感等因素會(huì)促進(jìn)用戶的在線努力程度，而用戶執(zhí)行時(shí)消耗的時(shí)間精力成本則會(huì)產(chǎn)生相反的阻礙作用[25]；而依據(jù)社會(huì)交換理論，醫(yī)生需要給予患者信息支持和情感支持來(lái)?yè)Q取相應(yīng)的報(bào)酬和獎(jiǎng)勵(lì)，在這個(gè)過(guò)程中雙方都需要付出一定的成本來(lái)?yè)Q取自身的利益[26]。醫(yī)患雙方的收益、成本及參數(shù)表示如下：

（1）醫(yī)生的收益和成本。R1表示醫(yī)生的聲譽(yù)提升；M表示醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，即醫(yī)生收取的經(jīng)濟(jì)回報(bào)；I表示醫(yī)生在線聲譽(yù)提升帶來(lái)的潛在收益；E表示醫(yī)生努力被肯定的精神激勵(lì)；C1表示醫(yī)生積極應(yīng)對(duì)需要付出的成本，包括時(shí)間成本、精力成本等；R2表示醫(yī)生的聲譽(yù)降低；P表示醫(yī)生積極性被打擊的失落情緒；L表示醫(yī)生在線聲譽(yù)降低帶來(lái)的潛在收益損失。

（2）患者的收益和成本。D表示醫(yī)生采取積極應(yīng)對(duì)策略時(shí)，患者可以獲得的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；B表示患者正確信息反饋帶來(lái)的收益，如減少信息差距，避免錯(cuò)失優(yōu)質(zhì)醫(yī)生或誤選低質(zhì)醫(yī)生等；M表示患者正常支付的醫(yī)療費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、問(wèn)診費(fèi)用等；C2表示患者診后評(píng)價(jià)需要付出的時(shí)間、精力等發(fā)布成本；U表示患者負(fù)面評(píng)價(jià)行為對(duì)緩解不滿情緒的作用；Q表示醫(yī)生采取消極應(yīng)對(duì)策略時(shí)，劣質(zhì)醫(yī)療服務(wù)給患者身體健康帶來(lái)的潛在威脅。

4.2? 收益矩陣

假定以上參數(shù)的取值均大于0，以便進(jìn)行后續(xù)分析。假設(shè)醫(yī)生選擇積極應(yīng)對(duì)策略的概率為x （0≤x≤1），選擇消極應(yīng)對(duì)策略的概率為1–x?；颊卟扇≌嬖u(píng)價(jià)策略的概率為y （0≤y≤1），選擇負(fù)面評(píng)價(jià)策略的概率為1–y。構(gòu)建演化博弈雙方的收益矩陣，如表1所示：

由收益矩陣可知，醫(yī)生采取積極應(yīng)對(duì)策略時(shí)的期望收益為：

U1a=y（R1+M+I+E–C1）+（1–y）（M–C1–R2–P–L）=y（R1+R2+I+E+P+L）+M–C1–R2–P–L? ? 公式（1）

醫(yī)生采取消極應(yīng)對(duì)策略時(shí)的期望收益為：

U1b=y（M+R1+I）+（1–y）（M–R2–L）=y（R1+R2+I+L）+M–R2–L? ? ? ? ? ? 公式（2）

醫(yī)生的平均收益為：

U1=xU1a+（1–x）U1b=xy（P+E）–x（C1+P）+y（R1+R2+I+L）+M–R2–L? ? ? ? ? ? ? 公式（3）

患者采取正面評(píng)價(jià)策略時(shí)的期望收益為：

U2a=x（D+B–M–C2）+（1–x）（–M–C2–Q–B）=x（D+Q+2B）–M–C2–Q–B? ? ? ? ? 公式（4）

患者采取負(fù)面評(píng)價(jià)策略時(shí)的期望收益為：

U2b=x（D+U–M–C2–B）+（1–x）（–M–C2–Q+B）=?x（D+U+Q–2B）–M–C2–Q+B? ? ?公式（5）

患者的平均收益為：

U2=yU2a+（1–y）U2b=xy（4B–U）–2By+x（D+U+Q–2B）–M–C2–Q+B? ? ? 公式（6）

兩個(gè)群體策略演化的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程分別為：

令F（x）=0和F（y）=0，可以得到醫(yī)患雙方在線博弈有五個(gè)均衡點(diǎn)，分別是（0，0）、（1，0）、（0，1）、（1，1）、，當(dāng)且僅當(dāng)U<2B，且C1

本文通過(guò)構(gòu)造雅可比矩陣行列式來(lái)判斷均衡點(diǎn)的穩(wěn)定性，對(duì)F（x）和F（y）依次求x、y的偏導(dǎo)數(shù)，得到雅可比矩陣為：

其中，a=（1–2x）[y（P+E）–C1–P]

b=x（1–x）（P+E）

c=y（1–y）4B

d=（1–2y）（4Bx–U–2B）

當(dāng)雅可比矩陣的行列式大于0，且跡的值小于0，即當(dāng)滿足：

（1）；（2）trJ=

a+d<0時(shí)，則表示該均衡點(diǎn)達(dá)到了演化穩(wěn)定策略。

令（x0， y0）=，根據(jù)假設(shè)條件，初

始點(diǎn)以及演化后的點(diǎn)應(yīng)該落在二維空間V={（x，y）|0≤x≤1，0≤y≤1}范圍內(nèi)才有意義，因此可知U<2B，且C1

由表3可知，在5個(gè)均衡點(diǎn)中，O（0，0）和C（1，1）是演化穩(wěn)定狀態(tài)，A（1，0）和B（0，1）是不穩(wěn)定點(diǎn)，D（x0， y0）是鞍點(diǎn)，醫(yī)患在線互動(dòng)博弈的演化動(dòng)態(tài)相位圖如圖1所示：

由圖1可知，均衡點(diǎn)O（0，0）、A（1，0）、B（0，1）、C（1，1）和D（x0， y0）將演化相位圖分為4個(gè)區(qū)域S1、S2、S3和S4。此時(shí)，當(dāng)初始狀態(tài)在S1和S2區(qū)域時(shí)，演化路徑收斂于O（0，0）穩(wěn)定點(diǎn)，系統(tǒng)最終趨向于{消極應(yīng)對(duì)，負(fù)面評(píng)價(jià)}穩(wěn)定策略。當(dāng)初始狀態(tài)在S3和S4區(qū)域時(shí)，演化路徑收斂于C（1，1）穩(wěn)定點(diǎn)，系統(tǒng)最終趨向于{積極應(yīng)對(duì)，正面評(píng)價(jià)}穩(wěn)定策略。D（x0， y0）是S1、S2、S3和S4 4個(gè)區(qū)域的交界點(diǎn)，因此，點(diǎn)D也是判斷醫(yī)患雙方最終策略選擇的臨界點(diǎn)。

當(dāng)SOADB>SACBD時(shí)，醫(yī)患雙方采取{積極應(yīng)對(duì)，正面評(píng)價(jià)}策略的概率更大，當(dāng)SOADB

面積進(jìn)行進(jìn)一步分析：，

當(dāng)SACBD越大，博弈雙方采取積極策略的傾向性越大。其中影響SACBD的參數(shù)有5個(gè)，分別為U、B、C1、P和E。用SACBD分別對(duì)這5個(gè)參數(shù)求偏導(dǎo)數(shù)，可以得到各參數(shù)對(duì)SACBD的影響結(jié)果如表4所示：

由表4可知，患者負(fù)面評(píng)價(jià)行為對(duì)緩解不滿情緒的作用U、醫(yī)生積極應(yīng)對(duì)需要付出的成本C1、醫(yī)生積極性被打擊的失落情緒P與SACBD呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，即當(dāng)U、C1、P增加時(shí)，SACBD減少。理解為當(dāng)患者通過(guò)負(fù)面評(píng)價(jià)行為能夠緩解不滿情緒的程度越高、醫(yī)生采取積極應(yīng)對(duì)策略付出的成本越高或醫(yī)生努力不被認(rèn)可后積極性受到打擊的程度越嚴(yán)重時(shí)，越會(huì)降低醫(yī)患雙方持續(xù)在線互動(dòng)的積極意愿，最終均傾向于采取消極應(yīng)對(duì)策略。而患者正確的信息反饋B、醫(yī)生努力被認(rèn)可獲得的精神激勵(lì)E與SACBD呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，理解為當(dāng)雙方的信息差距越小，或者醫(yī)生采取積極應(yīng)對(duì)策略得到的正向反饋越多時(shí)，越會(huì)促進(jìn)雙方的持續(xù)參與在線互動(dòng)的意愿，最終均傾向于采取積極應(yīng)對(duì)策略。

基于以上分析，演化博弈雙方最終的策略選擇會(huì)趨向于{積極應(yīng)對(duì)，正面評(píng)價(jià)}和{消極應(yīng)對(duì)，負(fù)面評(píng)價(jià)}兩種穩(wěn)定均衡狀態(tài)。為驗(yàn)證數(shù)理推導(dǎo)結(jié)果和進(jìn)一步探索各個(gè)參數(shù)對(duì)醫(yī)患互動(dòng)行為的內(nèi)在影響機(jī)制，需要給參數(shù)賦值計(jì)算復(fù)制動(dòng)態(tài)方程和構(gòu)建演化博弈模型，通過(guò)Matlab模擬仿真的方式分析醫(yī)患雙方在線博弈演化的動(dòng)態(tài)過(guò)程。

5? 模型檢驗(yàn)與仿真分析

5.1? 模型檢驗(yàn)

本文使用軟件Matlab2016b作為數(shù)值仿真工具，以橫軸表示時(shí)間。變量賦值是建立在滿足所有參數(shù)的取值均大于0和滿足約束條件U<2B且C1

初始參數(shù)時(shí)將鞍點(diǎn)調(diào)整到了圖

形中間的位置。初始值設(shè)置分別為U=1，B=3，C1=1，P=2，E=4；仿真的初始時(shí)間為0，結(jié)束時(shí)間為10。此外，為了使初始點(diǎn)的取值具有代表性，能夠反映不同區(qū)域內(nèi)初始值的最終演化策略，本文選取由鞍點(diǎn)和坐標(biāo)軸劃分成的4個(gè)不同區(qū)域內(nèi)的點(diǎn)作為（x，y）的初始值，對(duì)落在不同區(qū)域內(nèi)的初始值點(diǎn)向均衡點(diǎn)演化的路徑進(jìn)行檢驗(yàn)，模型檢驗(yàn)結(jié)果如圖2所示：

由圖2可知，當(dāng)確定初始狀態(tài)點(diǎn)的位置時(shí)，最終博弈演化的均衡策略已經(jīng)可以確定，說(shuō)明演化結(jié)果對(duì)于初始狀態(tài)具有依賴性。在初始值設(shè)定狀態(tài)下，鞍點(diǎn)D（x0， y0）的數(shù)值可由計(jì)算得出大致為（0.583，0.5），當(dāng)初始值落在SOADB區(qū)域，則最終收斂于點(diǎn)（0，0），博弈主體將選擇{消極應(yīng)對(duì)，負(fù)面評(píng)價(jià)}的穩(wěn)定策略。當(dāng)初始值落在SACBD區(qū)域，則最終收斂于點(diǎn)（1，1），博弈主體將選擇{積極應(yīng)對(duì)，正面評(píng)價(jià)}的穩(wěn)定策略。

5.2? ?仿真分析

為進(jìn)一步探討方程中各參數(shù)對(duì)博弈主體最終演化結(jié)果的影響機(jī)制，在保持其他參數(shù)不變且滿足條件U<2B，C1

（1）負(fù)面評(píng)價(jià)行為對(duì)緩解患者不滿情緒的作用U，令U取值為1、3、5，博弈主體演化結(jié)果隨參數(shù)U調(diào)整所呈現(xiàn)的趨勢(shì)見(jiàn)圖3。當(dāng)U的值較低（U=1）時(shí)，患者傾向于采取正面評(píng)價(jià)策略、醫(yī)生傾向于采取積極應(yīng)對(duì)策略，且患者演化速度快于醫(yī)生，說(shuō)明當(dāng)患者通過(guò)負(fù)面評(píng)價(jià)行為的獲利較小時(shí)，雙方群體最終會(huì)向{積極應(yīng)對(duì)，正面評(píng)價(jià)}策略演化。隨著U的增大（U=3，U=5），患者趨于負(fù)面評(píng)價(jià)策略的速度和醫(yī)生趨于消極應(yīng)對(duì)策略的速度均越來(lái)越快，且患者總是先于醫(yī)生達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。可見(jiàn)，隨著患者通過(guò)負(fù)面評(píng)價(jià)行為的獲利U增加，雙方傾向于采取{消極應(yīng)對(duì)，負(fù)面評(píng)價(jià)}策略的演化速度越來(lái)越快。因此，參數(shù)U對(duì)博弈雙方向最優(yōu)策略的動(dòng)態(tài)演化起到了負(fù)面影響的作用。

（2）患者正確的信息反饋B，令B取值為3、4、5。博弈主體演化結(jié)果隨參數(shù)調(diào)整所呈現(xiàn)的趨勢(shì)見(jiàn)圖4，隨著B的增大，雙方趨于{積極應(yīng)對(duì)，正面評(píng)價(jià)}策略的速度越來(lái)越快，且患者向正面評(píng)價(jià)策略演化的速度總是先于醫(yī)生向積極應(yīng)對(duì)策略演化的速度。說(shuō)明當(dāng)患者的評(píng)價(jià)與醫(yī)生實(shí)際服務(wù)質(zhì)量相符時(shí)，患者可以有效識(shí)別高質(zhì)量醫(yī)生和低質(zhì)量醫(yī)生，醫(yī)患雙方的信息差距減少，加速了雙方群體向{積極應(yīng)對(duì)，正面評(píng)價(jià)}策略演化的速度。因此，患者正確的信息反饋B對(duì)博弈雙方向最優(yōu)策略的動(dòng)態(tài)演化起到了正向影響的作用。

（3）醫(yī)生積極應(yīng)對(duì)需要付出的成本C1，令C1取值為1、2、3。博弈主體演化結(jié)果隨參數(shù)C1調(diào)整所呈現(xiàn)的趨勢(shì)見(jiàn)圖5，當(dāng)C1值較?。–1=1）時(shí)，雙方最終傾向于采取{積極應(yīng)對(duì)，正面評(píng)價(jià)}策略，說(shuō)明當(dāng)醫(yī)生采取積極應(yīng)對(duì)策略需要付出的成本較低時(shí)，醫(yī)生群體的演化速度雖滯后于患者群體的演化速度，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的博弈，雙方仍然選擇積極互動(dòng)策略。隨著C1的增大，雙方則最終趨向于{消極應(yīng)對(duì)，負(fù)面評(píng)價(jià)}應(yīng)對(duì)策略，且雙方群體向消極互動(dòng)策略演化的速度也越來(lái)越快。因此，醫(yī)生積極應(yīng)對(duì)需要付出的成本C1對(duì)博弈雙方動(dòng)態(tài)演化起到了負(fù)向影響的作用。此外，當(dāng)C1值較大（C1=2，C1=3）時(shí)，醫(yī)生傾向于消極應(yīng)對(duì)策略的演化速度在開始階段要快于患者采取負(fù)面評(píng)價(jià)策略的演化速度，而當(dāng)醫(yī)生消極應(yīng)對(duì)傾向達(dá)到一定值時(shí)，患者采取負(fù)面評(píng)價(jià)策略的演化速度開始超過(guò)醫(yī)生群體的演化速度。說(shuō)明當(dāng)醫(yī)生的消極態(tài)度越明顯時(shí)，越容易激發(fā)患者的不滿情緒，從而加速雙方向消極互動(dòng)策略演化的速度。

（4）醫(yī)生積極性被打擊的失落情緒P，令P取值為2、5、8。博弈主體演化結(jié)果隨參數(shù)P調(diào)整所呈現(xiàn)的趨勢(shì)見(jiàn)圖6，當(dāng)P值較低（P=2）時(shí)，雙方最終傾向于采取{積極應(yīng)對(duì)，正面評(píng)價(jià)}穩(wěn)定策略；當(dāng)P值增大（P=8）時(shí)，醫(yī)生群體采取消極應(yīng)對(duì)策略的演化速度快于患者群體采取負(fù)面評(píng)價(jià)策略的演化速度。且隨著P的增大，雙方傾向于{消極應(yīng)對(duì)，負(fù)面評(píng)價(jià)}策略的演化速度越來(lái)越快，因此，醫(yī)生努力不被認(rèn)可的情緒損失P負(fù)向影響博弈雙方向最優(yōu)策略動(dòng)態(tài)演化的過(guò)程。說(shuō)明當(dāng)醫(yī)生積極應(yīng)對(duì)卻得到患者的負(fù)面反饋時(shí)，醫(yī)生的積極性受挫，并隨著失望情緒的增大而加速醫(yī)生群體向消極應(yīng)對(duì)策略演化的速度。

（5）醫(yī)生努力被認(rèn)可獲得的精神激勵(lì)E，令E取值為4、7、10。博弈主體演化結(jié)果隨參數(shù)E調(diào)整所呈現(xiàn)的趨勢(shì)見(jiàn)圖7，隨著E的增大，雙方傾向于采取{積極應(yīng)對(duì)，正面評(píng)價(jià)}策略的速度越來(lái)越快，且當(dāng)E值較低（E=4）時(shí)，醫(yī)生群體達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)的速度要比患者群體達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)的速度慢；但隨著E值的增大（E=7，E=10），醫(yī)生群體總是比患者群體更快達(dá)到演化穩(wěn)定狀態(tài)。說(shuō)明當(dāng)醫(yī)生采取積極應(yīng)對(duì)策略付出的努力被患者認(rèn)可時(shí)，醫(yī)生的積極性明顯提高，推動(dòng)了雙方群體向積極互動(dòng)策略演化的過(guò)程。因此，醫(yī)生努力被認(rèn)可獲得的精神激勵(lì)E對(duì)博弈雙方向最優(yōu)策略的動(dòng)態(tài)演化起到了正向影響的作用。

6? 對(duì)策建議

本文從非對(duì)稱信息下的演化博弈視角出發(fā)，將在線醫(yī)療社區(qū)中的醫(yī)生和患者群體作為有限理性的博弈主體，構(gòu)建了基于在線聲譽(yù)反饋機(jī)制的醫(yī)患互動(dòng)博弈模型。通過(guò)分析演化博弈模型，識(shí)別出了影響系統(tǒng)演化穩(wěn)定策略的五個(gè)關(guān)鍵因素，其中患者負(fù)面評(píng)價(jià)行為可以排解不滿情緒的程度、醫(yī)生積極應(yīng)對(duì)需要付出的成本和醫(yī)生積極性被打擊的失落情緒對(duì)醫(yī)患在線互動(dòng)起負(fù)向影響作用；患者正確的信息反饋和醫(yī)生努力被認(rèn)可的精神激勵(lì)對(duì)醫(yī)患在線互動(dòng)起正向影響作用。此外，通過(guò)仿真分析進(jìn)一步探討了各關(guān)鍵因素對(duì)于演化結(jié)果的影響機(jī)制，仿真結(jié)果表明不同參數(shù)變化對(duì)于醫(yī)患雙方達(dá)到演化穩(wěn)定策略的影響路徑也存在差異?；谝陨戏治鼋Y(jié)果，本文對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)建設(shè)提出以下幾點(diǎn)建議和對(duì)策：

（1）構(gòu)建在線評(píng)價(jià)監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)不實(shí)評(píng)價(jià)信息的甄別與核查。在線聲譽(yù)機(jī)制的有效運(yùn)行是建立在多次正確信息反饋累積的基礎(chǔ)上，因此需要建立一定的監(jiān)管機(jī)制，對(duì)于平臺(tái)的不實(shí)評(píng)價(jià)信息進(jìn)行有效甄查。對(duì)于惡意評(píng)論信息，如詆毀、報(bào)復(fù)性文字以及夸大、過(guò)高評(píng)價(jià)等內(nèi)容進(jìn)行智能識(shí)別，通過(guò)標(biāo)記該評(píng)論為惡意評(píng)價(jià)或虛假評(píng)價(jià)等方式，降低不實(shí)評(píng)價(jià)對(duì)于在線聲譽(yù)系統(tǒng)有效性的影響。此外，還可以通過(guò)用戶生成內(nèi)容的情感傾向、態(tài)度傾向、觀點(diǎn)傾向等多個(gè)維度識(shí)別相似評(píng)價(jià)作為推薦評(píng)價(jià)內(nèi)容，評(píng)價(jià)信息排序可通過(guò)智能排序，對(duì)可靠信息進(jìn)行優(yōu)先展示。然而，信息評(píng)估需要建立在大量用戶生成信息的基礎(chǔ)上，因此，需要建立信息激勵(lì)措施保證信息的充分性，最大限度降低失真信息或偽信息在社區(qū)中的傳播。

（2）建立患者真實(shí)評(píng)價(jià)激勵(lì)機(jī)制，降低醫(yī)患信息差?；颊咴u(píng)價(jià)與醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量相符合的評(píng)價(jià)行為十分關(guān)鍵，不僅可以鼓勵(lì)真正付出努力的醫(yī)生，還能夠督促不夠積極對(duì)待的醫(yī)生反思自己的問(wèn)題，提高醫(yī)療質(zhì)量。由個(gè)人經(jīng)驗(yàn)得到的信息具有傳遞性，一方面平臺(tái)要最大化發(fā)掘和利用患者診療經(jīng)驗(yàn)等信息的價(jià)值，以減少醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱；另一方面，應(yīng)對(duì)患者評(píng)論內(nèi)容的可信度進(jìn)行評(píng)估，以達(dá)到有效監(jiān)督醫(yī)生過(guò)去行為以及預(yù)測(cè)未來(lái)可能行為、降低其他患者的擇醫(yī)成本和潛在風(fēng)險(xiǎn)的目的。因此，平臺(tái)應(yīng)該制定相關(guān)的激勵(lì)措施，鼓勵(lì)患者在對(duì)醫(yī)生服務(wù)滿意的情況下進(jìn)行積極評(píng)價(jià)、對(duì)醫(yī)生的診療方案或診斷結(jié)果不滿意的情況進(jìn)行如實(shí)反饋，可以通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)積分、抵扣醫(yī)療費(fèi)用等方式，鼓勵(lì)患者提供客觀真實(shí)的評(píng)價(jià)內(nèi)容。

（3）建立醫(yī)生申訴渠道，維護(hù)醫(yī)患信任機(jī)制。由仿真結(jié)果可知，當(dāng)患者通過(guò)負(fù)面評(píng)價(jià)行為可以對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生較大負(fù)面影響時(shí)，極有可能出現(xiàn)患者達(dá)不到預(yù)期就故意差評(píng)的報(bào)復(fù)行為。而患者的心理預(yù)期較為主觀，可能與實(shí)際情況并不相符，且信任破壞要比信任關(guān)系的建立更容易，一次較為嚴(yán)重的惡意評(píng)價(jià)就有可能對(duì)醫(yī)生長(zhǎng)期建立的聲譽(yù)造成巨大損失。因此，在線醫(yī)療平臺(tái)有必要設(shè)置醫(yī)生的申訴渠道，對(duì)于內(nèi)容審查不符合事實(shí)的惡意評(píng)論予以剔除，維護(hù)醫(yī)生的正當(dāng)利益。此外，平臺(tái)對(duì)于醫(yī)生的考核不能過(guò)于依賴用戶評(píng)價(jià)，患者群體對(duì)醫(yī)生的信任關(guān)系是動(dòng)態(tài)建立的，雙方在多次交互過(guò)程中形成更加穩(wěn)固的信任關(guān)系，對(duì)醫(yī)生的考核和評(píng)估要從多方面考慮，并在一段時(shí)間動(dòng)態(tài)更新對(duì)醫(yī)生的評(píng)估描述。

（4）結(jié)合移動(dòng)云計(jì)算等技術(shù)降低醫(yī)生在線診療成本，強(qiáng)化醫(yī)生積極應(yīng)對(duì)的激勵(lì)效果。平臺(tái)要為醫(yī)生準(zhǔn)確判斷患者病情提供技術(shù)支持，通過(guò)醫(yī)療信息共享，建立健康檔案，使醫(yī)生能夠在最短的時(shí)間內(nèi)通過(guò)患者的既往病史、過(guò)敏史等了解患者背景信息。涉及利益的關(guān)系往往是很脆弱的，因此，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，平臺(tái)要為醫(yī)生與患者協(xié)商治療方案提供便利，做到雙方共同承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)生需要幫助患者認(rèn)識(shí)自身健康狀況，充分了解診療過(guò)程和預(yù)期的診后效果，避免醫(yī)生出于對(duì)自身利益的維護(hù)不明確回復(fù)患者的問(wèn)題，或使用模棱兩可、含糊不清的回答逃避可能的醫(yī)療責(zé)任。另外，對(duì)于好評(píng)率高的醫(yī)生，平臺(tái)可以給予額外的獎(jiǎng)勵(lì)，加強(qiáng)醫(yī)生努力被認(rèn)可的激勵(lì)效果，用優(yōu)質(zhì)服務(wù)帶動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)的持續(xù)發(fā)展。

致謝

感謝華東師范大學(xué)侯經(jīng)川教授和南京大學(xué)趙月華博士提出修改意見(jiàn)。

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作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：

李美玉：撰寫、修改和完善論文；

許? 鑫：論文框架的指導(dǎo)與確定。

An Evolutionary Game Analysis of Doctor-Patient Online Interaction based on Reputation Feedback Mechanism

Li Meiyu1? Xu Xin1，2

1Faculty of Economics and Management， East China Normal University， Shanghai 200062

2Social Survey and Data Center， East China Normal University， Shanghai 200241

Abstract： [Purpose/Significance] Online reputation is an important regulating mechanism to maintain the order of online medical care. Through exploring the internal mechanism of online reputation feedback mechanism on doctor-patient interaction， this paper provided strategies for improving the supervision and management of online medical community. [Method/Process] The finite rational evolutionary game model between doctors and patients was constructed. The dynamic equation was calculated， the equilibrium and stability strategy was solved， and the Matlab software was used for simulation analysis to find out the key influencing factors and influencing paths of promoting doctor-patient online positive interaction. [Result/Conclusion] The results show that the degree to which negative evaluation behavior can alleviate patients dissatisfaction， the cost of doctors positive response， and the frustration of doctors enthusiasm being depressed have a negative effect on doctor-patient interaction. The information gap reduced by correct information feedback of patients and doctors mental incentive to be recognized have a positive effect on doctor-patient interaction.

Keywords： online medical treatment? ? reputation feedback? ? incentive mechanism? ? doctor-patient interaction? ? evolutionary game theory