摘 要：長期護理保險雖有一定發(fā)展，但距社會需求仍有較大差距。長期護理保險長服務(wù)周期和主體多元特征，導(dǎo)致實施過程中易出現(xiàn)道德風(fēng)險、逆向選擇風(fēng)險、經(jīng)營風(fēng)險、財務(wù)赤字風(fēng)險等風(fēng)險，威脅著長期護理保險的可持續(xù)發(fā)展。因此本文分析了上述風(fēng)險類型、影響因素等內(nèi)容，并給出相應(yīng)防范對策，以期促進(jìn)吉林省長期護理保險的健康可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：吉林省;長期護理保險;風(fēng)險;對策

我國頒布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的的指導(dǎo)意見》文件后，試點城市成功從2016年的14個增加到現(xiàn)在的49個，雖然試點工作有序推進(jìn)，但運行中存在的潛在風(fēng)險（道德風(fēng)險、逆向選擇風(fēng)險、經(jīng)營風(fēng)險、財務(wù)赤字風(fēng)險），影響著長期護理保險的可持續(xù)發(fā)展。

長期護理保險屬于健康保險范疇，相對而言，國外學(xué)者對長期護理保險的研究起步早，且比國內(nèi)學(xué)者深入。德國、日本、美國等國家將長期護理保險作為應(yīng)對老齡化問題的一項戰(zhàn)略措施相繼推出。德國自 1995 年實施《長期護理保險法》以來，學(xué)術(shù)界圍繞保費繳納主體、私人護理保險公司的角色等問題爭論不斷;日本強調(diào)國民自立，2000 年實施的《介護保險法》旨在通過社會保險的形式為老年人照護服務(wù)提供費用支撐，規(guī)定 40 歲以上國民強制參與介護保險，65 歲以后享受服務(wù)。但面對人口老齡化逐漸嚴(yán)峻的形勢，學(xué)術(shù)界不斷提出建議，例如 Tadashi Fukui和 Yasushi Iwamoto議提高繳費率以積累充足基金;Naoki? Ikegami 和 John? Creighton? Campbell 建議應(yīng)從機構(gòu)護理轉(zhuǎn)為在宅護理。美國開放、自由，學(xué)者 Murray 更多的關(guān)注長期護理保險對市場的作用，認(rèn)為長護險應(yīng)由雇主作為工作福利為雇員購買，借此吸引和留住企業(yè)員工。在長期護理保險運營管理方面，Wagerhe 和 Creelman分析了美國社會保險幾十年運營實踐，提出了改善護理管理現(xiàn)狀的六條策略。關(guān)于老年人長期護理保險制度資金需求和供給研究，主要是從需求影響因素來加以研究，而對需求實證研究較少。而在供給方面研究，多是停留在老年人護理服務(wù)體系中供給方面微觀研究，很少上升到制度層面或是從風(fēng)險分析的角度進(jìn)行進(jìn)一步研究。

一、道德風(fēng)險及其防范對策

受道德風(fēng)險的本質(zhì)屬性影響，長期護理保險在實施過程中無法避免道德風(fēng)險的產(chǎn)生并且是潛在風(fēng)險中破壞性及強的一類風(fēng)險，道德風(fēng)險的發(fā)生也將影響長期護理保險健康發(fā)展的正常運行，并阻礙其在全國范圍內(nèi)的推廣。道德風(fēng)險指長期護理保險合同訂立之后，參保人可能出現(xiàn)松懈身體狀況關(guān)注、過度醫(yī)療或者隱瞞身體狀況、獲取過度服務(wù)，以及來自醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)醫(yī)療、醫(yī)患合謀虛假報案等。道德風(fēng)險主要來源于政府、服務(wù)需求方以及服務(wù)供給方。長期護理保險道德風(fēng)險影響主要表現(xiàn)在影響增加長期護理保險基金給付風(fēng)險，進(jìn)而影響長期護理保險可持續(xù)發(fā)展;造成失能老人的服務(wù)需求供給缺失、損害失能人員身體健康狀況、降低居民主動參保意愿，進(jìn)而影響護理服務(wù)需求方需求滿足程度;降低服務(wù)機構(gòu)信譽，導(dǎo)致利益受損、造成護理資源不合理配置，阻礙服務(wù)提升，進(jìn)而影響長期護理服務(wù)供給方服務(wù)供給積極性。

道德風(fēng)險的防范可以從拓寬保險籌資渠道，建立基金共付機制;優(yōu)化給付方式，明確服務(wù)給付項目;統(tǒng)一失能評估鑒定機制，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)完善的失能等級評估體系，健全第三方評估機制;暢通信息溝通渠道，建立信息共享機制，強化服務(wù)監(jiān)督管理機制。減少長期護理保險道德風(fēng)險的發(fā)生，為長期護理保險的可持續(xù)發(fā)展保駕護航。

二、逆向選擇風(fēng)險及其防范對策

逆向選擇是指長期護理保險合同訂立之前，由于投保人與保險公司之間的信息不對稱，使得處于信息優(yōu)勢的一方傾向于做出使自己利益最大化的選擇，逆向選擇風(fēng)險的影響因素主要有三個方面，一是長期護理保險意識存在偏差，有待加強;二是核保不完善。核保是防范投保人逆向選擇的主要卡口，但有由于各種原因長期護理保險失能等級評估體系以及細(xì)分標(biāo)準(zhǔn)不清，保險公司基層具有醫(yī)療知識和保險知識的專業(yè)核保人員大量缺乏，核保質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。三是保險行業(yè)缺乏信息共享，增加了核保成本支出以及隱瞞、欺詐事件發(fā)生。四是相關(guān)法律條款為有效保護被保險人的長期利益，增加了投保人逆選擇發(fā)生的可能性。比如新《保險法》引入了“不可抗辯條款”，防止保險公司濫用合同解除權(quán)，但同時也降低了投保人的隱瞞成本，增加了投保人逆向選擇發(fā)生的可能性。

逆向選擇風(fēng)險的防范首先應(yīng)結(jié)合吉林省具體省情制定相應(yīng)的法律法規(guī)，細(xì)致規(guī)范參保者的參保流程、明確長期護理保險失能等級評估體系以及細(xì)分標(biāo)準(zhǔn)、護理機構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、政府、服務(wù)需求方以及服務(wù)供給方的權(quán)利與責(zé)任以及社會和政府各方的長效監(jiān)督機制等，使長期照護保險實施有據(jù)可依，切實保障參保人員的切身利益。二是完善個人檔案信息，并錄入個人護理檔案相關(guān)系統(tǒng)，有針對性的進(jìn)行優(yōu)化管理，降低逆向選擇的風(fēng)險，防止出現(xiàn)“非健康人群驅(qū)逐健康人群”現(xiàn)象。

三、經(jīng)營風(fēng)險及其防范對策

長期護理保險涉及的經(jīng)營風(fēng)險，根據(jù)風(fēng)險來源主要分成兩類：一類是由投保方風(fēng)險、醫(yī)療機構(gòu)方風(fēng)險、社會環(huán)境風(fēng)險和市場風(fēng)險等構(gòu)成的外部風(fēng)險;一類是由產(chǎn)品設(shè)計風(fēng)險、承保風(fēng)險、理賠風(fēng)險等構(gòu)成的內(nèi)部風(fēng)險。結(jié)合長期護理風(fēng)險的相關(guān)內(nèi)容本文認(rèn)為涉及的經(jīng)營風(fēng)險主要有純粹風(fēng)險（保險標(biāo)的健康風(fēng)險偏離定價假設(shè)，屬于客觀風(fēng)險范疇，可以預(yù)測控制，但無法完全規(guī)避）、設(shè)計風(fēng)險（保險責(zé)任設(shè)計不合理，絕大部分產(chǎn)品設(shè)計風(fēng)險可以避免）、引致風(fēng)險（逆向選擇、道德風(fēng)險，廣泛性、隱蔽性和互相關(guān)聯(lián)性是其主要特點）和關(guān)聯(lián)風(fēng)險（醫(yī)療技術(shù)、社保政策、法律制度變化等對健康保險經(jīng)營帶來的不利影響）四個方面。

經(jīng)營風(fēng)險防范的首要問題是探索合理的經(jīng)營風(fēng)險管理模式，發(fā)揮政府、服務(wù)需求方以及服務(wù)供給方的積極性，利用各主體自身優(yōu)勢，共同制訂推進(jìn)長期護理保險制度的健康運行。目前各試點城市風(fēng)險防控體系已經(jīng)基本建立，但急需統(tǒng)一失能評估標(biāo)準(zhǔn)，動態(tài)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容及支付標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建失能預(yù)防體系，在參保人方面、服務(wù)機構(gòu)方面、護理等級評估方面、經(jīng)辦部門等方面，盡快建立相應(yīng)的防范機制。

四、財務(wù)赤字風(fēng)險及其防范對策

按全國老齡辦和中國老齡科學(xué)研究中心專題研究的比例，我國部分失能和完全失能老年人占總體老年人口的19.5%以及期中完全失能老年人占總體老年人口的6. 05%測算可以發(fā)現(xiàn)，截止目前，吉林省部分失能和完全失能老年人將達(dá)到108萬人左右，完全失能老年人將達(dá)到33.6萬人左右。吉林省失能老年人規(guī)模、長期護理需求均呈現(xiàn)上升態(tài)勢，長期護理保險財務(wù)壓力逐年提升，財務(wù)機制將成為長期護理保險制度發(fā)展的關(guān)鍵，亟需解決財務(wù)制度不健全，籌資水平和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)不明確的問題。

財務(wù)赤字風(fēng)險防范的措施主要有：第一，選擇財務(wù)赤字風(fēng)險低的試點方案進(jìn)行推廣。第二，注重長護險財務(wù)收入與支出水平之間的匹配程度。第三，加強長護險財務(wù)可持續(xù)性的中長期評估。

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