雷朝云

摘要：目的 對比夾脛推肘牽膝推拿和普通推拿治療關(guān)節(jié)間隙狹窄型膝骨關(guān)節(jié)病的臨床療效。方法 選取2021年1月～2021年6月在推拿科接受治療的膝骨關(guān)節(jié)病患者40例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（20例）和試驗(yàn)組（20例）。對照組給予普通推拿治療，試驗(yàn)組給予夾脛推肘牽膝推拿療法治療。采用臨床綜合療效評價(jià)、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）作為檢驗(yàn)療效的指標(biāo)。結(jié)果 試驗(yàn)組的治療總有效率高于對照組（P<0.05）。兩組患者治療前VAS和HSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療方法均能有效降低VAS評分，升高HSS評分（P<0.05）;試驗(yàn)組治療后的VAS評分低于對照組，HSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 夾脛推肘牽膝推拿療法在治療關(guān)節(jié)間隙狹窄型膝骨關(guān)節(jié)病的臨床效果上明顯優(yōu)于普通推拿，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：夾脛推肘牽膝;關(guān)節(jié)間隙狹窄;膝骨關(guān)節(jié)病;臨床觀察

膝骨關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)的疼痛、畸形、屈伸功能障礙、行走不利為主要臨床表現(xiàn)，隨著人口老齡化的加劇，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。WHO對于膝骨關(guān)節(jié)炎沒有明確推薦的治療方案。夾脛推肘牽膝推拿法是國家中醫(yī)藥管理局制定的膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療規(guī)范，通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，其對膝骨關(guān)節(jié)炎具有明顯確切的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

隨機(jī)將我科2021年1月～2021年6月收治的膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)病患者40例均分成治療組和對照組各20例。兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病患者之間對比的臨床資料無顯著差異（P>0.05），組間可對比。

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，《骨科診療指南》。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）無近期外傷史;（2）符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）無其他影響本次治療的并發(fā)癥與合并癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）惡性腫瘤;（2）局部皮膚損傷、感染;（3）伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病。

1.4 治療方法

給予對照組20例患者毫針刺法治療，為患者單純實(shí)施常規(guī)、針刺、中藥塌漬、中頻脈沖等治療，1 d一次，10次一療程。

給予治療組20例行夾脛推肘牽膝推拿法治療，1 d一次，10次一療程，囑患者注意保暖，避免負(fù)重行走。

治療過程如下：1.將患者體位調(diào)整為俯臥，在患者大腿和小腿內(nèi)側(cè)以及后側(cè)進(jìn)行?法推拿，先行推拿足太陽膀胱經(jīng)，然后足太陰脾經(jīng)，循環(huán)推拿，重復(fù)該動作若干次。使用輕柔手法，對患者的承山、委中、委陽等穴位進(jìn)行點(diǎn)按，在患者的承扶、殷門、陰谷以及三陰交等穴位中也進(jìn)行該操作，點(diǎn)按時(shí)間長度為3～5 min，直到患者感到該穴位酸脹，即可停止點(diǎn)按。此部分主要治療目的是為消除相關(guān)肌肉緊張狀態(tài)，包括半膜、半腱肌、腘肌、比目魚肌以及股二頭肌、腓腸肌等[2]。2.治療醫(yī)師將一只手放在患者腘窩位置，用另一只手扶住患者的腳踝，幫助患者完成關(guān)節(jié)伸屈膝動作，并重復(fù)該動作5～10次。3.將患者體位調(diào)整為仰臥位，在患者大腿和小腿內(nèi)側(cè)以及后側(cè)進(jìn)行?法推拿，在患者大腿前側(cè)和內(nèi)外側(cè)實(shí)施推拿操作，髕周韌帶也需要執(zhí)行該操作，先行足少陽膽經(jīng)，繼而足陽明胃經(jīng)，再是足厥陰肝經(jīng)，最后足少陰腎經(jīng)，并重復(fù)該操作。穴位點(diǎn)按，先行內(nèi)外膝眼，按照鶴頂、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、陰市、血海、伏兔、梁丘、豐隆的順序進(jìn)行，點(diǎn)按時(shí)間長度為3～5 min，患者出現(xiàn)酸脹感即可停止。該操作主要目的為放松股四頭肌、內(nèi)收肌、髂脛束以及髕韌帶等，同時(shí)起到放松內(nèi)外側(cè)副韌帶的作用。

應(yīng)用夾脛推肘牽膝推拿法治療，幫助患者取仰臥位，推拿師站立于患側(cè)，選患側(cè)外側(cè)肌群、內(nèi)側(cè)肌群、股前肌群、大/小腿后側(cè)、腘窩采用按揉、推拿手法，著重對足三里、膝關(guān)、梁丘、膝眼、伏兔等穴位進(jìn)行按揉，每個(gè)穴位按揉時(shí)間控制在2 min內(nèi);在按揉期間詢問患者的感受，若感到酸脹即可。推拿師使用掌心將髕骨扣住后上提，行逆時(shí)針或順時(shí)針環(huán)旋，直到感覺到髕骨周圍有微熱即可，大約需要環(huán)旋運(yùn)動45次左右。隨后，告知患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈膝約45°，推拿師將左手掌心放在患側(cè)膝關(guān)節(jié)的上方部位，使右腋夾住小腿，而右手穿過膝關(guān)節(jié)的下方部位;推拿師輕微調(diào)整身體姿勢，通常同患者持牽拉狀態(tài)。推拿治療3次/周，持續(xù)治療1個(gè)療程觀察改善效果（1個(gè)療程=1個(gè)月）。在治療過程中，告知患者要御寒保暖措施，以防膝關(guān)節(jié)受寒，盡量不要進(jìn)行負(fù)重運(yùn)動。

注意事項(xiàng)：醫(yī)護(hù)人員在給予患者推拿治療時(shí)，①保持合適的推拿溫度，包括合適的室溫、醫(yī)護(hù)人員的手溫，防止溫度過低對后續(xù)治療造成影響。②告知患者注意事項(xiàng)，患者飽食、飲酒、情緒波動較大及劇烈運(yùn)動后不宜接受推拿治療。③保持合適的推拿力度，但應(yīng)避免力氣過重，進(jìn)而導(dǎo)致患者病情加重。同時(shí)在對其患處進(jìn)行推拿時(shí)，應(yīng)注意避免多次推拉，應(yīng)以輕柔緩慢的按摩為主。

在針刺治療時(shí)，針刺主穴分別為：犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、血海，以及膝陽關(guān)部位。針刺配穴主要為：膝眼、梁丘、阿是穴、承山、昆侖、懸鐘、太溪，以及三陰交、足三里等穴位[3]。在實(shí)施針刺治療之前，通常用醫(yī)用乙醇進(jìn)行消毒，濃度為75%。消毒完成后，選用29～30號規(guī)格為1.5寸的毫針實(shí)施針刺，進(jìn)針深度約為1寸，經(jīng)過捻轉(zhuǎn)得氣，采取平補(bǔ)平瀉的方式，留針時(shí)長為20 min。每天施針1次，每周5次，以10次針刺治療為1個(gè)療程，總計(jì)需要進(jìn)行2個(gè)療程。

注意事項(xiàng)：醫(yī)護(hù)人員在給予患者針刺治療時(shí)，①定期對針具進(jìn)行消毒，防止患者在針刺治療過程中產(chǎn)生醫(yī)源性感染。②保持合適的針刺溫度，防止患者在針刺過程中受涼或感冒。③做好患者的安撫工作，讓患者盡量放松，進(jìn)而降低針刺時(shí)帶來的痛感。④告知患者其他注意事項(xiàng)，如為防止感染，患者治療后短期內(nèi)（治療后的3～4 h）應(yīng)遠(yuǎn)離水源，避免吹空調(diào)與風(fēng)扇，不要立即洗澡。

2觀察指標(biāo)

2.1 療效評估

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》制定。顯效：患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及行動受限等癥狀基本消失，無并發(fā)癥現(xiàn)象，患者恢復(fù)正常生活;有效：患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及行動受限等癥狀明顯改善，恢復(fù)正常自理能力;無效：患者癥狀未緩解或加重。治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/例數(shù)X100.00%。

2.2 功能評定

參照西安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）與治療前后對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3結(jié)果

3.1 對比兩組患者治療及護(hù)理后的治療優(yōu)良率

治療組膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎患者治療及護(hù)理后的治療優(yōu)良率顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3.1 對比兩組膝骨關(guān)節(jié)炎功能評分情況

治療組的僵硬積分、疼痛積分、活動程度積分、活動難度積分均優(yōu)于對照組（P<0.05），檢驗(yàn)結(jié)果對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

4討論

在祖國醫(yī)學(xué)中，膝骨關(guān)節(jié)炎所歸屬“骨痹”范疇，病因多由機(jī)體內(nèi)氣血不足，風(fēng)寒濕邪入侵，肝腎虧虛所致氣血不暢，筋脈痹阻。中醫(yī)師堅(jiān)持以舒經(jīng)通絡(luò)、增強(qiáng)肌力為治療原則。因此，在本次研究中，對患者應(yīng)用夾脛推肘牽膝推拿法，取得令人滿意的治療效果。推拿法有助于降低骨內(nèi)壓，促進(jìn)血液循環(huán)，加快新陳代謝，從而促使排出致痛物質(zhì)，避免堆積過多后加劇疼痛感。另外，推拿法還可促使患者機(jī)體內(nèi)的β-內(nèi)啡肽產(chǎn)生，有利于實(shí)現(xiàn)減輕疼痛的推拿效果。推拿：指導(dǎo)患者取俯臥位，先按揉腰大肌、腰三橫突，后用滾法彈撥膝關(guān)節(jié)后側(cè)肌群髂脛束，點(diǎn)按膝關(guān)節(jié)周圍肌肉起止點(diǎn);然后將患者變更為仰臥位，放松其小腿脛前肌、大腿肌肉，后放松膝關(guān)節(jié)周圍組織，實(shí)施以下手法推拿。①舒筋法：單手對抗推髕骨，另外手指尖揉刮髕骨周緣，刺激鶴頂、犢鼻等穴位，后用指尖揉刮膝關(guān)節(jié)間隙兩側(cè)韌帶，用指尖彈撥腓總神經(jīng)[4]。②提拿法：醫(yī)生單手固定大腿，另一只手屈腕，借助拇指與其余四指分別捏壓患者髕骨內(nèi)外緣，在此期間注意控制好力度，確?；颊呤孢m感適中。③松髕法：醫(yī)師單手固定患者大腿，另一手掌心緊貼髕骨，肘關(guān)節(jié)為軸，用掌指、魚際關(guān)節(jié)對其髕骨進(jìn)行緩慢研磨[5]。推拿次數(shù)每天進(jìn)行1次，12次視為一療程。而夾脛推肘牽膝推拿法可糾正下肢軸線紊亂，擴(kuò)增關(guān)節(jié)間隙，從而起到解痙、延緩軟骨組織損傷、改善膝骨關(guān)節(jié)功能的作用。

本次研究以疼痛的緩解作為評價(jià)有效性標(biāo)準(zhǔn)，而胡栢均研究發(fā)現(xiàn)推拿的鎮(zhèn)痛原理與阿司匹林相同，與抑制致痛物質(zhì)的合成和加速其運(yùn)轉(zhuǎn)代謝有關(guān)。因此，兩組患者有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推拿和非甾體類藥物鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)。膝骨關(guān)節(jié)炎患者因?yàn)樘弁磳?dǎo)致筋脈攣縮，引起Q角增大，力線關(guān)節(jié)，受力分布不均，從而加重關(guān)節(jié)軟骨的磨損。顧非認(rèn)為屈膝拔伸旋轉(zhuǎn)法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，能夠改善下肢軸線失衡，有利于延緩軟骨的損傷。夾脛推肘牽膝推拿法能夠改善關(guān)節(jié)力線，增大關(guān)節(jié)間隙，緩解肌肉緊張痙攣，改善關(guān)節(jié)功能，從而提高患者日?；顒幽芰?。中醫(yī)認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“骨痹”的范疇，《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，認(rèn)為人體肝腎虧虛，氣血不足，感受風(fēng)寒濕邪，勞損外傷，致筋脈痹阻，氣血不暢，“不榮則痛，不通則痛”。推拿舒經(jīng)通絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)，減輕疼痛，增強(qiáng)肌力，改善關(guān)節(jié)活動功能，因此夾脛推肘牽膝推拿法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切，值得推廣。

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