【摘 要】 《傷寒論》中與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基本相同的內(nèi)容雖篇幅不多，但是開創(chuàng)了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的六經(jīng)辨證論治的方法，為《傷寒論》六經(jīng)辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎奠定了基礎(chǔ)?，F(xiàn)結(jié)合《傷寒論》經(jīng)典條文，認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎從六經(jīng)辨證可分為太陽痹病、少陽痹病、陽明痹病、太陰痹病、少陰痹病、厥陰痹病進(jìn)行論治，先辨六經(jīng)，繼辨方證，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療提供新思路。正確運用六經(jīng)辨證、經(jīng)方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確，方證相對。應(yīng)用《傷寒論》六經(jīng)理論辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，值得進(jìn)一步研究和挖掘，以提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;痹病;《傷寒論》;六經(jīng)辨證;經(jīng)方;論治;中醫(yī)藥

《傷寒論》為東漢時期杰出的醫(yī)學(xué)家張仲景所著，本書首創(chuàng)傷寒六經(jīng)辨證論治理論體系，可謂辨治百病的總綱，為中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)奠定了基礎(chǔ)?！吨赜喭ㄋ讉摗吩唬骸安∽儫o常，不出六經(jīng)之外?！秱摗分?jīng)，乃百病之六經(jīng)，非傷寒所獨也?！?/p>

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病[1]，為最常見的風(fēng)濕病之一，多以周身關(guān)節(jié)疼痛、活動受限為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)對其有豐富的診療經(jīng)驗。筆者通過學(xué)習(xí)《傷寒論》，臨床應(yīng)用六經(jīng)辨證治療RA，取得較好的效果，現(xiàn)將體會報告如下。

1 《傷寒論》對RA病因病機(jī)的認(rèn)識

RA根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸為中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇[1]?！秱摗吩凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》理論基礎(chǔ)上，認(rèn)為RA發(fā)生多由營衛(wèi)不足，衛(wèi)陽不固，加之氣候變化，邪氣內(nèi)侵，氣血瘀滯而致。

1.1 感受外邪 痹病多為感受風(fēng)寒濕等外邪所致，故《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也。”提出痹病為風(fēng)寒濕三種邪氣雜合侵犯人體所致。在六經(jīng)中，太陽為一身之藩籬，感邪則首當(dāng)其沖，循經(jīng)入里，經(jīng)絡(luò)痹阻，而致體痛。如《傷寒論》第174條曰：“風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)?！钡?75條曰：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫?！?/p>

1.2 正氣虧虛 汗出太多，陽氣不足，營衛(wèi)失榮，而致身體疼痛，肢體痙攣拘急;或營衛(wèi)氣血虧虛，邪氣侵入，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，而致肢體關(guān)節(jié)疼痛。如《傷寒論》第30條曰：“寸口脈浮而大;浮為風(fēng)，大為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣?！钡?2條曰：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲?！钡?7條曰：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，……其痛必下?！?/p>

1.3 氣郁血瘀 經(jīng)絡(luò)瘀滯，郁而不通，痹病乃成;或氣郁不通，疼痛不定。如《傷寒論》第48條曰：“若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得。”

綜上所述，《傷寒論》所論RA病因概括起來與婁多峰教授所說的“虛邪瘀”[2]三個方面相吻合，即正氣虧虛、感受外邪、氣郁血瘀。正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在因素，風(fēng)寒濕邪外襲是發(fā)病的重要條件，不通是本病發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵?？傊?，由風(fēng)寒濕之邪氣乘虛而入，留滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，營衛(wèi)運轉(zhuǎn)失常，氣血運行不利，經(jīng)脈瘀阻，而致周身關(guān)節(jié)疼痛諸癥。RA發(fā)病不僅與外邪有關(guān)，也與體內(nèi)素有內(nèi)濕有密切關(guān)系，中陽素虛，外濕引動內(nèi)濕。“風(fēng)濕相搏”，痹而不通，實則是“虛邪瘀”為痹的病機(jī)概括。

2 《傷寒論》對RA的辨證論治

《傷寒論》是疾病總論，其診病方法是六經(jīng)辨證。而RA根據(jù)六經(jīng)辨證可分為太陽痹病、少陽痹病、陽明痹病、太陰痹病、少陰痹病、厥陰痹病。其中三陽痹病多為實證，多出現(xiàn)在RA早中期;三陰痹病多為虛證，多出現(xiàn)在RA中晚期?！坝^其脈癥，知犯何逆，隨癥治之”是張仲景診治本病的要旨。

2.1 太陽痹病 多在RA疾病初期。此以六經(jīng)藩籬之太陽之經(jīng)為其病變場所，RA初起多以感風(fēng)寒之邪而發(fā)，臨床上表現(xiàn)為太陽病表證。癥狀為全身關(guān)節(jié)游走疼痛，呈對稱性，且以小關(guān)節(jié)為著，手指晨僵不適，多伴發(fā)熱頭痛，惡風(fēng)惡寒，形寒肢腫，或項背拘緊，或一身盡疼，脈以浮緊濡緩多見[3]。太陽病又分為傷寒表實證和中風(fēng)表虛證，應(yīng)用經(jīng)方為麻黃湯類方和桂枝湯類方等。

2.1.1 麻黃湯證 即太陽傷寒表實證，多表現(xiàn)為風(fēng)寒濕痹?！秱摗返?條和第31條對本證描述較為詳細(xì)?！秱摗返?條曰：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！钡?1條曰：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘，脈浮緊，麻黃湯主之?！边@兩條論述了太陽傷寒本證，病在太陽，證見頭痛發(fā)熱，惡風(fēng)，為風(fēng)寒外束，肌表受邪，衛(wèi)陽被遏，正邪交爭;無汗，為腠理閉郁，營陰郁滯;身疼腰痛、骨節(jié)疼痛，乃寒邪侵犯太陽經(jīng)脈，經(jīng)氣運行不暢;氣喘系外邪犯肺，肺氣失宣?？马嵅⒃唬骸疤栔饕簧碇恚L(fēng)寒外束，陽氣不伸，故一身盡疼;太陽脈抵腰中，故腰痛;太陽主筋所生病，諸筋者，皆屬于節(jié)，故骨節(jié)疼痛;從風(fēng)寒得故惡風(fēng);風(fēng)寒客于人，則皮毛閉，故無汗;太陽為諸陽主氣，陽氣郁于內(nèi)，故喘;太陽為開，立麻黃湯以開之，諸證悉除矣。”麻黃湯為太陽傷寒表實證的代表方，而本證病機(jī)特點為榮衛(wèi)不和，風(fēng)寒束表，腠理閉塞，致使氣血凝滯，痹阻不通，筋脈拘攣，周身疼甚至骨節(jié)痛。運用麻黃湯類方發(fā)汗解表、散寒除濕，治療RA常收效顯著。另外，如葛根湯、小青龍湯、麻杏薏甘湯等方均是以麻黃湯為主方化裁而來。

2.1.2 桂枝湯證 即太陽中風(fēng)表虛證，臨床表現(xiàn)為身體疼痛，汗出惡風(fēng)，舌淡苔白，脈浮緩?！秱摗返?條、第12條和第13條對本證描述較為詳細(xì)?！端貑枴け哉撈吩唬骸皹s者……衛(wèi)者……逆其氣則病，從其氣則愈?！敝赋鰳s衛(wèi)不調(diào)是痹病的核心病機(jī)，榮衛(wèi)調(diào)和則痹病可愈，這與RA的內(nèi)在病機(jī)相契合。《傷寒論》第387條也曰：“吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之?！惫鹬珵樘栔酗L(fēng)表虛證的代表方，也是《傷寒論》中調(diào)和營衛(wèi)法的基礎(chǔ)方，柯琴贊譽(yù)其為仲景群方之冠，是滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗的總方。桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯、桂枝附子湯、桂枝新加湯等方均由此加減而成。如桂枝加附子湯出自《傷寒論》第20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！逼洳C(jī)特點為表邪未盡，兼衛(wèi)陽不足，腠理疏松，津液耗傷，經(jīng)脈不柔，因而汗出惡風(fēng)，四肢拘急，屈伸不利。本條描述的“四肢微急，難以屈伸”與RA關(guān)節(jié)僵硬、活動受限的臨床表現(xiàn)頗為相似，多因汗出過多所致。故用桂枝加附子湯解肌祛風(fēng)，扶陽固表，陽復(fù)汗止，則諸癥自愈。因此，祛邪扶正、調(diào)和營衛(wèi)是治療RA太陽中風(fēng)證的關(guān)鍵。桂枝湯及其類方被廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕痹病的治療，且頗有療效[4]。桂枝湯類方治療RA的機(jī)理有四：一為解肌發(fā)表，祛已侵之外邪，防痹邪之形成;二為調(diào)和營衛(wèi)，通、防血脈之滯;三為調(diào)和陰陽，防燮陰陽不和;四為調(diào)和脾胃，顧護(hù)后天之本[5]。

2.2 少陽痹病 多出現(xiàn)在RA早中期。多為邪處少陽表里之間，膽氣郁熱而致。臨床表現(xiàn)為寒熱往來，身體關(guān)節(jié)疼痛，胸脅苦滿，口苦咽干，目眩，舌淡苔白，脈弦等。

2.2.1 小柴胡湯證 病邪處于半表半里階段，正邪交爭于腠理骨肉，故表現(xiàn)為肢體骨節(jié)肌肉腫痛，寒熱往來。即《傷寒論》第97條所論：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之?！币驓庋撊?，感受外邪，初起邪氣交爭于骨肉，此即太陽病在表的一段病理過程，若精氣已不足拒邪于外，則退而衛(wèi)于內(nèi)，以是體表的血弱氣盡，腠理遂開，邪乘虛進(jìn)入半表半里，與正氣相搏結(jié)于脅下，因而胸脅苦滿，這就進(jìn)入少陽病的病理階段了。正邪分爭，即正邪相拒，正進(jìn)邪退，病近于表則惡寒;邪進(jìn)正退，病近于里則惡熱。邪熱郁結(jié)胸脅，故嘿嘿不欲飲食，胸脅之處，上有心肺，旁及肝脾，下接胃腸，故謂臟腑相連。熱激里飲則腹痛，胸脅在腹上，因謂為邪高痛下。上邪下飲，故使嘔也。此時宜用小柴胡湯治療[6]?！秱摗返?9條：“傷寒四五日，身熱、惡風(fēng)頸項強(qiáng)、脅下滿、手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！眰奈迦粘椴魃訇柕臅r期，身熱、惡風(fēng)為太陽病還未罷，脖子兩側(cè)為頸，后側(cè)為項。頸強(qiáng)屬少陽，項強(qiáng)屬太陽，脅下滿為少陽柴胡證，手足溫而渴屬陽明。此三陽并病，宜小柴胡湯治療[6]。

2.2.2 柴胡桂枝湯證 此證為風(fēng)寒濕駐留太陽，由表及里，傷及少陽而致的太陽少陽兩經(jīng)合病。臨床表現(xiàn)為小柴胡湯證與桂枝湯證同時并見者。如《傷寒論》第146條所述：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！眰呷眨詡魃訇枮槌?，現(xiàn)今發(fā)熱微惡寒，肢體關(guān)節(jié)疼痛較甚，則太陽病證未已。但微嘔、心下支結(jié)，則柴胡湯證已顯，而外證未去，故治宜解肌散風(fēng)、和解少陽、祛寒除濕，方用柴胡桂枝湯治療。

2.3 陽明痹病 多出現(xiàn)在RA早中期。由邪熱壅盛，痹阻不通所致。臨床多表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)腫痛，發(fā)熱，汗出，口干，舌紅苔黃，脈洪數(shù)等。

2.3.1 白虎湯證 多表現(xiàn)為風(fēng)濕熱痹。由邪氣入里，郁久化熱，或直接感受風(fēng)濕熱邪，而致肢體關(guān)節(jié)熱痛。如《傷寒論》第192條曰：“陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀?！钡?50條曰：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之?！碧崾撅L(fēng)寒濕邪留滯筋脈骨節(jié)，化熱外蒸，表現(xiàn)為風(fēng)濕熱痹，故治宜清熱除濕，以白虎湯治療。

2.3.2 大青龍湯證 本證為寒濕侵襲足太陽膀胱經(jīng)脈，寒濕之邪郁閉肢節(jié)而化熱，而致太陽陽明合病。此主要脈癥與《傷寒論》第38條“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩燥者，大青龍湯主之”環(huán)環(huán)相扣。故治宜解表開閉、散寒除濕、清熱活血，方用大青龍湯治療。大青龍湯見于《傷寒論》第38條、第39條“發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁?！薄吧聿惶鄣兀в休p時，無少陰證?！逼洳C(jī)為風(fēng)寒外束，兼陽郁內(nèi)熱，用大青龍湯以外散風(fēng)寒，內(nèi)解郁熱，常用來治療RA寒熱錯雜證。

2.4 太陰痹病 多出現(xiàn)在RA中晚期。多由脾陽脾氣虧虛，運化失司，寒濕留滯，升降紊亂所致?？捎商幹苯痈行八?，如《傷寒論》第274條曰：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長?！被蛴申枤獗挥簦⑻摑褡?，統(tǒng)運失司而致太陰痹病。臨床多表現(xiàn)為周身關(guān)節(jié)腫痛，肢體沉重，汗出，便溏，舌淡有齒痕苔膩，脈濡或滑。

2.4.1 五苓散證 在RA發(fā)病過程中，風(fēng)寒等外邪多兼濕邪相合為病，濕邪入里郁久化熱，可形成寒濕、濕熱兩端;濕熱或寒濕流注四肢小關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，阻礙氣機(jī)運化，從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)積液、腫脹疼痛，導(dǎo)致RA反復(fù)發(fā)作纏綿難愈、晨僵和關(guān)節(jié)疼痛遇陰雨天加重，與濕邪重濁黏滯等性質(zhì)相符。因此，治療本證以淡滲利濕、通利小便為法，用五苓散治之。方中茯苓、豬苓、澤瀉利濕逐水，白術(shù)健脾運化水濕，佐以桂枝溫陽通絡(luò)，助膀胱氣化，行氣散濕，濕去則陽氣自通，關(guān)節(jié)腫脹自消。另外，《傷寒論》第386條曰：“頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之?！庇梦遘呱㈧顫窭?，通絡(luò)止痛。

2.4.2 真武湯證 為少陰太陰合病之證，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹明顯，或腫痛，小便不利，或腹痛下利，脈沉。《傷寒論》第316條曰：“腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣?！嫖錅髦?。”本方證為虛極陷于陰，呈少陰太陰合病。水濕內(nèi)停而致小便不利;濕邪流注肢體關(guān)節(jié)，而致四肢關(guān)節(jié)腫脹、沉重疼痛。真武湯方中茯苓、白術(shù)利水滲濕，附子、生姜溫中通絡(luò)，溫陽化水;中寒有水，轉(zhuǎn)入太陰則下利，方用芍藥治腹痛下利。水濕之邪已祛，經(jīng)絡(luò)氣血通暢，則諸癥除。

2.5 少陰痹病 出現(xiàn)在RA中晚期，多為寒證、虛證。多由陽虛血虧，風(fēng)寒濕邪駐留肢體關(guān)節(jié)，而致少陰痹病。臨床表現(xiàn)為周身肢體疼痛，手足寒冷，惡寒喜暖，舌淡苔白，脈沉。

2.5.1 附子湯證 多表現(xiàn)為陽虛里寒證：肢體關(guān)節(jié)冷痛，痛有定處，屈伸不利，晝輕夜重，遇寒痛劇，得熱痛減或痛處腫脹，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈沉緊或弦緩?！秱摗返?05條曰：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！备阶訙C乃是腎陽虛里寒的表現(xiàn)?；静C(jī)為陽虛里寒，加寒濕外襲，寒濕相雜，凝滯經(jīng)絡(luò)、肌肉、關(guān)節(jié)。治宜溫陽散寒、祛風(fēng)除濕，方用附子湯。附子湯乃大溫大補(bǔ)之方，具有溫補(bǔ)腎陽之功;祛邪又扶正，陰陽兩調(diào)，乃少陰陽虛、固本御邪之良方。

2.5.2 桂枝附子湯證 RA屬虛寒者，表現(xiàn)為虛寒關(guān)節(jié)痛?！秱摗返?74條曰：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”其病機(jī)特點為本有濕邪，又被風(fēng)邪所傷，故稱風(fēng)濕相搏，身體疼痛，脈浮虛而澀，說明已虛極變?yōu)殛幾C，故用桂枝附子湯治療。方中去酸斂之白芍，以防留滯濕邪，礙邪外出，且增桂附劑量，加強(qiáng)溫陽祛寒化濕之功。

2.5.3 甘草附子湯證 RA表虛寒證見關(guān)節(jié)疼痛、汗出惡風(fēng)、小便不利者?！秱摗返?75條曰：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！北咀C與前方證相比，疼痛劇烈，而且急迫，表陰證少陰病，方用甘草附子湯。

2.6 厥陰痹病 表現(xiàn)為RA寒熱錯雜之象，為寒邪郁遏厥陰相火而致[7]。相火郁極而發(fā)，寒邪仍在，形成寒熱錯雜之證。具有陰陽錯雜，陰陽消長、陰陽順逆特點。臨床表現(xiàn)為四肢多關(guān)節(jié)腫痛，或身熱，手足冰冷，苔白，脈弦等。

2.6.1 四逆湯證 四肢關(guān)節(jié)涼痛，惡寒，或發(fā)熱，脈反沉?！秱摗返?9條曰：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，……四逆湯主之?！辈C(jī)特點為里虛寒甚，而致四肢厥逆。如第91條曰：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里;……救里宜四逆湯?！钡?2條曰：“病發(fā)熱，頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯?！钡?72條曰：“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，……溫里宜四逆湯?！币陨?條為虛寒在里，里氣不振，血氣外郁所致身疼痛，此時已無關(guān)表證，故謂當(dāng)救其里，用四逆湯。第353條曰：“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之?！贝苏摯蠛钩?，為精氣亡于外;熱不去，為邪反留于內(nèi);腹內(nèi)拘急，津液虛損并兼有寒，四肢疼痛，外邪亦兼血郁，中氣沉衰。因又下利，陽去入陰，故厥逆而惡寒。故用四逆湯溫中回陽，振興沉衰，逐飲通絡(luò)。

2.6.2 四逆散證 關(guān)節(jié)局部腫痛、灼熱，屈伸不利，但手足不溫，口渴不飲或全身發(fā)熱，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。《傷寒論》第318條曰：“四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛或泄利下重者，四逆散主之?！笨马嵅唬骸八哪嬗泻疅嶂?，胃陽不敷于四肢為寒厥，陽邪內(nèi)擾陰分為熱厥?！焙叭肜锘療?，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)運行不暢，陽氣內(nèi)郁所致的RA是四逆散的主治范疇。其病機(jī)特點為陽郁不伸，熱與濕裹，氣機(jī)不疏;治宜透熱除濕、和解表里，方用四逆散。四逆散乃調(diào)和肝脾表里之方，功能解郁透邪，故凡身熱但手足不溫，關(guān)節(jié)腫痛者，可用本方加減治療。故四逆散不僅能治腹痛，也能治關(guān)節(jié)疼痛。

另外，厥陰經(jīng)寒凝經(jīng)絡(luò)之外寒兼寒濕凝聚少陰腰背之里寒，而致厥陰少陰合痹。治宜溫陽益氣、散寒祛濕、溫中降逆，方用吳茱萸湯、當(dāng)歸四逆湯等。

3 病案舉例

住院患者，女，52歲，2022年5月25日門診會診。以間斷四肢多關(guān)節(jié)腫痛12年，加重3個月為主訴?；颊咴\斷為RA，近3 d發(fā)熱，體溫37.3～38.0 ℃，口服中藥和醋酸潑尼松，服藥后熱退，藥效盡后又起，發(fā)熱時關(guān)節(jié)疼痛加重，伴汗出、怕冷，咽干，稍有鼻塞，雙上肢及胸部散在皮疹，舌淡苔白，脈浮緩。診斷：太陽少陽合痹。治宜解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)，和解少陽、祛寒除濕。處方：柴胡9 g，黃芩9 g，桂枝9 g，白芍9 g，清半夏9 g，炙甘草6 g，生姜9 g，大棗9 g。3劑，水煎服。1 d后管床醫(yī)師匯報：服藥1劑，即熱退身安，體溫正常，皮疹消失，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。但仍有汗出，遂以桂枝加龍骨牡蠣湯以鞏固善后。

按：本案為RA患者，近因感邪發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛加重。觀其脈證，符合桂枝湯證：發(fā)熱、汗出、惡寒，舌淡苔白，脈浮緩;又因其咽干，有邪犯少陽之象，故中醫(yī)診斷為太陽少陽合痹。以桂枝湯為主方，加柴胡、黃芩、清半夏，組成柴胡桂枝湯。以解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)，和解少陽，故熱退身安。但仍有汗出，以桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和營衛(wèi)，斂陰止汗，以鞏固善后。

4 體 會

張仲景在《傷寒論》中所論述的與RA相關(guān)的內(nèi)容雖篇幅不多，只是零散地提出了RA相關(guān)癥狀的證治，但是開創(chuàng)了RA六經(jīng)辨證論治的方法，為《傷寒論》六經(jīng)辨治RA奠定了基礎(chǔ)，為RA的中醫(yī)治療提供新思路。張仲景通過大量臨床實踐，認(rèn)為RA的病因既與外感風(fēng)寒濕等邪有關(guān)，更強(qiáng)調(diào)了人體正氣不足是其發(fā)病的關(guān)鍵因素。《傷寒論》將RA的有關(guān)內(nèi)容列入六經(jīng)辨證的理論體系中，創(chuàng)立了很多治療RA行之有效的方劑。本文結(jié)合《傷寒論》原文，從六經(jīng)理論論述RA的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及疾病特點，分析RA與六經(jīng)病證之間的關(guān)系。RA可從六經(jīng)辨證分為太陽痹病、少陽痹病、陽明痹病、太陰痹病、少陰痹病、厥陰痹病進(jìn)行論治。先辨六經(jīng)，繼辨方證，為指導(dǎo)臨床從六經(jīng)辨證論治RA提供了一定的理論依據(jù)和臨床經(jīng)驗。正確運用六經(jīng)辨證、經(jīng)方治療RA，關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確，方證相對。應(yīng)用《傷寒論》六經(jīng)理論辨治RA，值得進(jìn)一步研究和挖掘，以提高臨床療效。

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收稿日期：2022-06-01;修回日期：2022-06-30